面對(duì)聲勢(shì)浩蕩的DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，我們難免心中產(chǎn)生一絲困惑，到底什么叫DRG？做DRG到底有什么優(yōu)勢(shì)，最后到底怎么開(kāi)展DRG？面對(duì)DRG收付費(fèi)改革的“來(lái)勢(shì)洶洶”，醫(yī)院該怎么辦？

了解DRG工作機(jī)制，熟練掌握住院病案首頁(yè)主要診斷選擇和疾病編碼，確保DRG入組率成為醫(yī)務(wù)工作人員急需掌握和提高的重要知識(shí)技能。本文從DRG實(shí)施背景入手，探討DRG在推廣運(yùn)用過(guò)程中的實(shí)施過(guò)程和要點(diǎn)。

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No.1

為什么要推行DRG付費(fèi)

我國(guó)醫(yī)療支付方式一直采取后付制，指醫(yī)療保險(xiǎn)方在費(fèi)用發(fā)生后，按投保人以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。

其缺點(diǎn)是醫(yī)療收入與服務(wù)費(fèi)用支出直接掛鉤，易誘導(dǎo)醫(yī)院提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)；易使醫(yī)院片面追求對(duì)大病、重病的治療，而忽視常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療支出不可預(yù)計(jì)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，審核量大；醫(yī)院和患者之間沒(méi)有建立內(nèi)在的費(fèi)用制約，可能導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用難以控制，迅速上漲；患者有可能接受重復(fù)的、甚至不必要的醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)，使醫(yī)療費(fèi)用不合理增加，加重就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

DRG付費(fèi)不同于傳統(tǒng)按診療項(xiàng)目收費(fèi)，患者支付的費(fèi)用與醫(yī)院實(shí)際成本不太相關(guān)。固定的病組打包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院重視成本核算，限制了貴重藥品的使用，可以減少和控制過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

No.2

DRG實(shí)施過(guò)程中需要完善那些工作

1.規(guī)范病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理

作為DRG分組的唯一數(shù)據(jù)來(lái)源，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞將直接影響分組結(jié)果，但是遺憾的是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍偏低，由于頂層設(shè)計(jì)和專業(yè)人才的缺乏，規(guī)范性和準(zhǔn)確性都存在很大問(wèn)題。

因此醫(yī)院應(yīng)從思想上認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)信息的重要性，建立完善的病案質(zhì)量管理制度，合理的進(jìn)行設(shè)備和人員的配置，優(yōu)化工作流程，以確保病案數(shù)據(jù)登記的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

2.完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

醫(yī)院應(yīng)及時(shí)建立以DRG為依托的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以“三個(gè)路徑”管理的實(shí)施為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的“事前”主動(dòng)引導(dǎo)；以圍手術(shù)期等重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理為主線，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為的“事中”監(jiān)測(cè)控制；以醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)估為手段，完善醫(yī)療行為的“事后”分析評(píng)價(jià)；最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的合理化和精細(xì)化。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本管理

在DRG收付費(fèi)改革后，由于病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定，為了保證收益，醫(yī)院將不可避免的形成基于DRG為基礎(chǔ)的，以成本為中心的業(yè)財(cái)融合管理模式，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)成本管控，提高內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率，減少不必要的成本支出，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精益管理。

4.堅(jiān)持醫(yī)療費(fèi)用控制管理

在總額控制的基礎(chǔ)上，如何提高基金使用效率，對(duì)臨床服務(wù)進(jìn)行正確的激勵(lì)，是醫(yī)院和醫(yī)保基金共同的問(wèn)題。參考DRG分組對(duì)病例費(fèi)用進(jìn)行總額、構(gòu)成的分析，能幫助醫(yī)院更客觀有效地認(rèn)識(shí)基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。

5.建立科學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)管理

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院的績(jī)效管理處于較落后的狀態(tài)，薪酬體系的設(shè)計(jì)受限于國(guó)家政策等原因，不能根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)際勞務(wù)情況體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動(dòng)強(qiáng)度、工作效率、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)差異較大，傳統(tǒng)的績(jī)效制度很難起到正向、科學(xué)的激勵(lì)作用。

No.3

DRG在醫(yī)院實(shí)施過(guò)程中要點(diǎn)

DRG涉及到多個(gè)科室，醫(yī)務(wù)科、病案科、醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)科、信息科等。需要各個(gè)科室協(xié)調(diào)配合，所以建議醫(yī)院提高重視程度：醫(yī)院開(kāi)展DRG工作，一定是多方部門的協(xié)作共同的成果，需要醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門把關(guān)醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)的正確填寫(xiě)，對(duì)主要診斷的正確選擇，對(duì)手術(shù)操作、其他診斷的全面填寫(xiě)；在此基礎(chǔ)上，由病案管理技術(shù)人員正確理解病案診療信息，準(zhǔn)確翻譯疾病與手術(shù)操作編碼，對(duì)病案首頁(yè)的信息進(jìn)行有效歸類。同時(shí)財(cái)務(wù)部門對(duì)所有的診療費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確核算。最后通過(guò)信息科的統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)，傳送首頁(yè)數(shù)據(jù)。

1.醫(yī)院搭建組織架構(gòu)，由院長(zhǎng)牽頭，成立DRG項(xiàng)目管理小組。

2.將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（DRG數(shù)據(jù)、醫(yī)保引擎系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題）提供給院長(zhǎng)，說(shuō)明醫(yī)院管理中存在的短板。幫助醫(yī)院加強(qiáng)管理，提升醫(yī)院的整體實(shí)力和質(zhì)量。并將持續(xù)跟進(jìn)是否解決問(wèn)題。

3.按照醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，對(duì)照使用ICD-10、ICD-9、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼統(tǒng)一版本。

4.院端的具體工作內(nèi)容，先取得醫(yī)保局的首肯，防止誤入歧途。

5.各家醫(yī)院根據(jù)本院具體情況，可根據(jù)DRGs的原理制定提高效率的指標(biāo)。

No.5

醫(yī)院為什么要做DRG

開(kāi)展DRG，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，有著質(zhì)的改變。

首先，通過(guò)疾病難度（CMI）與總權(quán)重（科室收入）交互結(jié)果，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)?？频木C合評(píng)價(jià)與資源傾斜；

其次，通過(guò)對(duì)比不同科室的時(shí)間/費(fèi)用消耗指數(shù)，可以了解哪些科室對(duì)平均住院日及診療費(fèi)用的管控力度最佳；

最后，通過(guò)比較不同醫(yī)院/科室的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，掃清醫(yī)院/科室的醫(yī)療安全隱患。

因此，醫(yī)院應(yīng)以DRG收付費(fèi)改革為契機(jī)，改革內(nèi)部人事制度和分配激勵(lì)機(jī)制，建立以服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度為核心的分配制度，通過(guò)構(gòu)建科學(xué)合理的DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)體系，分別從科室能力評(píng)價(jià)（CMI、DRG數(shù)量、總權(quán)重?cái)?shù)）、科室效率評(píng)價(jià)（費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)）、科室成本評(píng)價(jià)（DRG平均費(fèi)用、DRG成本、DRG藥占比）和科室質(zhì)量安全評(píng)價(jià)（低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率）等維度對(duì)科室和人員進(jìn)行績(jī)效考核評(píng)價(jià)，最終構(gòu)建內(nèi)部的正向激勵(lì)制度。

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