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還在開(kāi)「他汀 qn po」?你的醫(yī)囑可能過(guò)時(shí)了

 妃子笑1025 2020-07-11

他汀類藥物在神經(jīng)科和心內(nèi)科可謂是遍地開(kāi)花。調(diào)控血脂、降低心腦血管疾病的發(fā)病率是它們的本職。


同時(shí)又有著各種神奇的兼職:抗氧化、減輕炎癥、抑制心室重構(gòu)、改善 COPD 結(jié)局、降低胰腺炎發(fā)病率,甚至降低癡呆和認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)??芍^多才多藝。

但據(jù)了解,從小診所到大三甲,從心內(nèi)科到神經(jīng)科,絕大多數(shù)醫(yī)生都習(xí)慣給予他汀們夜間服用;只要有它們出現(xiàn)的地方,便順手勾上 qn。這么做究竟有沒(méi)有道理呢?

為什么需要夜間服用?



這就要從他汀的藥理作用講起。人體內(nèi)膽固醇合成是個(gè)超級(jí)復(fù)雜的工程,簡(jiǎn)單說(shuō)分三階段:甲羥戊酸的合成、鯊烯的合成、膽固醇的合成。

其中第一階段如下:


 HMG-CoA 還原酶有晝夜節(jié)律 

乙酰 CoA 經(jīng)過(guò) 3 步酶促反應(yīng)合成甲羥戊酸(膽固醇的前體),其中 HMG-CoA 還原酶是關(guān)鍵酶,也是整個(gè)膽固醇合成的關(guān)鍵酶。

他汀類藥物正是一種選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性的 HMG-CoA 還原酶抑制劑,它們通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制 HMG-CoA 還原酶來(lái)抑制整個(gè)膽固醇的合成。

膽固醇的合成主要在肝,而肝 HMG-CoA 還原酶自有其個(gè)性;它有晝夜節(jié)律,活性在中午最低,半夜最高。所以人體內(nèi)膽固醇的合成也有節(jié)律性,中午最少,半夜最多。

 問(wèn)題的關(guān)鍵在半衰期 

如果夜間服用他汀,血漿消除半衰期在數(shù)個(gè)小時(shí),半夜時(shí)正好到達(dá)血藥濃度高峰(Cmax),可以起到最佳效果。

這方面已經(jīng)有多項(xiàng)研究,對(duì)于辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀等,晚上給藥較早晨給藥,藥效均在不同程度上更優(yōu)(總膽固醇或 LDL-C 降低幅度更大)。

但值得注意的是,有研究又發(fā)現(xiàn)對(duì)于氟伐他汀緩釋劑型、辛伐他汀控釋劑型來(lái)說(shuō),早晚給藥藥效并無(wú)顯著差異。

由此可見(jiàn),問(wèn)題的關(guān)鍵在半衰期。

對(duì)于短半衰期的藥物,比如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀,與早晨服用相比,夜間服用確實(shí)可以起到更好的效果,這也就是從前要求他汀夜間服用的依據(jù)了。

但對(duì)緩釋片和控釋片劑型的他汀來(lái)說(shuō),早晚服藥當(dāng)然也就不會(huì)有差異了。

為什么不需要夜間服用?



然而,時(shí)過(guò)境遷,如今的舞臺(tái)中央早已不屬于他們了,而是新一代他?。喊⑼蟹ニ『腿鹗娣ニ〉奶煜隆?/section>

新開(kāi)發(fā)的他汀,活性更強(qiáng),作用更持久,比如阿托伐他汀,半衰期長(zhǎng)達(dá) 14 個(gè)小時(shí),其代謝物也有強(qiáng)大的活性,使得藥效半衰期進(jìn)一步延長(zhǎng)至 20~30 h。同樣,瑞舒伐他汀的半衰期也長(zhǎng)達(dá) 19 個(gè)小時(shí)。

研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,早晨和夜間服藥之間,藥效并無(wú)差異。

有意思的是,阿托伐他汀夜間給藥反而血藥濃度還更低,Cmax 比早晨給藥低 30%,這可能與夜間胃腸道活動(dòng)弱而吸收少,或是夜間代謝速度更快有關(guān)。當(dāng)然如上所述,盡管 Cmax 更低,總的藥效卻是一致的。

可見(jiàn),阿托伐他汀和瑞舒伐他汀并不需要夜間服用。

事實(shí)上,仔細(xì)查看這兩種藥品說(shuō)明書(shū),上面都已經(jīng)特意說(shuō)明了「可以任意時(shí)間給藥,且不受進(jìn)食影響」。

要點(diǎn)小結(jié)



短半衰期的他汀,如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀,確實(shí)夜間服用藥效更佳。

但對(duì)于緩釋或控釋劑型,以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,均不需要夜間服用,完全可以在早晨和其他藥物一起服用,以免增加不必要的麻煩。

最后,用一張表來(lái)搞定各類他汀的臨床及藥學(xué)特點(diǎn):

???? 點(diǎn)擊可查看大圖

相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源自 UpToDate 臨床決策數(shù)據(jù)庫(kù),感謝中國(guó)藥科大學(xué)陳陽(yáng)博士及其所在的實(shí)驗(yàn)室在藥代動(dòng)力學(xué)理論方面的幫助和支持。


首發(fā):神經(jīng)時(shí)間
責(zé)編:江十一
 
投稿及合作:wangliya1@dxy.cn

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