編輯：彭家大小姐 魏奇

作者：張建成

編語(yǔ)：裴正學(xué)教授是我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合專家，他學(xué)貫中西，有著深厚的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將裴老師治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

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一．對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

裴老師根據(jù)胃食管反流病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為情志不暢、飲食失調(diào)、勞倦過(guò)度、久病傷脾是胃食管反流病的主要致病因素。胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，乃多氣多血之腑，主受納腐熟水谷，其氣以和降為順。所以，感受外邪，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)，勞倦過(guò)度皆可傷及胃腑，致胃氣失和，氣機(jī)郁滯。脾胃的受納運(yùn)化，中焦氣機(jī)的升降，還有賴于肝之疏泄，《內(nèi)經(jīng)》云“土得木而達(dá)”，情志不暢，憂郁惱怒，肝失疏泄，橫逆犯胃，致氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆?！秲?nèi)經(jīng)》云“飲食自倍，脾胃乃傷”，飲食不節(jié)，過(guò)飽、過(guò)食辛辣，或煙酒過(guò)度，損傷脾胃，氣機(jī)阻滯，胃失和降，致胃氣上逆。勞倦過(guò)度，或久病傷脾，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，痰氣交阻，胃失和降，致胃氣上逆。因此，胃氣上逆，升降失司是胃食管反流病的主要病機(jī)。

二．對(duì)辨證分型的認(rèn)識(shí)

辨治本病，當(dāng)分寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)、在氣在血。如肝胃不和、肝胃郁熱、痰氣交阻等屬實(shí)證；脾胃虛弱、胃陰虧虛等屬虛證；若久病可因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦?shí)，虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)。

肝胃不和證見：因情志不遂致胃脘脹滿，攻撐作痛，牽及兩脅，胸悶脘堵，噯氣頻頻，反酸呃逆，食欲不振，大便不爽，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：四逆散合旋覆代赭湯加減。

柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，半夏10g，陳皮6g，茯苓15 g，生姜6g，代赭石15g，蘇梗15 g，郁金10g，甘草6g。方中柴胡疏肝解郁，枳實(shí)下氣導(dǎo)滯，白芍養(yǎng)肝斂陰，半夏、生姜、代赭石化痰散結(jié)、和胃降逆，蘇梗、陳皮寬中理氣、和胃降逆。共奏疏肝理氣，和胃降逆之功。伴反酸者，加海螵蛸15g，浙貝母12g制酸；胸悶脘堵者，加厚樸10g，莪術(shù)10g以行氣散結(jié)；噯氣頻繁者，加沉香(后下)6g，白蔻仁(后下)6g以順氣降逆；若胸骨后或劍突下灼熱者，加黃連6g，公英15g以清胃熱。

肝胃郁熱證見：胸骨后或劍突下灼熱感或燒灼樣疼痛，胃脘脹滿不舒，進(jìn)食后胸骨后疼痛加重，反酸噯氣，呃逆，煩躁易怒，口苦咽干，大便干燥，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：疏肝泄熱，清膽和胃。方藥：丹梔逍遙散合黃連溫膽湯加減。

柴胡10g，丹皮10g，梔子10g，黃連6g，枳實(shí)10g，白芍15g，半夏10g，陳皮6g，茯苓10g，生姜6g，竹茹10g，蘇梗10g，甘草6g。方中柴胡疏肝解郁，枳實(shí)下氣導(dǎo)滯，白芍養(yǎng)肝斂陰，半夏、生姜化痰散結(jié)、和胃降逆，丹皮、梔子、黃連、竹茹清泄肝膽之熱，蘇梗、陳皮寬中理氣、和胃降逆。共奏疏肝泄熱，和胃降逆之功。疼痛較劇者，加瓜蔞15g，元胡10g以加強(qiáng)疏肝止痛之力；若腹脹便結(jié)者，加厚樸10g，生大黃10g以通腑泄熱；若脘脹痞滿，不思飲食者，加木香6g，砂仁6g以醒脾開胃。

痰氣交阻證見：喉中哽噎不適，胸膈滿悶，甚則疼痛，噯氣呃逆，嘔吐痰涎或食入即吐，口干咽燥，大便艱澀，舌苔薄白或膩，脈弦滑。治法：理氣化痰，寬胸暢膈。方藥：半夏厚樸湯合越鞠丸加減。

半夏10g，厚樸10g，蘇梗10g，生姜6g，茯苓10g，川芎6g，香附10g，梔子10g，蒼術(shù)10g，神曲10g，丹參10g，砂仁6g，郁金10g，瓜蔞15g，甘草6g。方中半夏、生姜化痰散結(jié)、和胃降逆，厚樸、蘇梗、瓜蔞行氣散結(jié)、寬胸暢膈，丹參、川芎、郁金行氣活血，化瘀止痛，蒼術(shù)、砂仁、神曲燥濕運(yùn)脾、消積導(dǎo)滯。共奏理氣化痰，寬胸暢膈之功。若吞咽困難者，加浙貝10g，三棱10g，莪術(shù)10g以行氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；大便不通者，加生大黃10g，枳實(shí)10g以行氣通便；伴咳嗽者，加杏仁10g，蘇子10g，桔梗10g以止咳化痰。

脾胃虛弱證見：胃脘隱痛，綿綿不斷，口泛清水，進(jìn)食時(shí)胸膈噎塞感，納差，神疲乏力，大便溏薄。舌苔薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣健脾，和胃降逆。方藥：香砂六君子湯加減。

黨參15g，白術(shù)1 0g，茯苓15g，砂仁(后下)6g，木香(后下)6g，法半夏10g，陳皮6g，生姜6g，蘇梗10g，炙甘草6g。方中黨參、白術(shù)健脾益氣；茯苓健脾滲濕；法半夏燥濕降逆；砂仁、陳皮寬中和胃；蘇梗、木香理氣止痛；共奏益氣健脾，和胃降逆之功。若脘腹?jié)M悶，納呆便溏者，加蒼術(shù)10g、山藥15g、白蔻仁6g以燥濕健脾；若胃脘冷痛，喜溫喜按，四肢不溫者，加干姜10g，制附子6g，桂枝6g或加服黃芪建中湯以溫中祛寒；泛吐酸水明顯者，加吳茱萸3g，海螵蛸15g，浙貝母12g以制酸。

胃陰虧虛證見：胃脘隱痛或灼痛，午后尤甚，或嘈雜心煩，口燥咽干，納呆食少，大便干結(jié)或干澀不爽。舌質(zhì)紅，舌苔少或剝脫，或干而少津，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃，理氣止痛。方藥：一貫煎合益胃湯加減。

生地15 g，天花粉10g，沙參15g，麥冬10g，石斛15g，白芍15g，郁金10g，元胡10g，佛手10g，甘草6g。方中天花粉、沙參、石斛和養(yǎng)胃陰；麥冬、白芍、生地滋養(yǎng)肝陰胃液；郁金、元胡、佛手疏肝理氣止痛；共奏養(yǎng)陰益胃，理氣止痛之功。泛酸者，可加海螵蛸15g，浙貝母12g或配用左金丸；氣陰兩虛者，加黃芪15g，黨參15g，懷山藥15g以益氣健脾；大便干結(jié)者，可加用火麻仁30g以潤(rùn)腸通便。

氣虛血瘀證見：面色無(wú)華，身疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，口干咽燥，吞咽困難，胸骨后疼痛，舌淡暗舌邊有瘀點(diǎn)，脈沉澀。治法：益氣健脾，活血祛瘀。方藥：四君子湯合丹參飲加減。

太子參6g，茯苓6g，白術(shù)6g，丹參6g，檀香6g，砂仁6g，郁金6g，蘇梗10g，赤芍15g，川芎6g，甘草6g。方中太子參、茯苓、白術(shù)益氣養(yǎng)陰健脾；丹參、川芎、赤芍活血祛瘀；檀香、蘇梗、砂仁行氣化濁，寬胸理氣。共奏益氣健脾，活血化瘀之功。若津傷較甚者，加麥冬10g，元參10g，生地10g，以助增液潤(rùn)燥之力；若陰虛內(nèi)熱較重者，加百合30g，生地15g，知母10g以加強(qiáng)滋陰清熱之力；若大便不通者，加當(dāng)歸10g，桃仁10g，懷牛膝15g以活血緩下。

三．對(duì)辨證要點(diǎn)的體會(huì)

氣機(jī)不暢，胃氣上逆是胃食管反流病的主要病機(jī)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虛弱或水濕痰濁阻滯均可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，胃氣上逆，加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，生活壓力大，所欲不遂，情緒煩躁，?？芍職鈾C(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，反乘脾胃，胃氣上逆而引發(fā)本病。

情志內(nèi)傷，飲食不當(dāng)是胃食管反流病復(fù)發(fā)的主要因素。本病經(jīng)治療后可暫治愈，但常因七情內(nèi)傷、飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā)，成為本病的難點(diǎn)，所以要求患者要保持良好的心態(tài)，樂(lè)觀的情緒，飲食有節(jié)，勞逸結(jié)合，才能避免病情反復(fù)發(fā)作。

對(duì)本病的辨證要明辨虛實(shí)寒熱。緣于本病病因病機(jī)的特點(diǎn)，本病以實(shí)證居多，實(shí)證多為肝氣郁滯，胃氣上逆，痰熱互結(jié)，食滯不化。治療當(dāng)以疏肝理氣，和胃降逆，清熱化痰，消積導(dǎo)滯為法，裴老師常用一方，多有顯效，名胃安散逆湯：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，丹參10g，木香3g，草蔻3 g，黃連10g，吳萸3 g，瓜蔞10g，半夏6g，代赭石15g，川芎6g，香附6g，梔子10g，蒼術(shù)6g，神曲6g，甘草6g。胸悶者加厚樸10g，枳實(shí)10g；胃痛著加黃芩10g，干姜6g，元胡10g，煅瓦楞15g，明礬3g；大便秘結(jié)加大黃6g；吞咽困難者加浙貝母10g，三棱10g，莪術(shù)10g；舌質(zhì)紅兼瘀斑者加桃仁10g，紅花3g。

對(duì)本病的治療還應(yīng)注意一下幾點(diǎn)。

1.是在抑制胃內(nèi)容物反流時(shí)，可用旋覆花、代赭石，并配半夏、生姜、黃連、吳茱萸以和胃降逆；

2.是在解除胸骨后疼痛時(shí)，需辨清疼痛性質(zhì)，氣滯當(dāng)理氣，血瘀當(dāng)活血，宜氣分血分藥合用，如元胡與烏藥、丹參與檀香，并結(jié)合抑制胃酸，可用煅瓦楞、海螵蛸、明礬，常能取得良好的止痛效果。

3.是“六腑以通為用”，大便通暢與否是通腑降逆的重要環(huán)節(jié)，治療本病時(shí)應(yīng)首選大黃通腑以降氣，與枳殼、厚樸相配，可加強(qiáng)和胃降逆之力，使邪去而正安。

以上是我跟裴老師學(xué)習(xí)時(shí)的一些粗淺體會(huì)，僅為管窺之見。裴正學(xué)教授在胃食管反流病的診治上，有著獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是他對(duì)胃食管反流病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，辨證規(guī)律的探討和臨證遣方用藥的經(jīng)驗(yàn)，都別具匠心，使人深受啟迪。

（《國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目·裴正學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想研修班論文匯編》2008,154-157）