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方鳴謙老先生是和劉渡舟、秦伯未齊名的頂級中醫(yī)大家，曾任北京中醫(yī)學(xué)院院務(wù)委員會委員、學(xué)術(shù)委員會委員、內(nèi)外科教研組組長。在那個(gè)中醫(yī)人才輩出的年代，光這些頭銜，就足以證明其中醫(yī)功力。方老先生之所以沒有象劉渡舟、秦伯未這樣名聲顯赫，在我看來，完全是因?yàn)樗先思乙恍膿湓谂R床，無暇著述立說的緣故。就算是我現(xiàn)在拿到的《方鳴謙臨證實(shí)錄》這本書，也僅為他學(xué)生臨證后所記錄之整理，而非老先生自己所系統(tǒng)論述。這確實(shí)給我們研究方老先生的學(xué)術(shù)思想、用藥經(jīng)驗(yàn)、臨床遣方帶來了不少困難。確實(shí)有點(diǎn)遺憾！ 在本書的第167頁，記錄了一則方老先生治療抑郁癥的病案，頗值玩味。因?yàn)樵诋?dāng)前中醫(yī)臨床中，排除各種干擾因素，在確信其真實(shí)性的前提下，能找到一例用純中醫(yī)手段成功治療抑郁癥的病案極為不易。所以，本案值得細(xì)細(xì)品味。 醫(yī)案全文如下： 褚某，男，34歲。病人對什么都沒興趣，成天不痛快，聯(lián)想翩翩，萎靡不振，睡眠差。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡，白苔。 西醫(yī)診為抑郁癥。據(jù)我看為肝腎虛，肝氣郁結(jié)，臟躁。處方： 熟地5錢，木香5分，砂仁5分，淫羊藿4錢，香附4錢， 柴胡3錢， 合歡皮3錢，合歡花3錢，補(bǔ)骨脂4錢，石菖蒲3錢，炒梔子3錢，青皮2錢。 水煎服，5劑。 二診：病見輕，但痰盛失眠，脈弦，舌質(zhì)淡，薄白苔。此由肝胃不和，痰熱內(nèi)擾，虛煩不眠，驚悸不寧，應(yīng)理氣化痰，清肝膽和胃。用溫膽湯加味： 法半夏2錢，陳皮2錢，茯神5錢，生甘草2錢，橘皮2錢，竹茹3錢， 茯苓3錢，夜交藤3錢，酸棗仁3錢，郁金2錢，青皮2錢，烏藥2錢， 水煎服，5劑。 三診：病見輕。脈弦細(xì)， 舌質(zhì)淡，薄白苔，應(yīng)豁痰安神通經(jīng)開竅。 用百金丸加味： 白帆5分（分沖），郁金3錢，乳香2錢，沒藥2錢，柴胡2錢，香附3錢， 酸棗仁4錢，合歡皮2錢，茯神4錢，蓮子2錢，山萸肉3錢，熟地3錢，陳皮2錢。 水煎服，5劑。 四診：病人精神大見好轉(zhuǎn)，能睡三四個(gè)小時(shí)覺。脈弦滑，舌質(zhì)淡，薄白苔。應(yīng)舒肝解郁，養(yǎng)血健脾，安神益智。 用逍遙散加味： 當(dāng)歸3錢，白芍3錢，柴胡3錢，茯苓4錢，茯神3錢，白術(shù)2錢， 炙甘草1錢，生姜3片，薄荷2錢后下，浮小麥1兩，大棗6枚，酸棗仁3錢， 夜交藤3錢，合歡皮3錢，合歡花2錢。5劑。 并囑咐多與人交談，或到樹林河邊釋放心中不悅。晚上服六味地黃丸。早上服清心滾痰丸2個(gè)星期。告曰一切正常。 本案辨析如下： 首先從幾張?zhí)幏降目傮w感覺看：每張?zhí)幏?2~15味藥，用藥精當(dāng)，遣方合理，自擬方、經(jīng)典方運(yùn)用嫻熟，隨證加減，用藥合拍。整個(gè)方子錯(cuò)落有致，輕重到位，進(jìn)退有章，絲絲入扣，給人賞心悅目的感覺，不愧為頂級名醫(yī)之手筆。 但可惜的是，處方以外的病情辨證用方的描述，雖能看到方老點(diǎn)撥的痕跡，但關(guān)鍵之處遺漏甚多，還有一些牽強(qiáng)附會，所以這部分內(nèi)容，應(yīng)該是方老的學(xué)生自己根據(jù)臨證記錄和記憶所整理，其西醫(yī)和中醫(yī)的功底都還處于學(xué)習(xí)的階段。如果根據(jù)這些內(nèi)容照本宣科、按圖索驥的學(xué)習(xí)照搬，往往會進(jìn)入學(xué)習(xí)誤區(qū)而最終無所獲，這在學(xué)習(xí)學(xué)生整理的名家中醫(yī)醫(yī)案中尤為重要。 比如患者發(fā)病時(shí)間和病程文中缺失。抑郁癥如果未經(jīng)治療，有逐漸緩解自愈和逐漸加重2種情況，這兩種情況會導(dǎo)致用藥難度和效果迥然不同。所以，根據(jù)病程判斷患者病情是逐漸加重還是逐漸自愈很重要，可以作為本病案有無參考價(jià)值之關(guān)鍵。 再如就診時(shí)間缺失。方老1987年離世，而抑郁癥的病名、診斷標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)范，在國內(nèi)八十年代中后期才在精神病界逐漸被普及，而之前或者之后的一般西醫(yī)，是否有能力正確診斷這個(gè)疾病，我是懷疑的。但從其抑郁心境、睡眠障礙、興趣淡漠、焦慮煩躁的癥狀描述看，我認(rèn)為該患者抑郁癥的診斷可以成立，這也是我特別關(guān)注這個(gè)醫(yī)案的原因。所以，這則醫(yī)案的發(fā)生時(shí)間，應(yīng)該在方老離世之前的數(shù)年內(nèi)。而一共四診每診5付藥，共20天就能基本治愈這樣的患者，其效果我是懷疑的。當(dāng)然我不是說懷疑處方用藥的精到和療效的真實(shí)性，只是根據(jù)我自己治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)，感覺似乎時(shí)間不會那么短。比較合理的解釋是：患者應(yīng)該有續(xù)方操作，大致30天后有比較明顯的緩解，似乎更合理些。當(dāng)然這些猜測是否符合實(shí)情，需要醫(yī)案記錄者提供具體的就診時(shí)間，但文中沒有提及。 所以碰到這種描述有缺陷的醫(yī)案，就需要我們根據(jù)自己的用藥思路和經(jīng)驗(yàn)，以醫(yī)案中的方藥，來推處方者的用藥經(jīng)驗(yàn)和用藥思路，最后找到他的用藥經(jīng)驗(yàn)，提高自己的處方水平。 本案初診：方老用的是自擬方，用藥分以下幾組： 熟地、淫羊藿、補(bǔ)骨脂為補(bǔ)腎，柴胡、香附、梔子、青皮為疏肝，合歡皮、合歡花、石菖蒲為安神，木香、砂仁為開胃。結(jié)合學(xué)生的記錄：肝腎虛對應(yīng)熟地、淫羊藿和補(bǔ)骨脂，柴胡香附梔子青皮對應(yīng)肝氣郁結(jié)，安神藥物針對患者失眠的癥狀，而木香砂仁則應(yīng)該是化濕開胃用。問題是臟躁呢？稍微學(xué)過一點(diǎn)《傷寒》的人都知道，臟躁的經(jīng)典方是“甘麥大棗”，但整張?zhí)幏經(jīng)]有甘麥大棗！而且，處方中回避了四逆散、逍遙散、桂枝龍牡、百合地黃等傳統(tǒng)經(jīng)典抗抑郁處方，用柴胡香附青皮，取柴胡疏肝散之意，再用梔子除煩。這四味藥物，應(yīng)該是本方抗抑郁的核心。所以，文中“臟躁”二字，如果真的出于方老之口，那也是隨口應(yīng)付學(xué)生的，處方中并無具體體現(xiàn)。我也抄過方，現(xiàn)在也在帶學(xué)生，所以知道這種隨口應(yīng)付一下學(xué)生的情況經(jīng)常出現(xiàn)，正常。另外，從方老刻意回避這些經(jīng)典方和最后僅取用這四味藥抗抑郁的用藥，可以判斷，方老治療過抑郁癥，也和我初期的摸索一樣，碰到過不止一次的失敗。所以，抑郁癥真的不好治！ 二診：重點(diǎn)是痰盛失眠。抑郁癥的一個(gè)主要“摸得到”的癥狀，就是失眠。所以，這里失眠沒有緩解并還出現(xiàn)了“痰盛”的情況，說“病見輕”，我就有點(diǎn)懷疑了。如果是真“病見輕”，那應(yīng)該在石菖蒲這味藥。曾經(jīng)查到唐代有一張“開心散”的處方，收錄于《千金方》和《醫(yī)心方》：人參、菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓。我也正在研究用人參菖蒲遠(yuǎn)志來優(yōu)化我的“開心散郁湯”，這里用方老的方子驗(yàn)證一下也是收獲。 顯然，在二診中，方老對初診的效果是不滿意的。因?yàn)樗葲]有“效不更方”，也沒有“上方加減”。他替換了幾乎所有的藥物，第一是因?yàn)樗麑κ韪紊⒉粷M意，第二是因?yàn)樗吹健疤凳ⅰ绷恕１痉矫黠@是溫膽湯加味：半夏、陳皮（青皮橘皮）、茯苓（茯神）、甘草、竹茹，然后用夜交藤酸棗仁烏藥郁金。夜交藤酸棗仁是安神助眠，這也反過來也印證了上方的石菖蒲合歡皮合歡花效果不滿意。然后有意思的就是郁金和烏藥，因?yàn)槲乙苍谘芯繛跛庍@個(gè)藥，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)烏藥行氣散郁效果很好，和丹參一溫一涼也合拍。郁金這個(gè)藥我一直不注意，也沒什么用藥體會，《方劑》《傷寒》里也沒有涉及郁金的常用方，但方老的下方：白金丸（百金丸為筆誤）的運(yùn)用也提醒了我，可以在臨床中嘗試用郁金散郁。 三診：又是一個(gè)“病見輕”，除此之外沒有任何描述。唯一客觀的顯現(xiàn)還是處方的大幅更改：拋棄溫膽湯，再用柴胡香附陳皮，然后豁痰用白金丸，加安神補(bǔ)腎藥物。方老再三選用補(bǔ)肝腎的藥物，說明該患者的確有肝腎不足的癥狀，但文中缺乏描述，頗為可惜。值得注意的是這次方老加入了理血藥物乳香沒藥，說明他也考慮到抑郁癥的因可能和血瘀有關(guān)，這和我找到大劑量丹參治療抑郁的思路不謀而合。 四診：“病人精神大見好轉(zhuǎn)”，這回我信了。一方面是描述不含糊，另一方面結(jié)合三診的用藥和我自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，感覺這次有效果是靠譜的。 通過這個(gè)醫(yī)案的學(xué)習(xí)，并結(jié)合我自己的經(jīng)驗(yàn)看，活血理氣治療抑郁癥應(yīng)該成為中醫(yī)治療抑郁癥的基本原則，當(dāng)然選擇合適的藥物非常關(guān)鍵。在患者伴隨氣虛、肝腎不足的情況下，用人參、地黃等藥物少量補(bǔ)益亦為考慮。本案四診的逍遙丸甘麥大棗均為善后用藥，不做祥評。 “清心滾痰丸”為礞石滾痰丸加味而成，為現(xiàn)代中醫(yī)治療包括精神分裂在內(nèi)的各種精神疾病常用中成藥，主要處方思路為豁痰重鎮(zhèn)清熱，暫時(shí)我還沒有這個(gè)藥物的使用經(jīng)驗(yàn)。
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方震宇執(zhí)業(yè)醫(yī)師
