胃是消化道淋巴瘤最常見的發(fā)病部位，而最常見的組織學(xué)類型是非霍奇金淋巴瘤中的低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。幽門螺桿菌（HP）感染導(dǎo)致的慢性胃炎與原發(fā)性胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤密切相關(guān)。 HP陽性的早期胃MALT首選抗生素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑的根除HP治療，抗HP治療后耐藥或HP陰性者，應(yīng)選擇放療。對初治Ⅲ、Ⅳ期的胃MALT，可觀察或免疫化療。DLBCL的治療參照結(jié)內(nèi)DLBCL的治療原則。局限期疾病的一線治療采用3~4周期標(biāo)準的R-CHOP化學(xué)免疫治療，并序貫受累野放療，放療可通過最新照射技術(shù)減少腹腔內(nèi)其他臟器的照射劑量來降低放療的毒副作用；進展期胃DLBCL，宜R-CHOP化療6~8周期。 由于放療、化療、抗HP治療取得的高有效率、器官保留以及生活質(zhì)量的優(yōu)勢，手術(shù)切除對于原發(fā)胃淋巴瘤的治療意義已不大。 胃是消化道惡性淋巴瘤的最常見發(fā)病部位（50%~60%），其次是小腸（30%）和結(jié)直腸（約10%），而原發(fā)于食管的淋巴瘤極少見（<1%）。胃淋巴瘤最常見的病理類型是低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。 胃腸道淋巴瘤的病因是多因素的，包括先天性、獲得性和醫(yī)源性免疫抑制、自身免疫性疾病、感染、病毒和細菌、接觸農(nóng)藥和環(huán)境因素等。近來已公認，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染與原發(fā)性胃淋巴瘤密切相關(guān)，特別是MALT淋巴瘤，而在高度惡性淋巴瘤中少見（25%~38%）。 原發(fā)性胃淋巴瘤的最佳治療方法主要取決于組織學(xué)類型、發(fā)病部位和腫瘤分期。以下將針對兩種主要組織學(xué)類型的治療策略分別進行闡述。 一、胃MALT淋巴瘤 1、抗HP 治療： 流行病學(xué)資料顯示，胃MALT淋巴瘤與HP感染密切相關(guān)，90%~95%以上的病理標(biāo)本中可見HP感染。多項研究顯示，抗HP感染治療可使約75%的早期胃MALT淋巴瘤患者達到完全緩解，因此，抗HP治療應(yīng)作為病變僅限于胃壁的早期MALT淋巴瘤的首選治療手段。 2005年開始，美國NCCN治療指南提出，對于絕大多數(shù)病變局限且表淺的胃MALT淋巴瘤，當(dāng)合并HP感染時，建議將抗生素清除HP作為初始治療，并進行嚴格的血清學(xué)和內(nèi)鏡隨診。 2017年NCCN治療指南對初治的胃MALT淋巴瘤治療建議如下： （1）ⅠE和ⅡE期合并HP陽性患者：首選抗HP感染治療，于清除HP后3個月進行內(nèi)鏡多點活檢評估HP情況和再分期。若腫瘤及HP均陰性，則可進入觀察隨訪階段；若腫瘤陽性或HP陰性，無癥狀者亦可隨訪或選擇局部放療，若有臨床癥狀，建議局部放療；如經(jīng)過一線抗HP治療后，患者仍HP陽性或腫瘤陰性、腫瘤陽性或HP陽性但疾病穩(wěn)定情況下，可以選擇二線HP治療，但若疾病進展，則考慮聯(lián)合放療。 （2）ⅠE和ⅡE期合并HP陰性患者：首先推薦放療；當(dāng)存在放療禁忌證時建議應(yīng)用利妥昔單抗治療，于放療后3~6個月進行內(nèi)鏡多點活檢進行再分期評估。 （3）ⅢE和Ⅳ期患者：若存在治療適應(yīng)證（包括臨床試驗、明顯癥狀、胃腸道出血、器官損害傾向、大包塊、疾病進展以及患者自愿），建議行化療聯(lián)合利妥昔單抗治療，或局部放療；若無治療適應(yīng)證，每3~6個月行內(nèi)鏡檢查一次進行再分期。 目前臨床上有多個有效的抗HP感染治療方案，世界范圍內(nèi)所采用的一線治療方案所含藥物基本相同，只是藥物劑量有所差異。人群中有<15%的患者對克拉霉素耐藥，有< 40%的患者對甲硝唑耐藥，故推薦質(zhì)子泵抑制劑、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑三藥聯(lián)合作為一線抗HP治療方案，不同的質(zhì)子泵抑制劑在三聯(lián)用藥中療效是相當(dāng)?shù)?，但兩次給藥比單次給藥療效更高。 抗HP三聯(lián)用藥方法為：質(zhì)子泵抑制劑（如蘭索拉唑30 mg、奧美拉唑20 mg、泮托拉唑40 mg、雷貝拉唑20 mg或艾索美拉唑20 mg，2次/d），克拉霉素（500 mg，2次/d），阿莫西林（1 000 mg，2次/d）或甲硝唑（400 mg或500 mg，2次/d）；口服，連用14 d。 對克拉霉素高度耐藥地區(qū)（>20%）或既往曾應(yīng)用過大環(huán)內(nèi)酯類藥物的患者，一線方案則推薦為含鉍劑的四聯(lián)用藥：質(zhì)子泵抑制劑（標(biāo)準劑量，2次/d），甲硝唑（500 mg，3次/d），四環(huán)素（500 mg，4次/d），次枸櫞酸鉍（120 mg，4次/d）；口服，連用14 d。 通過10~14 d的抗生素治療預(yù)計可使70%~85%患者的HP感染獲得根除。未成功清除HP者，換用二線抗HP治療方案，含鉍劑的四聯(lián)方案仍是最好的二線方案，若沒有鉍劑可用，則可給予質(zhì)子泵抑制劑、阿莫西林或四環(huán)素及甲硝唑聯(lián)合用藥。若需要給予三線治療，則應(yīng)根據(jù)抗生素的藥敏檢測結(jié)果。 多個因素可能與胃MALT淋巴瘤抗HP治療療效降低相關(guān)，包括無HP感染、胃周淋巴結(jié)腫大、病變浸潤深度超過黏膜層、t（11；18）（q21；q21）發(fā)生染色體易位、與BCL-10相關(guān)的染色體易位和BCL-10核內(nèi)表達、胃近端受累、存在高度惡性的淋巴瘤成分和自身免疫性疾病史。 2、局部放療： 多項研究證實，對于早期局灶性病變，受累區(qū)域放療可有效控制疾病，現(xiàn)代放射治療技術(shù)如三維適形放療和調(diào)強放療降低了正常胃黏膜和非靶器官（特別是左腎）照射的相關(guān)毒性。Taal等報道了24例Ⅰ期胃MALT淋巴瘤患者進行單純放療（40 Gy），中位隨訪48個月的無事件生存率為83%。 Schechter等報道17例HP陰性或抗HP治療失敗的ⅠE和ⅡE期胃MALT淋巴瘤患者，接受胃及周圍淋巴結(jié)單純放療（30 Gy），中位隨訪27個月的無事件生存率達100%。上述研究均表明，低劑量放療（30~33 Gy）對局限期胃MALT淋巴瘤是安全有效的，并可保留胃功能。 3、化療和免疫治療： 全身播散的Ⅲ、Ⅳ期患者或?qū)P陰性及抗生素治療無效的患者，若存在治療適應(yīng)證應(yīng)首選化療。但目前針對胃MALT淋巴瘤治療的化療藥物和化療方案的相關(guān)報道較少，治療方法尚未達成共識，主要參照非胃MALT淋巴瘤的治療。 有研究結(jié)果顯示，烷化劑（如環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）對MALT淋巴瘤具有較高的疾病控制率，可選擇CHOP方案及CVP方案。二期臨床研究證實，某些嘌呤類似物如氟達拉濱及克拉屈濱具有抗腫瘤活性，但可能增加繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征的風(fēng)險。聯(lián)合抗CD20單克隆抗體可作為全身性治療的備選藥物。 4、手術(shù)治療： 早期胃MALT淋巴瘤手術(shù)治療的5年生存率超過80%，但由于胃MALT淋巴瘤是一種多灶性疾病，胃切除范圍廣泛，并發(fā)癥常見，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，且邊緣的殘存病變可能仍需追加放療和（或）化療。 而隨著非手術(shù)治療（如抗HP治療、局部放療、全身化療等）效果的顯著提高，需充分評估胃手術(shù)切除對患者的獲益情況。目前認為，手術(shù)切除對于胃MALT淋巴瘤意義不大，即使是其他治療失敗的病例，手術(shù)仍不是最佳選擇。 總而言之，早期胃MALT淋巴瘤的預(yù)后佳，5年生存率為80%~95%，復(fù)發(fā)率< 5%?？股刂委熓荋P陽性的早期胃MALT患者的初始治療手段，對抗生素治療后復(fù)發(fā)或HP陰性的患者，可考慮局部放療或免疫化療，仍有較高的治愈率。對于Ⅲ、Ⅳ期的初治患者，則應(yīng)考慮根據(jù)疾病的具體情況，觀察或行全身免疫化療，或者參加臨床試驗。 （【待續(xù)】內(nèi)容詳見下文）
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