患者戴某，82歲女性，退休人員，既往有高血壓病史、腦梗死病史10余年，此次因“小便淋瀝不盡1年余”于2017年10月08日就診。

患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，排泄次數(shù)雖多卻量少，有淋瀝不盡感，無(wú)尿痛。自述平素雙唇發(fā)干不欲飲水，脘腹脹滿(mǎn)，無(wú)惡心嘔吐，納眠一般，小便如前述，大便干結(jié)，每日一次。

患者就診前查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能均未見(jiàn)明顯異常，測(cè)膀胱殘余尿量110mL，因患者有腦梗死病史10余年，其小便淋瀝不盡，考慮為腦梗死后遺癥，自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱。患者欲用中藥改善癥狀，遂來(lái)我院就診。

刻下：頭暈，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，左側(cè)肢體乏力，可站立扶行，時(shí)有反酸噯氣，雙唇發(fā)干欲舔，不欲飲水，表情淡漠，精神一般，納眠一般，小便色黃，頻次增多，排泄時(shí)間長(zhǎng)且有排不盡感，量無(wú)明顯增多，大便干結(jié)，每日1次。無(wú)明顯畏寒，無(wú)潮熱盜汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，舌根稍膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)滑。

【學(xué)生甲】對(duì)于患者小便淋瀝不盡的情況，老師是如何辨證考慮的呢？

【教授】本例患者年邁體弱，五臟功能虛損，膀胱氣化不利，導(dǎo)致下焦蓄水?；颊唠p唇發(fā)干不欲飲水，脘腹脹滿(mǎn)，為水停中焦，津液難以上承。舌苔膩伴邊有齒痕，為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停。

此為典型的“太陽(yáng)蓄水證”，其形成是由于太陽(yáng)表證不解，循經(jīng)入里，太陽(yáng)腑在膀胱，影響到膀胱的氣化?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”其病機(jī)主要是水蓄膀胱，氣化不利。中藥當(dāng)以“通陽(yáng)化氣利水”為法，治以“五苓散”加減：

5劑，水煎溫服。

患者訴服藥后頭暈減輕，小便不利癥狀緩解，排尿次數(shù)減少，大便較上次變軟。舌質(zhì)偏干，苔薄，脈弦細(xì)?？紤]到患者年老體弱，陰陽(yáng)兩虛，擬方“麥味地黃丸合縮泉丸”加減，處方如下：

5劑，水煎溫服。

囑患者服完藥后復(fù)診，以觀(guān)療效。后隨訪(fǎng)患者尿頻癥狀基本緩解。

【學(xué)生乙】患者尿頻尿急，淋瀝不盡為何還要用利水之法？

【教授】其實(shí)，這里的尿頻尿急、淋漓不盡也可以作小便不利解，我們?cè)谕卣刮遘呱⒌呐R床運(yùn)用范圍時(shí)，小便不利的概念?？梢詳U(kuò)展為所有非正常的小便，除了尿液減少，排出困難，不能如常通利，或有排尿頻數(shù)，淋瀝不盡，皆可以小便不利名之?！秱摗泛芏嗥渌麠l文都提到了小便不利這個(gè)癥狀，如桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、豬苓湯等，方后加減中都出現(xiàn)了小便不利的論述?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！庇纱丝芍梭w水液的代謝與肺、脾、腎、膀胱有著密切的聯(lián)系。本例患者主要是因?yàn)槟昀象w衰，膀胱功能失調(diào)，導(dǎo)致小便淋瀝不盡，遂治當(dāng)以恢復(fù)其膀胱功能為主。

【學(xué)生戊】既然要滋陰，為何不用豬苓湯？五苓散和豬苓湯有何差異呢？

【教授】豬苓湯主要是治療下焦的陰虛水熱互結(jié)證?！秱摗吩牡?23條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”豬苓湯育陰清熱，屬于清利法，方子的組成中有豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠五味藥。其中阿膠是養(yǎng)陰的，在方中主要起養(yǎng)血滋陰的作用。滑石既能夠利水又能夠清熱，再加上豬苓、澤瀉、茯苓，四味藥都有利水作用，所以其利水力非常強(qiáng)。滋陰只有一味阿膠，其養(yǎng)陰的作用并不是太強(qiáng)，因此要認(rèn)識(shí)到這首方的重點(diǎn)在于利水，并不適用于本例者。

五苓散主治傷寒未解，邪氣入里，犯于膀胱腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利，寒水停留下焦，犯及中上焦。臨床表現(xiàn)為小便不利、渴欲飲水、水入即吐、胃脘痞滿(mǎn)，心下悸、頭暈、脈浮等水飲邪氣侵犯三焦等癥狀，功效表里同治，解表化氣利水，有表則能發(fā)汗開(kāi)表，無(wú)表也可溫陽(yáng)化氣利水，癥狀偏于寒。豬苓湯主治陰虛水熱互結(jié)證，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、渴欲飲水、小便不利等，功效為滋陰利水清熱，無(wú)表邪征候，有陰虧表現(xiàn)，還有熱邪結(jié)聚，癥狀偏于熱。

在藥物組成上，五苓散由澤瀉、豬苓、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成；豬苓湯由澤瀉、豬苓、茯苓、滑石、阿膠組成。五苓散中桂枝溫陽(yáng)化氣，發(fā)汗解表，可見(jiàn)其能表里同治，且癥狀應(yīng)當(dāng)偏寒；豬苓湯中阿膠滋陰，可見(jiàn)其有陰液的虧虛，加用滑石利水清熱，可見(jiàn)其癥狀偏熱，為水熱互結(jié)之證。其中豬苓湯中，滑石配阿膠是比較特殊的一種搭配，配伍了滑石的阿膠可以避免滋膩的性質(zhì)。在劑型和煎服法上，仲景提倡五苓散作散劑，以白飲和服，且要多飲暖水；豬苓湯則為湯劑，這在臨床上應(yīng)當(dāng)注意鑒別應(yīng)用。