【原】2018年歐洲肝病學會臨床實踐指南：慢性肝病患者的營養(yǎng)

臨床肝膽病雜志 2019-12-13

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營養(yǎng)不良是肝硬化的常見并發(fā)癥，與肝功能衰竭的進展以及感染、肝性腦?。℉E）和腹水等并發(fā)癥的高發(fā)生率有關(guān)。營養(yǎng)不良、肥胖癥和肌少型肥胖癥均可導致肝硬化患者預后較差，并降低其生存率。因此，營養(yǎng)監(jiān)測和干預對慢性肝病至關(guān)重要。該指南主要針對肝病學顧問、培訓專家和全科醫(yī)生，并特別針對成人肝硬化患者。其目的是為指導慢性肝病患者解決營養(yǎng)問題提供最佳證據(jù)。證據(jù)質(zhì)量和推薦強度采用GRADE系統(tǒng)評價方法。

指南中使用的術(shù)語及其定義

肝硬化患者營養(yǎng)不良及肥胖的篩查與評價：誰、何時、如何？

推薦意見：

（1）對所有肝硬化患者進行快速營養(yǎng)篩查，并對有營養(yǎng)不良風險的患者進行詳細評估，以確認營養(yǎng)不良的存在和嚴重程度。（Ⅱ-2，B1）

（2）若BMI＜18.5 kg/m2或Child-Pugh C級，則營養(yǎng)不良的風險很高。在任何情況下，需利用營養(yǎng)篩查工具評估營養(yǎng)不良的風險。（Ⅱ-2，B1）

（3）在診斷肥胖（BMI＞30 kg/m2）時，即使準確度較低，也應(yīng)始終考慮液體潴留的混雜效應(yīng)并估計患者的干重。（Ⅱ-2，B2）

（4）營養(yǎng)評估包括肌肉減少癥的評估。（Ⅱ-2，B1）

（5）進行CT掃描時，評估圖像上的肌肉質(zhì)量，可替代方法包括人體測量學、DEXA或BIA，且允許重復測量。（Ⅱ-2，B1）

（6）在臨床中使用最合適的工具評估肌肉功能，例如握力和（或）簡易體能狀況量表。（Ⅱ-2，B1）

(7）由經(jīng)過培訓的人員（最好是具有管理肝病患者知識的營養(yǎng)師）評估膳食攝入量，作為肝病專家團隊的一員。評估應(yīng)包括：食物和營養(yǎng)液的質(zhì)量和數(shù)量、液體飲食中的鈉、白天用餐的次數(shù)和時間以及有無進食障礙。（Ⅱ-2，B1）

肝硬化患者的營養(yǎng)管理原則

推薦意見：

（1）如果可能的話，多學科小組應(yīng)該對營養(yǎng)不良的肝硬化患者進行營養(yǎng)咨詢，以幫助患者攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)。（Ⅱ-2，C2）

（2）每日最佳能量攝入量不應(yīng)低于推薦的35 kcal·kg-1·d-1（實際體質(zhì)量且非肥胖個體）。（Ⅱ-2，B1）

（3）每日最佳蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于推薦的1.2~1.5 g·kg-1·d-1（實際體質(zhì)量）。（Ⅱ-2，B1）

（4）在營養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者的飲食方案中包括傍晚口服營養(yǎng)補充劑和早餐。（Ⅱ-1，B1）

（5）當失代償期肝硬化患者通過進食不能獲得足夠的氮時，應(yīng)考慮補充支鏈氨基酸和富含亮氨酸的氨基酸補充劑。（Ⅱ-1，C1）

肝硬化患者肌肉減少癥的探討

肝硬化患者肥胖的營養(yǎng)途徑與管理

推薦意見：

（1）對于營養(yǎng)不良的肝硬化患者，如果口服不能獲得足夠的膳食攝入量（甚至口服補充劑），建議進行一段時間的腸內(nèi)營養(yǎng)。（Ⅱ-1，B1）

（2）鼓勵肝硬化患者盡可能避免運動減少，并逐漸增加身體活動以預防和（或）改善肌肉減少癥。（Ⅱ-1，C2）

（3）實施營養(yǎng)和生活方式干預方案，使肝硬化肥胖患者體質(zhì)量進行性減輕（＞ 5%~10％）（糾正水鈉潴留時BMI＞ 30 kg/m2）。（Ⅱ-2，C1）

（4）可以采用量身定做的、適度低熱量（-500~800 kcal/d）的飲食，包括足夠的蛋白質(zhì)攝入量［＞1.5 g·kg-1·d-1（理想體質(zhì)量）］，以實現(xiàn)體質(zhì)量減輕而不損害肥胖肝硬化患者的蛋白質(zhì)儲存。（Ⅱ-1，C2）

微量元素

推薦意見：

（1）在肝硬化患者中，推薦微量營養(yǎng)素和維生素治療已確診或疑診的患者。（Ⅱ-1，C1）

（2）需評估肝硬化患者的維生素D水平，因為維生素D缺乏非常普遍且可能對臨床預后產(chǎn)生不利影響。（Ⅱ-3，B1）

（3）肝硬化患者維生素D水平＜20 ng/ml時需補充維生素D，以達到血清維生素D［25(OH)D］＞30 ng/ml。（Ⅱ-1，B1）

（4）在鈉限制下仍有腹水的肝硬化患者［根據(jù)EASL指南，建議每天攝入80 mmol鈉（等于2 g鈉），相當于每天向飲食中添加5 g食鹽］注意改善飲食適口性，這樣可能會導致熱量攝入減少。（Ⅱ-1，B1）

HE的營養(yǎng)治療選擇

推薦意見:

(1)HE患者應(yīng)該評估營養(yǎng)狀況和肌肉減少癥的存在。（Ⅱ-3,B1）

(2)限制蛋白質(zhì)的攝入對HE患者不利，應(yīng)盡量避免。（Ⅱ-1,A1）

(3)每日最佳蛋白質(zhì)和能量攝入量不應(yīng)低于肝硬化患者的一般推薦量。（Ⅱ-1,A1）

(4)鼓勵患者進食蔬菜、牛奶和蛋白質(zhì)。（Ⅱ-3,B1）

(5)應(yīng)考慮補充支鏈氨基酸以改善神經(jīng)精神狀態(tài)，并達到推薦的氮攝入量。（Ⅰ-1，A1）

(6)口服能耐受的患者應(yīng)首選口服飲食，對于不能進食的Ⅲ~Ⅳ級HE患者，可通過鼻胃管（呼吸道受保護的患者）或腸外營養(yǎng)途徑提供營養(yǎng)。（Ⅱ-1,B1）

肝硬化合并骨病患者的營養(yǎng)治療選擇

推薦意見：

（1）肝硬化患者、膽汁淤積性肝病患者、長期接受皮質(zhì)激素治療的患者及肝移植前患者均應(yīng)測量骨密度。（Ⅱ-2，A1）

（2）應(yīng)用腰椎和DEXA診斷骨質(zhì)疏松和骨量減少。背和腰椎側(cè)位X線片診斷椎體骨折。（Ⅱ-3，A1）

（3）在骨密度正?；颊咧校?~3年后復測DEXA，并在1年內(nèi)預測快速骨質(zhì)流失。（Ⅱ-1，B1）

（4）慢性肝病和T值評分低于-1.5的患者需補充鈣劑（1000～1500 mg/d）和25（OH）D（400～800 IU/d或260 μg/2周）。（Ⅱ-3，A1）

（5）合并骨質(zhì)疏松癥和等待肝移植的肝硬化患者推薦使用雙膦酸鹽類治療。（Ⅰ，A1）

（6）患有血色素沉著癥和性腺功能減退癥的男性應(yīng)考慮睪酮補充和靜脈注射。（Ⅱ-2，B1）

需要特殊考慮的臨床情況

術(shù)前營養(yǎng)推薦意見：

（1）推薦肝移植或擇期手術(shù)的肝硬化患者進行營養(yǎng)不良和肌肉減少癥的篩查。擇期手術(shù)前可以先治療肌肉減少癥，這將改善身體蛋白質(zhì)狀況和臨床結(jié)局。（Ⅲ，B2）

（2）對考慮手術(shù)的肥胖肝硬化患者，通過人體成分分析篩查肌少型肥胖，以識別那些發(fā)病率和病死率較高的患者。（Ⅲ，C2）

（3）在術(shù)前，如果治療目標是維持營養(yǎng)狀態(tài)，則計劃總能量攝入量為30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g·kg-1·d-1；如果以改善營養(yǎng)狀態(tài)為目標，則計劃總能量攝取量為35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝取量為1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-3，1）

（4）對于術(shù)前營養(yǎng)，需使用標準營養(yǎng)方案，因為在干預試驗中特殊療法（如富含BCAA和增強免疫的飲食）并沒有改善患者的發(fā)病率或病死率。（Ⅱ-1，B1）

術(shù)后營養(yǎng)推薦意見：

（1）在肝移植后，最好在術(shù)后12~24 h內(nèi)或盡快開始正常飲食和（或）腸內(nèi)管飼，以減少感染率的發(fā)生。（Ⅱ-2，B1）

（2）當口服或腸內(nèi)營養(yǎng)不可能或不切實際時，應(yīng)使用腸外營養(yǎng)代替進食以減少并發(fā)癥發(fā)生率、機械通氣時間和重癥監(jiān)護室停留時間。（Ⅱ-2，B1）

（3）術(shù)后急性期，推薦能量攝入量為35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-2，C1）

（4）在其他外科手術(shù)后，慢性肝病患者可以根據(jù)加速康復外科協(xié)議進行管理。（Ⅲ，C2）

（5）當咳嗽和吞咽反射受到損害，或者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或不切實際時，無氣道保護和HE患者需考慮腸外營養(yǎng)。（Ⅱ-2，C1）

（6）在肥胖患者中，推薦使用管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和（或）腸外營養(yǎng)以減少目標能量攝入（255 kcal·kg-1·d-1）和增加目標蛋白攝入量(2 g·kg-1·d-1)。（Ⅲ，C2）

其他推薦意見:

（1）考慮所有危重肝硬化患者的營養(yǎng)狀況和肌肉減少癥的存在，在治療其他嚴重失代償癥狀的同時提供營養(yǎng)支持。（Ⅱ-3，C1）

（2）對經(jīng)口飲食無法獲得足夠膳食攝入量的危重肝硬化患者，推薦通過腸內(nèi)營養(yǎng)補充膳食攝入。如果經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或禁忌，應(yīng)提供腸外營養(yǎng)。（Ⅲ，A1）

（3）鼻胃管不是非出血性食管靜脈曲張患者的禁忌。（Ⅱ-2，A1）