非選擇性β受體阻滯劑被推薦用于預(yù)防肝硬化門(mén)脈高壓患者的食管胃靜脈曲張出血?？ňS地洛是一種非選擇性β受體阻滯劑，也有阻斷α1受體效應(yīng)，因此在降低門(mén)靜脈壓力和減少上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)方面可能優(yōu)于傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑。

這項(xiàng)研究旨在評(píng)估卡維地洛與傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑治療成人肝硬化食管胃靜脈曲張的利和弊。

研究者檢索了Cochrane肝膽組對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)、Cochrane對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)(CENTRAL)、MEDLINE、Embase、LILACS和SCI數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合人工檢索。末次檢索在2018年5月8日。

研究者納入了比較卡維地洛與傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，不管其發(fā)表狀態(tài)、盲法或語(yǔ)言；還納入了有關(guān)成人肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者進(jìn)行上消化道出血一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)。

三位綜述作者(AZ、RJ和LH)獨(dú)立提取數(shù)據(jù)。主要結(jié)局指標(biāo)為死亡率、上消化道出血和嚴(yán)重不良事件。研究者進(jìn)行了薈萃分析，用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或均值差(MD)以及各自的95%置信區(qū)間(95%CI)呈現(xiàn)效應(yīng)量，并用I2值評(píng)估異質(zhì)性。通過(guò)Cochrane肝膽領(lǐng)域評(píng)估偏倚控制和GRADE評(píng)估證據(jù)質(zhì)量。

11項(xiàng)試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。1項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有報(bào)告臨床結(jié)局。剩余10項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)被納入，包括810例肝硬化伴食管靜脈曲張患者。干預(yù)比較為卡維地洛與普萘洛爾(9項(xiàng)試驗(yàn))或納多洛爾(1項(xiàng)試驗(yàn))。6項(xiàng)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間較短(平均6周[1-12周])，4項(xiàng)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(平均13.5個(gè)月[6-30個(gè)月])。3項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估一級(jí)預(yù)防；3項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估二級(jí)預(yù)防；4項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。所有試驗(yàn)歸為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。 7項(xiàng)試驗(yàn)，包括507例參與者，提供了死亡率數(shù)據(jù)；其中，4項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)生死亡事件。254例接受卡維地洛治療的患者中，16例死亡；253例接受普萘洛爾或納多洛爾治療的患者中，19例死亡(RR=0.86，95%CI=0.48-1.53；I2=0%，證據(jù)質(zhì)量低)?？ňS地洛與傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑相比，在上消化道出血(RR=0.77，95%CI=0.43-1.37；810例受試者；10項(xiàng)試驗(yàn)；I2=45%，證據(jù)質(zhì)量極低)和嚴(yán)重不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.97，95%CI=0.67-1.42；810例受試者；10項(xiàng)試驗(yàn)；I2=14%，證據(jù)質(zhì)量極低)之間似乎無(wú)差異。在隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)的試驗(yàn)中，發(fā)生了顯著更多的死亡、上消化道出血和嚴(yán)重不良事件，但根據(jù)試驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)短的亞組分析可知，尚無(wú)足夠信息確定卡維地洛與傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑之間是否存在差異。在評(píng)價(jià)一級(jí)或二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)中，也尚無(wú)足夠的信息發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)效果的差異?？ňS地洛與對(duì)照組相比，非嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)似乎無(wú)差異(RR=0.55，95%CI=0.23-1.29；596例受試者；6項(xiàng)試驗(yàn);；I2=88%，證據(jù)質(zhì)量極低)。與傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑相比，卡維地洛可顯著降低肝靜脈壓力梯度的絕對(duì)值(MD=-1.75 mmHg，95%CI=-2.60 - -0.89；368例受試者；6項(xiàng)試驗(yàn)；I2=0%，證據(jù)質(zhì)量低)和百分比(MD=-8.02%，95%CI=-11.49% - -4.55%；368例受試者；6項(xiàng)試驗(yàn)；I2=0%；證據(jù)質(zhì)量低)。然而，作者沒(méi)有觀(guān)察到未能達(dá)到足夠血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答的患者數(shù)量(RR=0.76，95%CI=0.57-1.02；368例受試者；6項(xiàng)試驗(yàn)；I2=42%，證據(jù)質(zhì)量極低)和臨床結(jié)局隨之減少。

盡管卡維地洛在降低肝靜脈壓力梯度方面的確更有效，但是作者發(fā)現(xiàn)卡維地洛與傳統(tǒng)非選擇性β受體阻滯劑相比，在死亡率、上消化道出血、嚴(yán)重或非嚴(yán)重不良事件沒(méi)有明顯的差異。然而，由于證據(jù)質(zhì)量低或極低，因此這些結(jié)論是不確定的。還需要從足夠大樣本量的、長(zhǎng)期的、雙盲的、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)中獲得更多的證據(jù)，以評(píng)估臨床和血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)局。

文摘翻譯：***總醫(yī)院消  安陽(yáng) 祁興順 郭曉鐘

微信編輯：邢翔宇