【精讀傷寒論】在陰陽兩虛的情況下，應(yīng)該如何處理?

逸農(nóng)農(nóng) 2019-12-13

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在陰陽兩虛的情況下，應(yīng)該如何處理?張仲景提供了三種處理模式。

第一種模式是桂枝加附子湯證。這種病人雖然是陰和陽俱不足，但主要矛盾在于陽虛漏汗，由于汗出而導(dǎo)致繼續(xù)傷陽、傷陰，所以重點在固陽以護(hù)陰，其實重在斂汗，以桂枝湯原方調(diào)營衛(wèi)，再加附子溫陽固表，方中并沒有專門再加養(yǎng)陰藥。如果我們今天碰到這種病證，也許很多人就會加生地黃、玄參、麥冬這樣的養(yǎng)陰藥物，而張仲景是抓住了這個病人最關(guān)鍵的問題，汗止則津液存留，也就等于補了陰。當(dāng)然這個方也不是說就沒有養(yǎng)陰的作用，因為是以桂枝湯為基礎(chǔ)，其中含有芍藥、甘草酸甘化陰，只是從加減的角度來看是沒有再加入更多的養(yǎng)陰藥物。這是第一種模式，固陽以護(hù)陰。

第二種模式，就是先補陽再補陰。比如條文：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之其腳即伸。若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?！庇行沃?、有形之血難以速生，而無形之氣、無形之陽所當(dāng)急固，所以仲景先用溫陽的方法，這是一種分階段處理的思路。甘草干姜湯就兩味藥，相當(dāng)于理中湯的半方，也可以看作是組對藥，有很好的溫補脾陽的作用。張仲景補陽常用辛甘化陽的方法，前面說的甘草配桂枝就是辛甘化陽的代表，而這里的甘草配干姜，同樣也蘊含了辛甘化陽的意味。

我個人體會，對于臨床上各種分泌物、排泄物量多又清稀的，加上這組對藥，效果很好。譬如說理中湯治療的腹瀉，大便清稀，水泄，四肢寒，還有一些女性的白帶清稀如蛋清，量特別多，也屬于寒，都可以加上這兩味藥。還有咳嗽日久，痰多清稀如水樣，肯定要加甘草干姜，可能有些同學(xué)馬上會想到小青龍湯，所以有的同學(xué)問道為什么小青龍湯里面不用生姜而用干姜，答案就在這里。小青龍湯是外寒內(nèi)飲，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，痰也好，飲也好，都與脾陽虛不能運化水飲有關(guān)，這是這個病證內(nèi)在的根本，而干姜配甘草，就是顧護(hù)中陽的。所以重點就是，如果分泌物、排泄物都是寒的、冷的，就用干姜從脾治，脾主運化，主管運化水濕。

還有一些漏乳癥的病人，我見過一個女病人，從生孩子喂奶開始，到現(xiàn)在五十多歲，還能擠出乳汁，這種當(dāng)然先要看有沒有擠出血性的液體如果有的話可能要考慮惡性病，如果沒有血性的物質(zhì)，沒有大礙也可以不管。從中醫(yī)來講，應(yīng)該可以診斷為漏乳，也是可以按寒證來治療，甘草干姜就可以使用。

芍藥甘草湯用來治療腳攣急。臨床上抽筋的病人很多，尤其到了冬天，女性比較多，男性也有，老人家更多見。除了治療骨骼肌的痙攣，內(nèi)臟平滑肌的痙攣也可以使用，像胃腸道的痙攣，血管的痙攣，用這個方都有很好的療效。這個方又稱為去杖湯，像一些腰腿疼痛導(dǎo)致的活動不靈活，需要拄拐杖的，這個方可以讓他去掉拐杖，也就是能夠解除他的疼痛。

我曾經(jīng)給第一屆的非醫(yī)攻博班上《傷寒論》課，也是這樣講去杖湯后來這個班的同學(xué)給我講了一件事。這位同學(xué)的母親就是腰腿痛，有七八年，痛到不能忍受，看過很多醫(yī)生，都沒什么效果，聽我講了芍藥甘草湯以后，就拿這個方給他母親抓開了5劑。吃藥的過程并不順利，吃到第劑的時候，腰腿痛反而越來越厲害，好像是加重了，一度使病人不愿繼續(xù)服藥，但經(jīng)過反復(fù)的說服，忍住疼痛繼續(xù)吃完5劑后，疼痛居然消失了而且后來也再沒有痛過。這件事給我的印象非常深刻。

我們臨床上常把芍藥甘草湯作為一個止痛很有效的方根，或稱方元，包含有此方根的方劑，或由此方拓展出的方劑有很多。比如，芍藥甘草附子湯，陰陽雙補，就包含了酸甘養(yǎng)陰的芍藥甘草湯這個方根。不過從具體的藥物來分析的話，其酸甘養(yǎng)陰養(yǎng)的是肝陰，其辛甘化陽補的是腎陽，所以這就形成了張仲景陰陽雙補的第三種模式，即陰陽并補的模式。

學(xué)習(xí)《傷寒論》，有時候要跳出來，要善于歸納。芍藥甘草附子湯作為陰陽兩虛辨治的基礎(chǔ)方，我臨床上經(jīng)常用到。昨天就遇到了這樣的病人，這個病人是甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，治療了一年多，結(jié)果非常好，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的相關(guān)癥狀全都沒有了，實驗室檢查連續(xù)兩次正常，而最近的問題是小腿有些抽筋。

我認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)癥初起應(yīng)該是屬于陽證，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)都呈現(xiàn)出高代謝、高反應(yīng)性的情況，不惡寒、反惡熱，陽熱為主，所以經(jīng)常用到白虎加人參湯。但甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)展過程也呈現(xiàn)一種陰陽轉(zhuǎn)化的過程，到了中期，病人出現(xiàn)寒熱錯雜，這就是呈現(xiàn)出由陽轉(zhuǎn)陰的過程，從化驗單上也經(jīng)?？吹街笜?biāo)有高有低，又像甲狀腺功能亢進(jìn)癥，又像甲狀腺功能減低癥。到后期容易出現(xiàn)甲狀腺功能減低癥，從中醫(yī)來看就是寒化證，出現(xiàn)陽虛了，這時就需要以補陽為主。實際上，到了后期往往都要扶正，不僅補陽，還要養(yǎng)陰。所以現(xiàn)在這個病人腳抽筋，其發(fā)病跟天氣偏冷有關(guān)，又加上他的肝陰不足，當(dāng)然需要補肝腎，所以也用芍藥甘草附子湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。