手術(shù)案例（一）脊柱融合手術(shù)編碼解析

和平醫(yī)院白茹 2019-12-13

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本期一千零一案，由重醫(yī)兒童編碼團(tuán)隊秦婭玲老師講解手術(shù)案例的第一期，今天帶來的案例是關(guān)于脊柱融合手術(shù)編碼的解析，接下來看一下案例的手術(shù)記錄。

案例

術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥

術(shù)中診斷：腰椎間盤突出癥

手術(shù)名稱：硬膜外病變(腰3/4、4/5椎間盤突出)切除術(shù)、脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)，椎管、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù)。

麻醉方法：氣管插管全麻

手術(shù)經(jīng)過：

(1)大體病理：腰3/4椎間盤向椎管內(nèi)突出，呈中央型，纖維環(huán)無破裂，關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄。腰4/5椎間盤向椎管內(nèi)突出，呈中央偏右型，大約1.0×0.5×0.5cm3，腰5椎體后上緣骨質(zhì)撕裂，纖維環(huán)破裂，髓核脫出如花生米樣大，并游離到右側(cè)腰脊神經(jīng)根腋后側(cè)，右側(cè)腰5脊神經(jīng)根受頂壓，緊張，并充血水腫，神經(jīng)根周圍靜脈叢異常增粗，易破裂出血，與組織粘連明顯，小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶稍肥厚。

(2) 手術(shù)步驟：麻醉成功后取俯臥位，腹側(cè)放置支架，透視確定病椎椎弓根并做好標(biāo)記，常規(guī)碘酊、酒精消毒術(shù)野，鋪無菌孔巾，取腰椎后正中切口，自腰2至腰5棘突長約10cm，切開皮膚、皮下、筋膜層，沿兩側(cè)棘突及椎板骨面剝離棘旁肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)并牽開，顯露腰3至腰5椎板間隙。

于腰3、4、5上關(guān)節(jié)突人字縫頂點為進(jìn)針點，并沿椎弓根錐孔，放置定位針，術(shù)中透視見定位針位置好，于腰4、5各擰入兩枚萬向椎弓根螺釘(規(guī)格：腰3：6.0×45mm、腰4、5：6.5×45mm)，裝上預(yù)彎的連接桿，稍撐開，再次透視見釘棒系統(tǒng)位置良好，次全咬除腰3-5右側(cè)及腰3、4左側(cè)的椎板骨質(zhì)，咬除相應(yīng)黃韌帶及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，探查腰3/4、4/5椎間盤如病理所見。

將右側(cè)腰4、5神經(jīng)根及硬膜牽向中央并保護(hù)好，電凝止血，松解神經(jīng)根周圍組織粘連，直視下予切除腰3/4、4/5椎間盤及其髓核，檢查見神經(jīng)根已松解，然后用絞刀清除腰3、4、5相應(yīng)的上下軟骨板至骨皮質(zhì)，將咬下的棘突椎板骨塊修整后填充于11號椎體間融合器內(nèi)，并將融合器植于腰3、4、5椎體間，檢查見融合器無滑脫趨勢，透視見釘棒及融合器位置良好。

裝上橫連器，經(jīng)皮置膠管引流，有效止血，硬脊膜上涂聚乳酸防粘連膠預(yù)防粘連，清點器械用品無誤，分層縫合切口，包扎，術(shù)畢。

這個案例的診斷是一個腰椎間盤突出癥的患者，手術(shù)名稱是做了硬膜外病變切除術(shù)(腰椎間盤突出切除)，脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)，椎管、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù).。

通過閱讀手術(shù)記錄該患者是腰3、4、5椎間盤向椎管內(nèi)突出，腰5椎體后上緣骨質(zhì)撕裂，纖維環(huán)破裂，髓核脫出如花生米樣大，并游離到右側(cè)腰脊神經(jīng)根腋后側(cè)，右側(cè)腰5脊神經(jīng)根受頂壓，并充血水腫。

主要的5個步驟如下：

1.于腰4、5各擰入兩枚萬向椎弓根螺釘(規(guī)格：腰3：6.0×45mm、腰4、5：6.5×45mm)，裝上預(yù)彎的連接桿。

2.次全咬除腰3-5右側(cè)及腰3、4左側(cè)的椎板骨質(zhì)，咬除相應(yīng)黃韌帶及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)。

3.松解神經(jīng)根周圍組織粘連。

4.直視下予切除腰3/4、4/5椎間盤及其髓核。

5.絞刀清除腰3、4、5相應(yīng)的上下軟骨板至骨皮質(zhì)，將咬下的棘突椎板骨塊修整后填充于11號椎體間融合器內(nèi)，并將融合器植于腰3、4、5椎體間。

總結(jié)起來就是以下5個手術(shù)，分別是：

１．椎弓根動力穩(wěn)定裝置的置入

２．椎板切除減壓術(shù)

３．神經(jīng)根粘連松解術(shù)

４．椎間盤切除術(shù)

５．脊柱融合術(shù)

這5個手術(shù)應(yīng)如何編碼，基本的查找步驟不再詳述。來看看在ICD-9中的編碼以及對應(yīng)的名稱：

1.椎弓根動力穩(wěn)定裝置的置入或置換 84.82

2.椎管其他探查術(shù)和減壓術(shù) 03.09

3.脊髓和神經(jīng)根粘連的松解術(shù) 03.6

4.椎間盤切除術(shù) 80.51

5.脊柱融合術(shù) 81.0

但是這個案例是否就是這樣編碼的，我們逐一來看一下，首先是椎弓根動力穩(wěn)定裝置，這個手術(shù)的編碼在84.82，但是我們來看一下84.82這個亞目在手術(shù)卷中是如何描述的：

可以看到在84.82的亞目下，有一個不包括，不包括初次置入椎弓根螺釘伴脊柱融合，省略編碼。而此案例就是一個脊柱融合的病人，因此雖然在進(jìn)行的手術(shù)步驟中明確有椎弓根釘?shù)闹萌耄前凑帐中g(shù)編碼的要求，是可以省略編碼的，因此84.82這個編碼就可以省略。

省略編碼84.82椎弓根動力穩(wěn)定裝置的置入或置換

再看一下椎板切除減壓：

這個手術(shù)的編碼為03.09，是椎板其他探查術(shù)和減壓術(shù)，其中就包括了減壓術(shù)椎板切除。

椎間盤切除術(shù)的編碼為80.51，這個編碼就包括了切除整個椎間盤或者切除疝出的髓核，但這個編碼的下方其實還包括了椎板切開或椎板切除的椎間盤切除以及椎間盤切除術(shù)伴同一水平的脊髓神經(jīng)根減壓術(shù)。

由此這個案例中的椎板切除減壓其實就可以和椎間盤切除術(shù)合并編碼，而省略編碼03.09椎板切除減壓。

提示一下，這里的椎間盤切除伴減壓，包括的是和椎間盤切除同一水平的減壓，對任何切除部位不同水平伴隨有脊髓神經(jīng)根的減壓是需要再附加編碼的，那么什么是同一水平？

案例中椎板切除的范圍為腰3-5的右側(cè)及腰3、4左側(cè)的椎板骨質(zhì)，這是椎板切除的范圍，那么它椎間盤切除的范圍是哪里？通過手術(shù)記錄同樣的也是腰3/4、4/5椎間盤及其髓核，和前面椎板切除的范圍一樣，那么這就是同一水平的切除，因此案例中這兩個編碼就可以合并編碼椎間盤切除術(shù)，而省略編碼椎板切除減壓。

省略編碼椎板切除減壓03.09

最后我們再來看一下脊柱融合術(shù)81.0