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憤悱百問(wèn) 5,切磋:大青龍湯兩條。

 昵稱80236153 2022-07-27 發(fā)布于四川

#憤悱百問(wèn)#  

5,切磋:大青龍湯兩條。

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提問(wèn)者sy為西醫(yī)博士、中醫(yī)臨床實(shí)踐者,目前以中醫(yī)療法于德國(guó)執(zhí)業(yè)行醫(yī)。“z為我的答語(yǔ)。下文直錄自其與我兩次微信交流之記錄,雖醫(yī)理漸推漸深,而體例難免失嚴(yán),讀者包涵。

本公眾號(hào)的關(guān)注者除了一般病人之外,也有(中西)醫(yī)界同道、中醫(yī)學(xué)者、中醫(yī)愛(ài)好者、中國(guó)文化愛(ài)好者,所以除了有一定質(zhì)量的中醫(yī)科普文章、相關(guān)中國(guó)文化的文章外,時(shí)不時(shí)也推送一些偏向于學(xué)術(shù)內(nèi)容的文字;故,有看不懂的不要緊,言辭曲泛,理境漸闊,會(huì)心存意,恕已有獲。

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20180208Thu.

sy問(wèn):

《傷寒論》三十八條:太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服。服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。

太陽(yáng)中風(fēng) 脈本應(yīng)為浮緊,在此為何說(shuō)中風(fēng)?查了,都說(shuō)是筆誤,感覺(jué)又不像,因?yàn)?/span>

感覺(jué)大青龍湯說(shuō)的是中風(fēng)和傷寒合病證,太陽(yáng)中風(fēng)與這時(shí)又脈浮緊的關(guān)聯(lián)。。感覺(jué)大青龍湯證里應(yīng)該是既有緩脈又有緊脈

而且三十九條正好反之,筆誤可以排除。這病機(jī)不知你怎么看?

三十八和三十九條要合起來(lái)讀,比較著讀,我更趨向于三十八條是先中風(fēng)后有感傷寒,故表現(xiàn)為脈浮緊;而三十九條正反之。其表現(xiàn)的癥狀各有不同,但都個(gè)用大青龍湯解之

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z答:肯定不是錯(cuò)簡(jiǎn)、筆誤。

你提的問(wèn)題,涉及到《傷寒論》研究比較深入的兩個(gè)問(wèn)題:第一就是本論中,中風(fēng)傷寒的多重意義;第二,就是中風(fēng)、傷寒互見(jiàn)、互變的問(wèn)題。

38太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。

這一條的實(shí)質(zhì)是太陽(yáng)傷寒,基本點(diǎn)是邪氣閉郁非常重的太陽(yáng)病,脈浮緊甚、發(fā)熱甚、惡寒甚、身疼痛甚;但是這種強(qiáng)烈的閉郁之中有開(kāi)泄的一面,太陽(yáng)中風(fēng)中風(fēng)二字實(shí)際上是指微微有汗出,但是這個(gè)汗出非常微、少;既然閉郁重,那么按照一般處理,就用了麻黃湯類發(fā)散祛邪,而后果卻出現(xiàn)不汗出而煩躁,這個(gè)不汗出不是說(shuō)一點(diǎn)汗都沒(méi)有,而是這個(gè)汗出與之前的微微汗出大體相當(dāng),不能達(dá)到汗出邪散的暢汗的目的;既然如此,就用加大發(fā)散能力的大青龍湯去治療(與麻黃湯相比較,關(guān)鍵就是倍麻黃,加石膏)。

所以這一條,翻譯一下可以說(shuō)是太陽(yáng)病閉郁非常嚴(yán)重,見(jiàn)到脈浮緊,發(fā)熱甚、惡寒甚、身疼痛甚,而微微有汗出,用了麻黃湯,卻沒(méi)有能達(dá)到汗出病退的目的,汗量沒(méi)有明顯增加,反而出現(xiàn)煩躁等等癥狀,這個(gè)時(shí)候就要考慮加大發(fā)散力量的方式去處理,用大青龍湯。

后面若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。這種脈微弱可以是真正的微脈、弱脈,也可以是比前面太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊這種很緊、很盛、擺動(dòng)很大的緊脈稍微緩和一點(diǎn)的緊脈,無(wú)論哪種脈,這個(gè)尾巴都是正虛/陽(yáng)虛傷寒,都是與前面閉郁很甚的太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊這種閉郁為主略見(jiàn)開(kāi)泄的傷寒作鑒別診斷,省略了發(fā)熱(或者發(fā)不起來(lái)熱)、身疼痛,這種陽(yáng)虛傷寒又呈現(xiàn)一種開(kāi)泄的狀態(tài)。

所以這一條就涉及到,中風(fēng)、傷寒在《傷寒論》中有多意,但根本意義是閉郁與開(kāi)泄對(duì)舉;也涉及到中風(fēng)、傷寒不是完全割裂開(kāi),而是可以互見(jiàn)(中風(fēng)之中見(jiàn)傷寒,傷寒之中見(jiàn)中風(fēng),即閉郁之中有開(kāi)泄,開(kāi)泄之中有閉郁),甚至中風(fēng)傷寒互變(傷寒轉(zhuǎn)變?yōu)橹酗L(fēng)、中風(fēng)轉(zhuǎn)變?yōu)閭?/span>

這里再引申向一個(gè)更深入的問(wèn)題,《傷寒論》所談?wù)摰陌Y狀,第一是癥狀本身;但更是癥狀背后所指,即病機(jī),比如這里的汗出與不汗出,身痛與身重,實(shí)質(zhì)上是在提示表閉的程度、層次,所以癥狀不能看得太死,要看他的精神實(shí)質(zhì),依指見(jiàn)月、因權(quán)顯實(shí)。

39條:傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí),無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之。

這一條的傷寒一是指癥狀特點(diǎn)無(wú)汗,更是指病理狀態(tài):閉郁。但是這種閉郁與上條閉起來(lái)顯得——閉郁的程度雖重但是層面,所以就不是出現(xiàn)身疼痛,而是出現(xiàn)身重,所以脈不是浮緊,而是浮緩。這個(gè)浮緩不等于太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證的脈浮緩,這個(gè)浮緩的含義是比起很甚的緊脈來(lái)要緩和一些,但還是在緊脈的范圍內(nèi)。

乍有輕時(shí),一是與身重連看,說(shuō)明這個(gè)閉郁雖然寬、重,但是隨著陽(yáng)氣的升降出入,氣機(jī)還能夠松動(dòng)、流轉(zhuǎn),所以不至于邪氣太盛、閉郁太甚而悶絕至于死,就是說(shuō)乍有輕時(shí)就是還有生機(jī);乍有輕時(shí)還可以與無(wú)少陰證者連看,作鑒別診斷:少陰證的身重、神疲憊、但欲寐等等,也可以表現(xiàn)得很嚴(yán)重,這個(gè)是因虛而致,可能就表現(xiàn)出一種持續(xù)性的身重、神疲憊、但欲寐,而因?yàn)檎龤忾]郁,邪氣盛實(shí)而出現(xiàn)的身重、神疲、但欲寐就是間斷性的,時(shí)輕時(shí)重的。當(dāng)然,后一種說(shuō)法更值得商榷,我只是作一個(gè)意向性的說(shuō)明,理解到它的主要精神是鑒別診斷,虛也可以出現(xiàn)這種身重、神疲、但欲寐的情況就可以了。

大青龍湯發(fā)之,語(yǔ)氣雖鄭重、肯切,也有孤注一擲,甚或無(wú)奈之感。也就是說(shuō)主之者,尚能與謀,發(fā)之者,或不能挽:大青龍湯是《傷寒論》給出的發(fā)表最強(qiáng)的處方結(jié)構(gòu),超過(guò)這個(gè)結(jié)構(gòu),就很難再挽回,君當(dāng)見(jiàn)古籍中有外感邪氣太甚,正氣雖不虛,用了麻黃重劑,但無(wú)奈汗也發(fā)不出來(lái),或于日內(nèi)、或數(shù)日見(jiàn)悶絕至死之記載。

以上。

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20180209Fri.

sy問(wèn):讀了幾遍后,我提下面的幾個(gè)問(wèn)題,以便確認(rèn)我把上面你說(shuō)的內(nèi)容正確理解了[Salute]

1)你說(shuō)的中風(fēng)、傷寒可以并存的,38、39條說(shuō)的就是這種狀況,我理解對(duì)了嗎?

38條的情況是:中風(fēng)(開(kāi)泄)和傷寒(閉郁)并舉中,傷寒(閉郁)更重,而這時(shí)的閉郁已經(jīng)不能用麻黃湯解除了,汗發(fā)不夠,寒邪于表不解,陽(yáng)氣閉郁不伸,進(jìn)而化熱,擾心神,故而生煩。故只有用發(fā)力最強(qiáng)的大青龍湯解之:麻黃加倍

我理解對(duì)了嗎?

如果理解對(duì)的,那我可不可以理解大青龍湯實(shí)際是麻黃湯和桂枝湯的合方呢?不過(guò)去了白芍(因?yàn)樗男允諗浚?、加了石膏(因?yàn)樗慕饫餆幔?/span>

2若脈微弱,汗出惡寒者,不可服,同意是種陽(yáng)虛的傷寒[握手][握手]??梢赃@樣理解嗎:本是少陰病又加了傷寒?想問(wèn)曾兄會(huì)開(kāi)什么出什么方解之呢?麻杏甘石湯不知如何?

339條,你指的與38條相比閉郁的**是什么意思呢?沒(méi)大明白。。

你說(shuō)39條是比38條脈的緊的程度更和緩(而非中風(fēng)的脈象),這個(gè)是不是指的是脈象上更之意?

如果說(shuō)39條的脈浮緩不是中風(fēng)之脈浮緩之脈的話,我就有點(diǎn)轉(zhuǎn)不出來(lái)了,問(wèn):39條這種狀況,在什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呢?它與38條有邏輯上的關(guān)系嗎?或說(shuō)類比的關(guān)系嗎?

實(shí)在不好意思,也不知問(wèn)得明白不[Salute][Salute]

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20180210Sat.

z答:我回答的標(biāo)號(hào)沒(méi)有按照你提問(wèn)的編號(hào)來(lái),但是基本上是順應(yīng)了你提問(wèn)行文的順序,略有枝節(jié)擴(kuò)展,請(qǐng)耐心看。

1,通讀你20180209的回復(fù),看得出,你講的中風(fēng)、傷寒可以并存的、中風(fēng)(開(kāi)泄)和傷寒(閉郁)并舉,與我講的中風(fēng)傷寒互見(jiàn),可能有微妙的差異:并存并舉,則還是兩個(gè)比較獨(dú)立的兩個(gè)問(wèn)題、狀態(tài),側(cè)重于從已經(jīng)規(guī)定好的思維模式、名詞術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)去理解;

互見(jiàn),的實(shí)質(zhì)卻傾向于從中風(fēng)傷寒這種分類、模式、模型、規(guī)定之中去探求一些本質(zhì)性的問(wèn)題,比如什么是邪氣(邪氣的實(shí)質(zhì)),什么是正氣,邪氣怎樣傷人(包括正氣的層次,邪氣傷人的層次、程度、方式,正邪斗爭(zhēng)的趨向性以及病機(jī)轉(zhuǎn)化等等問(wèn)題)。

不是我故作叼專之態(tài),請(qǐng)?bào)w會(huì)。

238條的基本點(diǎn)是強(qiáng)烈閉郁之中略略有開(kāi)瀉,《傷寒》本論中,閉郁對(duì)應(yīng)的名詞術(shù)語(yǔ)就是傷寒,開(kāi)瀉對(duì)應(yīng)的名詞術(shù)語(yǔ)就是中風(fēng),從這個(gè)角度講,38條病機(jī)特點(diǎn)就是傷寒為主,中風(fēng)略見(jiàn)而為次,所以說(shuō)可以講是傷寒又見(jiàn)中風(fēng),即是說(shuō)閉郁之中有開(kāi)瀉的一面,也就是中風(fēng)傷寒互見(jiàn)的一種類型。

39條的基本點(diǎn)是閉郁,沒(méi)有顯示出開(kāi)瀉的特點(diǎn)。這個(gè)閉郁不是窒郁,不是塞得滿滿的,而略略有能夠松動(dòng)流轉(zhuǎn)的跡象(乍有輕時(shí)),但這個(gè)松動(dòng)流轉(zhuǎn)不是開(kāi)瀉,那么就不符合中風(fēng)的特點(diǎn),所以39條這一條只有閉郁(傷寒),沒(méi)有開(kāi)瀉(中風(fēng)),不是中風(fēng)傷寒互見(jiàn)的類型。

所以你的理解不準(zhǔn)確,似乎在追求一種對(duì)偶、平衡的感覺(jué),而沒(méi)有深入下去,還在名詞術(shù)語(yǔ)概念上打轉(zhuǎn),沒(méi)有深入到這些問(wèn)題的本質(zhì)上來(lái)。

3,在一般層次,中醫(yī)愛(ài)好者講,講大青龍湯是麻黃湯跟桂枝湯的合方是可以接受的。但,深入一點(diǎn),從中醫(yī)學(xué)者、傷寒論研究者的角度來(lái)看,這種說(shuō)法就不準(zhǔn)確、毛刺多、基本立足點(diǎn)模糊。

我明白你的意思,當(dāng)然,桂枝湯麻黃湯所代表的法度、作用機(jī)理、力量強(qiáng)弱是完全不同的兩個(gè)處方,麻黃湯、桂枝湯合方也不僅僅是兩個(gè)處方加起來(lái)用,他們之間有一定的協(xié)同作用、加強(qiáng)作用,但是這種說(shuō)法是模糊的。

首先要明白,麻黃、桂枝在同一個(gè)處方中出現(xiàn),可以稱為麻黃桂枝同用,而不當(dāng)稱為麻黃湯、桂枝湯合方。

因?yàn)?,單說(shuō)麻黃、桂枝,它是具體藥物,單論藥物,就是分析處方中各個(gè)要素之間的關(guān)系;而如果講某湯與某湯合方,就是講法度之間的關(guān)系;要素法度當(dāng)然沒(méi)有鴻溝,而且法度的具體體現(xiàn)、具體實(shí)施也表現(xiàn)在處方要素的有機(jī)組合上,但是把要素法度裹挾在一起來(lái)談,就不是嚴(yán)肅、縝密的討論,就有可能越說(shuō)越歪。

(這個(gè)也是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料整理、理論討論時(shí)需要特別注意的問(wèn)題,開(kāi)始大家好像還是在講同一個(gè)事,討論著討論著,大家都走偏了,焦點(diǎn)就不在一起了,成了雞同鴨講,各說(shuō)各話。這也是現(xiàn)代傷寒論研究、中醫(yī)學(xué)界應(yīng)該注意大力建設(shè)的問(wèn)題:建立縝密且符合歷史源流的名詞術(shù)語(yǔ)體系、提高學(xué)者素質(zhì)、倡導(dǎo)名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范化使用。君子存心。)

麻黃與桂枝有多種組合方式,比如本論中,桂二麻一湯,桂麻各半湯,桂二越一湯,小青龍湯,麻黃湯,大青龍湯,都是麻桂合用,但是(除開(kāi)其他藥的關(guān)系)請(qǐng)注意:麻桂的比例不同;按吾師傅元謀先生的觀點(diǎn):麻黃桂枝一比一以下的,只能看做是桂枝湯(法度)加麻黃,其目的是加強(qiáng)桂枝湯的發(fā)散力,這一類處方不能看做就是麻黃湯,原則上還是屬于桂枝湯類方;麻黃桂枝一比一的是小青龍湯的格調(diào)(法度);麻黃桂枝三比二的,構(gòu)成麻桂相需關(guān)系,即麻黃湯麻黃桂枝的比例關(guān)系,這個(gè)比例關(guān)系才是麻黃湯的核心;麻黃桂枝六比二的,即是大青龍湯麻桂比例關(guān)系。

強(qiáng)調(diào)一下,麻桂比三比二的才是麻黃湯的格調(diào)(法度),麻桂比六比二的才是大青龍格調(diào)(法度)。

我想這樣講也就大概回答清楚了你說(shuō)的大青龍湯是麻黃湯跟桂枝湯的合方這句話:拆開(kāi)來(lái)落實(shí)到的具體問(wèn)題、核心問(wèn)題、關(guān)鍵問(wèn)題。

另外,你講到芍藥收斂、石膏清熱。

芍藥非酸收而為苦平,此為不刊之論(秦漢古本草如《本經(jīng)》即曰苦平,宋以后酸收之論起,至清始反思、踐察),近代傷寒論研究多有檢點(diǎn),請(qǐng)自查。

(最簡(jiǎn)單的就是你拿一片芍藥嚼來(lái)吃,看什么味占主導(dǎo),當(dāng)然這個(gè)味道不是完全是中醫(yī)學(xué)里面講的氣味,但能從一個(gè)方面讓你理解芍藥至少不以酸味為主。)

芍藥在桂枝湯里的主要作用是通行營(yíng)氣(次要作用是化生營(yíng)氣)。至于為什么大青龍湯不用芍藥,其理由就是:大青龍湯證所針對(duì)的病理關(guān)鍵是衛(wèi)氣閉郁較重,而營(yíng)氣通行不利是次要環(huán)節(jié),是在衛(wèi)氣閉郁較重的狀態(tài)下派生出來(lái)的環(huán)節(jié);此時(shí),衛(wèi)氣閉郁重、極、急,立法處方著重就要處理這個(gè)問(wèn)題,衛(wèi)氣閉郁得解,營(yíng)氣自然恢復(fù)通行,不需要專門(mén)去通行營(yíng)氣。

或問(wèn):加上芍藥通行營(yíng)氣不是更好嗎?答:重證、急證更要專注關(guān)鍵環(huán)節(jié),立法處方面要收得更窄,更精,更專,藥味要更少,這是仲景處理問(wèn)題的風(fēng)范,也是仲景示范的辨證論治體系的重要原則。在大青龍湯證中,多加一味芍藥,實(shí)際上就分散了桂枝幫助麻黃開(kāi)表的力量,反入歧路亡羊之途,君子當(dāng)慎。

大青龍湯中的石膏,一般可以理解為清熱。但更準(zhǔn)確的說(shuō)法是(吾師傅元謀先生語(yǔ)):防止化熱;我的觀點(diǎn)是(對(duì)防止化熱的注腳),在這里用石膏,不是熱不熱的關(guān)系,熱、煩躁是從癥狀上提示我們,大青龍湯證的閉郁由在表的閉郁,病勢(shì)逐漸入里,這種閉郁逐漸深入,影響層次更深,請(qǐng)以溫病學(xué)所講逆?zhèn)餍陌?/span>喻之,加石膏實(shí)際上更重要的是兼顧這個(gè)問(wèn)題:心肺貫連,表郁迫肺,肺窘攻心;所以加石膏是次要的問(wèn)題,它有幫助解表的作用,有截?cái)嗖?shì)的作用,但這些都是次要作用;整個(gè)病的出路、關(guān)鍵還是在麻桂猛力開(kāi)表(注意:傅老講的防止化熱熱字和一般講的石膏清熱的字是不同的,傅老講的字更有閉郁的意思在)。

4若脈微弱,汗出風(fēng)者,不可服若理解為少陰病又加了傷寒,言下之意,就是把少陰病、傷寒病看作兩個(gè)病,或者說(shuō)把傷寒病看作只是太陽(yáng)病,或者說(shuō)潛意識(shí)認(rèn)為只是太陽(yáng)病才有傷寒,恕我直言,我認(rèn)為,這些觀點(diǎn)都不對(duì)。六經(jīng)皆有傷寒、六經(jīng)皆有中風(fēng),把傷寒、中風(fēng)只看做是太陽(yáng)病的兩個(gè)類型是不對(duì)的。這又回到了中風(fēng)、傷寒的多重含義問(wèn)題,請(qǐng)?bào)w會(huì)。

若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服的類型當(dāng)歸為少陰傷寒一類,少陰是定位,傷寒是定性;因?yàn)槲殷w會(huì)這個(gè)癥候突出的特點(diǎn)是閉郁,雖然也有汗出,但是這個(gè)汗出絕不是蒸蒸汗出、漐漐汗出,而是陽(yáng)虛脫漏之汗出;也就是說(shuō)這也是一個(gè)閉郁與開(kāi)泄同見(jiàn)的類型,且這個(gè)閉郁是偏里,正氣閉郁、凝滯于內(nèi),而失守、渙散于外呈現(xiàn)的狀況;這就與大青龍湯證在表大面積閉郁,小面積開(kāi)泄,雖然都是閉郁與開(kāi)泄同見(jiàn)的類型,而實(shí)際的病理狀況不同。

其處理方式,按照《傷寒論》表里先后治療原則,在表里都有問(wèn)題又都不太重急的情況下,優(yōu)先考慮先處理在里的問(wèn)題,而不是考慮在表的問(wèn)題;選方,從原書(shū)的處方范圍來(lái)看,可以考慮借用桂枝附子湯、白術(shù)附子湯一類。如果你考慮用麻杏石甘湯,是只認(rèn)為表有閉郁,里不虛,選方就沒(méi)有站住你認(rèn)同的少陰傷寒的立場(chǎng),從而很有可能從漏汗發(fā)展成脫汗,惡風(fēng)變成惡寒,甚至導(dǎo)致亡陽(yáng)。

5,不是指脈寬大,而是指表閉的面積寬,上文也提到了,請(qǐng)?bào)w會(huì)。當(dāng)然這也是一種比喻的說(shuō)法,依指見(jiàn)月。

6,39條與38條有邏輯關(guān)系。

共同特點(diǎn)是表閉非常嚴(yán)重,38條閉郁之中有開(kāi)瀉,39條純閉郁,但氣機(jī)本身沒(méi)堵死,略略能松動(dòng),以此見(jiàn)生機(jī),所以38條給你講大青龍湯主之似乎是游刃而有余,但39條語(yǔ)氣卻略沉,不無(wú)孤注一擲地說(shuō)大青龍湯發(fā)之;另外,大青龍湯發(fā)之的孤注一擲也體現(xiàn)了這種用法是急救,你看麻黃六兩(漢代六兩相當(dāng)于現(xiàn)在90克,用90克麻黃去開(kāi)表的病你想想是什么概念)先攻表,暫不計(jì)成本與代價(jià),表不開(kāi)必死,表得攻開(kāi),正氣雖然會(huì)大傷,但是這個(gè)時(shí)候也就好辦一些,該扶正扶正就是了了。38條與39條閉郁雖然都是閉郁非常嚴(yán)重,但是兩者相較而言,38條閉郁更偏表一些,39條閉郁更偏里一些,38條的閉郁的程度總體上來(lái)講比39條輕一些,也就是邪氣輕一些;38條閉郁之中見(jiàn)到的開(kāi)泄,與39條閉郁之中的氣機(jī)略略松動(dòng)也可以聯(lián)系起來(lái),都是閉郁之中略見(jiàn)流轉(zhuǎn),但是開(kāi)泄不等于氣機(jī)松動(dòng),開(kāi)泄就可以等于中風(fēng),但是閉郁之中的氣機(jī)流轉(zhuǎn)不等于中風(fēng);以上是他們的內(nèi)在邏輯聯(lián)系。

我的郵箱是joseph_zeng_827@163.com   如果問(wèn)題比較長(zhǎng)、需要深入討論的話,可以發(fā)郵件到這里。

以上。

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