中醫(yī)經(jīng)典征文大賽作品展播（25）｜我對桂枝去芍藥加麻辛附子湯的認識

踏遍青山的中醫(yī) 2019-12-08

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【摘要】本文通過對《金匱要略》節(jié)選條文的詳細闡釋，展示了一個中醫(yī)學者的邏輯思維方式，表達了一個中醫(yī)學者深深的中醫(yī)情懷。

01原文節(jié)選

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利，營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。

氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。

桂姜草棗黃辛附子湯方

桂枝三兩生姜三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃二兩細辛二兩附子一枚（炮）

右七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。

心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。

枳術湯方

枳實七枚白術二兩

右二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也。

02條文注釋

依照條文描述，由寸口、趺陽兩處脈象變化，診得病屬營衛(wèi)不利。在此之前，所閱之書并無多少疑問，大意也容易明白。所以重點之一在于接下來的這幾句：

營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。

個人以為可以把這幾句理解為一個過程，其中包括了疾病轉化的三個階段：

階段一：營衛(wèi)（氣血）不利的表現(xiàn)；

以脈為界限：營者，屬血，行于脈內；衛(wèi)者，屬氣，行于脈外。營衛(wèi)不利，病情集中表現(xiàn)在腹部。

階段二：營衛(wèi)（氣血）偏廢的表現(xiàn)；

營衛(wèi)指氣血而言。氣血不行，則身冷骨痛。氣血失和，氣在外而血不足于內，則惡寒；血在內而氣不足于外，則麻痹不仁。

階段三：營衛(wèi)（氣血）相得的表現(xiàn)。

營衛(wèi)氣血調和，則腹中清濁得化，水谷得下，自二便排除病邪。

重點之二在于接下來的十分類似的條文，所給的方藥卻差異很大。（此處條文有無錯簡暫時無法解決，所以選擇在尊重原文的基礎上給出解釋）。

二者病位在腹部，區(qū)別是水分氣分有所偏盛。水分偏盛則用桂枝去桂枝去芍藥加麻辛附子湯，氣分偏盛則用枳術湯。

一個疑問是：

對于桂枝去芍藥加麻辛附子湯，這一個看似簡單組合的方劑，卻包含了：1.甘草湯 2.桂枝甘草湯 3.桂枝去芍藥湯 4.麻黃細辛附子湯 5.麻黃附子甘草湯等。這些方劑可以從《傷寒雜病論》中找到對應的條文，關于對應條文的理解，沒有多少異議。但是問題是組合之后，新方劑的大背景下，組合前的方劑的功用是否依舊保持或者如何轉變？

對于這一個問題的處理，目前的合方理論還不能讓人滿意。經(jīng)方家或者漢方家的基本做法是：功效不變，方劑疊加。此處的桂枝去芍藥加麻辛附子湯，就被簡單地拆分為桂枝去芍藥湯和麻黃細辛附子湯。問題是臨床實踐中，該方劑也完全可以用以上的五個方劑中的其他幾個進行疊加，這樣就導致了解釋的隨意性。