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歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在法國(guó)巴黎發(fā)布了2019 版ESC/EAC血脂管理指南，該指南依據(jù)近 3 年來(lái)新的研究結(jié)果，在 2016 年指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，正式發(fā)布于 European Heart Journal 雜志。新版指南在降脂靶目標(biāo)、新型降脂藥物、ACS等極高危人群降脂治療等方面均有更新。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估繼續(xù)沿用上一版指南方法。 新指南建議，75歲以下老年人群符合他汀適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，目標(biāo)值應(yīng)與普通人群一致。既往對(duì)于75歲以上人群，因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)證據(jù)，沒(méi)有明確的推薦。此次指南引用了CTT關(guān)于老年人的薈萃分析，其結(jié)果證明LDL-C每降低1 mmol/L，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低21%。因此，對(duì)于75歲以上老年人群應(yīng)用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，指南給出IIb類(lèi)推薦。 【注】 ACS=急性冠脈綜合征；Apo=載脂蛋白；ASCVD=動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病；CAD=冠心病； CIID=慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病；CKD=慢性腎??；CV=心血管；CVD=心血管疾??；DM=糖尿病；FH=家族性高膽固醇血癥；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；HeFH =雜合子家族性高膽固醇血癥；HF=心力衰竭；HoFH =純合子家族性高膽固醇血癥；HTG=高甘油三酯血癥；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；MetS=代謝綜合征；PAD=外周動(dòng)脈疾?。?strong>PCSK9=前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型；SCORE=系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；SMI=嚴(yán)重精神疾??；TC=總膽固醇；TG=甘油三酯；TIA=短暫性缺血發(fā)作；T1DM=1型糖尿??；T2DM =2型dm。  【附1】： 近年有關(guān)血脂的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)再次證明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和脂蛋白（α）是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因。且最新研究顯示，心臟代謝疾病成為了全球可預(yù)防死亡的重要原因。為此，2019年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，ESC與歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（EAS）聯(lián)合發(fā)布了2019 ESC/EAS血脂異常管理指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南）。本刊編委、天津市第三中心醫(yī)院分院心內(nèi)科鄭剛教授對(duì)新指南作出了解讀。 ★推薦動(dòng)脈超聲檢查中動(dòng)脈［頸動(dòng)脈和（或）股動(dòng)脈］斑塊負(fù)荷的評(píng)估作為低風(fēng)險(xiǎn)或中等風(fēng)險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具。 ★建議所有成年人至少進(jìn)行一次Lp（α）檢測(cè)，并強(qiáng)調(diào)具有非常高的Lp（α）的個(gè)體［Lp（α）>180 mg/dl（>430 mmol/L）］，可能具有與雜合FH個(gè)體相似的終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。 ★建議對(duì)于那些低估LDL-C風(fēng)險(xiǎn)，如高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C的患者檢測(cè)ApoB水平。 新指南對(duì)于極高危的心血管病患者的定義更為寬泛，包括二級(jí)預(yù)防對(duì)象和部分一級(jí)預(yù)防對(duì)象，臨床工作中要特別關(guān)注在高危人群定義上涵蓋特殊危險(xiǎn)因素極高的患者。 ①心血管低?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<3.0 mmol/L； ②中度心血管風(fēng)險(xiǎn)患者LDL-C控制目標(biāo)為<2.6 mmol/L； ③心血管高危患者LDL-C目標(biāo)值為<1.8 mmol/L，并且LDL-C至少較基線水平降低50％； ④心血管風(fēng)險(xiǎn)極度高危的患者（包括一級(jí)和二級(jí)預(yù)防）LDL-C目標(biāo)值為<1.4 mmol/L，并LDL-C至少較基線水平降低50％； ⑤如果ASCVD患者經(jīng)最大耐受量他汀藥物治療后，2年之內(nèi)仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血管事件，可考慮將LDL-C降至<1.0 mmol/L。 ★仍采取分步強(qiáng)化策略，強(qiáng)調(diào)他汀類(lèi)藥物仍是降低LDL-C、抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石治療藥物，但首先采用高強(qiáng)度或所耐受的最大劑量他汀，LDL-C未能達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的降脂藥物則極為必要。首先推薦依折麥布，然后是PCSK9抑制劑。 ★由于種族差異，在臨床工作中，還應(yīng)以我國(guó)現(xiàn)行指南為基本依據(jù)，即中等強(qiáng)度他汀、必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑的治療策略。 ★糖尿病患者： ★ACS患者： ★高齡患者： ★年輕女性： 研究表明，通過(guò)改變他汀類(lèi)藥物或減少劑量，可有效控制他汀不耐受現(xiàn)象。新指南推薦極高危患者LDL-C目標(biāo)為<1.4 mmol/L（<55 mg/dl）。有文獻(xiàn)顯示，LDL-C水平過(guò)低會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究結(jié)果將有助于確定存在動(dòng)脈粥樣硬化疾病和出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的理想LDL范圍，并有助于指導(dǎo)未來(lái)降脂研究的設(shè)計(jì)。 2019歐洲血脂異常指南強(qiáng)調(diào)LDL-C更低更好；LDL-C的絕對(duì)降低帶來(lái)臨床獲益。隨著新建議的LDL-C目標(biāo)，以及對(duì)不同類(lèi)型血脂異常的重視，聯(lián)合多靶點(diǎn)降脂藥物治療在高危和極高?；颊咧酗@現(xiàn)其重要性。但在我們的臨床工作中，還應(yīng)以我國(guó)現(xiàn)行指南為基本依據(jù)。 來(lái)源：鄭剛. 2019年歐洲血脂管理指南簡(jiǎn)要解讀. 中國(guó)心血管病研究，2019，17（10）：874-877. 【附2】： 問(wèn)題：血脂異常和有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)的患者，治療推薦是？ 一、治療目標(biāo) 應(yīng)該根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層，個(gè)體化制定血脂異常的治療目標(biāo)（表1）。（Grade A；BEL 1）（注：Grade為推薦等級(jí)，BEL為證據(jù)級(jí)別） 1. 風(fēng)險(xiǎn)分層和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo) （1）對(duì)于低?；颊撸o(wú)危險(xiǎn)因素），推薦LDL-C目標(biāo)為130 mg/dL。（Grade A；BEL 1） （2）對(duì)于中危患者（≤2個(gè)危險(xiǎn)因素，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<>100 mg/dL。（Grade A；BEL 1） （3）對(duì)于高?；颊撸ㄌ悄虿』駽KD3/4期且無(wú)其他危險(xiǎn)因素；或≥2個(gè)危險(xiǎn)因素，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為10%-20%），推薦LDL-C目標(biāo)為100 mg/dL。（Grade A；BEL 1） （4）對(duì)于極高?；颊撸鞔_有ACS、冠脈/頸動(dòng)脈/外周血管疾病或近期因上述原因入院，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>20%；糖尿病或CKD3/4期，≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；雜合子型家族性高膽固醇血癥[HeFH]），推薦LDL-C目標(biāo)為70mg/dL。（Grade A；BEL 1） （5）對(duì)于極端高危（extreme risk）患者（進(jìn)展性ASCVD，包括LDL-C<70mg><><>55mg/dL。（Grade A；BEL 1） （6）對(duì)于兒童和青少年，LDL-C<100mg l認(rèn)為是“可接受的”，100-129mg/dl認(rèn)為是“臨界”，≥130mg/dl認(rèn)為是“高血脂”（基于美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的推薦）。（grade=""> 2. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL-C應(yīng)該>40mg/dL，主要通過(guò)生活方式干預(yù)（如，減輕體重，鍛煉，戒煙），盡可能提高HDL-C。如果存在危險(xiǎn)因素（如，LDL-C水平升高處于臨界值，有早發(fā)ASCVD家族史，或有ASCVD病史），也可以通過(guò)服用降LDL-C藥物來(lái)改善HDL-C。（Grade A；BEL 1） 3. 非HDL-C （1）對(duì)于大多數(shù)人，推薦非HDL-C（總膽固醇減去HDL-C）的目標(biāo)值比相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值高30mg/dL。（Grade D） （2） 對(duì)于極端高危（extreme risk）的患者，非HDL-C的目標(biāo)值比相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值高25mg/dL。（Grade A；BEL 1） 4. 載脂蛋白 ASCVD高?；颊?，包括糖尿病患者，理想的載脂蛋白B（apo B）目標(biāo)是<90mg l；明確有ascvd，或者患有糖尿病且存在≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，理想的apo=""><80mg l；對(duì)于極端高危的患者，理想的apo=""><70mg l。（grade="" a；bel=""> 5. 甘油三酯 推薦甘油三酯的目標(biāo)為<150mg l。（grade="" a；bel=""> 二、治療推薦 采用綜合性策略來(lái)控制血脂水平，關(guān)注相關(guān)的代謝異常和可控的危險(xiǎn)因素，主要采用改變生活方式和患者教育的措施，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療，以達(dá)到降脂目標(biāo)。（Grade A, BEL 1） 1. 運(yùn)動(dòng) （1）推薦合理和可行的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，例如制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每次至少30分鐘的中等強(qiáng)度鍛煉（消耗4-7 kcal/min），每周4-6次，以及每天至少消耗200 kcal。建議的運(yùn)動(dòng)方式包括快走，騎固定單車(chē)，水中有氧運(yùn)動(dòng)，修剪草坪，體育活動(dòng)。（Grade A, BEL 1） （2）每日的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，可以每日一次或分多次來(lái)達(dá)到（每次至少10分鐘）。對(duì)于一些人，一天分幾次來(lái)運(yùn)動(dòng)，可能幫助提高依從性。（Grade A, BEL 1） （3）除了有氧運(yùn)動(dòng)，推薦一周至少有兩天進(jìn)行強(qiáng)化肌肉的鍛煉。（Grade A, BEL 1） 2. 飲食 （1）對(duì)于成年人，推薦包含水果和蔬菜、谷物（主要是全谷物）、魚(yú)和瘦肉的低熱量飲食。（Grade A, BEL 1） （2）對(duì)于成年人，應(yīng)該限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入。在攝入降LDL-C的宏量營(yíng)養(yǎng)素時(shí)應(yīng)該包括植物甾烷醇/甾醇（~2g/d）和可溶性纖維（10-25g/d）。（Grade A, BEL 1） （3）推薦對(duì)所有健康兒童采取包含健康生活習(xí)慣在內(nèi)的一級(jí)預(yù)防。（Grade A, BEL 1） 3. 戒煙 應(yīng)該強(qiáng)烈鼓勵(lì)和促進(jìn)戒煙。（Grade A, BEL 2） 4. 藥物治療 對(duì)于存在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦積極調(diào)脂治療以達(dá)到合適的LDL-C目標(biāo)。（Grade A, BEL 1） 4.1 他汀 （1）推薦他汀作為主要的治療藥物以達(dá)到LDL-C目標(biāo)。（Grade A, BEL 1） （2）強(qiáng)化他汀治療可能導(dǎo)致血糖輕微升高，和/或新發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，這一風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)超過(guò)他汀治療降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的獲益。（Grade A, BEL 1） （3）對(duì)于ASCVD高危和極高危的人群，進(jìn)一步降低LDL-C水平至既定目標(biāo)值以下，可以減少ASCVD事件的發(fā)生，或許值得考慮。（Grade A, BEL 1） （4）對(duì)于極高危患者（明確有ACS、冠脈/頸動(dòng)脈/外周血管疾病；糖尿病且≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素），應(yīng)該使用他汀治療，達(dá)到LDL-C<70 mg/dl。（grade="" a,="" bel=""> （5）極端高危（extreme risk）患者，應(yīng)該使用他汀治療，達(dá)到LDL-C<55mg l。（grade="" a；bel=""> 4.2 貝特類(lèi) （1）貝特類(lèi)應(yīng)被用于治療重度高甘油三酯血癥（TG>500 mg/dL）。（Grade A；BEL 1） （2）當(dāng)TG≥200 mg/dL以及HDL-C<40 mg/dl時(shí)，貝特類(lèi)用于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防或許能改善ascvd結(jié)局。（grade="" a；bel=""> 4.3 Omega-3魚(yú)油 處方2-4g/d 的Omega-3魚(yú)油應(yīng)被用于治療重度高甘油三酯血癥（TG>500 mg/dL）。膳食補(bǔ)充劑未被FDA批準(zhǔn)用于治療高甘油三酯血癥，通常不推薦。（Grade A；BEL 1） 4.4 煙酸 （1）煙酸通常被推薦作為降低TG的輔助藥物。（Grade A；BEL 1） （2）使用強(qiáng)化他汀治療的患者，不應(yīng)再加上煙酸治療，因?yàn)闆](méi)有更多的獲益。（Grade A；BEL 1） 4.5 膽汁酸結(jié)合劑 膽汁酸結(jié)合劑或許考慮用于降低LDL-C和apo B，中度增加HDL-C，但是有可能增加TG。（Grade A；BEL 1） 4.6 膽固醇吸收抑制劑 （1）依折麥布或許考慮作為降低LDL-C和apo B的單藥療法，尤其是對(duì)于他汀不耐受的患者。（Grade B；BEL 2） （2）依折麥布可以與他汀聯(lián)合使用，以進(jìn)一步降低LDL-C和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。（Grade A；BEL 1） 4.7 PCSK9抑制劑 （1）PCSK9抑制劑應(yīng)該考慮與他汀聯(lián)用，用于降低家族性高膽固醇血癥（FH）患者的LDL-C。（Grade A；BEL 1） （2）有臨床心血管疾病的患者，使用最大耐受劑量的他汀治療后，仍不能達(dá)到LDL-C/非HDL-C目標(biāo)，應(yīng)考慮使用PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑不應(yīng)單藥治療，除非患者對(duì)他汀不耐受。（Grade A；BEL 1） 4.8 聯(lián)合治療 當(dāng)LDL-C/非HDL-C水平顯著增加，單藥治療（通常是一種他?。┎荒苓_(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，應(yīng)該考慮降脂藥物的聯(lián)合治療。（Grade A；BEL 1） 4.9 特殊考慮：女性 （1）女性應(yīng)該評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，如果生活方式干預(yù)效果不足，應(yīng)該使用藥物治療。（Grade C; BEL 4） （2）不推薦絕經(jīng)后女性使用激素替代治療用于治療血脂異常。（Grade A; BEL 1） 4.10 特殊考慮：兒童和青少年 年齡超過(guò)10歲的兒童和青少年，如果生活方式干預(yù)效果不足，推薦進(jìn)行藥物治療，尤其是滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年：（Grade D; BEL 4） （1）LDL-C≥190 mg/dL； （2）即使進(jìn)行了有力干預(yù)，LDL-C≥160 mg/dL，且≥2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素； （3）早發(fā)（55歲前）ASCVD的家族史； （4）超重、肥胖，或存在胰島素抵抗綜合征的其他要素。 三、隨訪和監(jiān)測(cè) 指南來(lái)源：Endocr Pract. 2017 Feb 3. doi: 10.4158/EP171764.GL. [Epub ahead of print] |
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來(lái)自： 歲寒松柏520 > 《健康知識(shí)》
