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早讀 | 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療要點(diǎn)，這篇幫你整理好了！

 叫獸鐵達(dá)尼 2019-10-25
導(dǎo)讀

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折之一，分為輕度和重度。對(duì)于輕度沒(méi)有移位的骨折，可通過(guò)簡(jiǎn)單固定和適當(dāng)鍛煉進(jìn)行恢復(fù)；對(duì)于移位較重的骨折，需通過(guò)首發(fā)復(fù)位、夾板或石膏固定等方法處理；對(duì)于關(guān)節(jié)面明顯破壞的嚴(yán)重骨折，可能需要采取手術(shù)治療。

上海市同濟(jì)醫(yī)院李海豐主任，通過(guò)這次案例課程的講解，跟大家分享關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理、治療、手術(shù)技巧等方面的知識(shí)。希望大家能夠熟悉橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療流程，掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療的指征、橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)入路特點(diǎn)，學(xué)會(huì)各種技術(shù)如何來(lái)進(jìn)行復(fù)位等。
今天早讀我們就將案例課第八期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來(lái)！

病例介紹

病例信息

基本信息：54歲女性患者。跌倒后右腕腫痛活動(dòng)受限4小時(shí)。
診斷：沒(méi)有手部感覺(jué)、血運(yùn)等方面的障礙。

這位病人是一個(gè)平素身體相對(duì)健康的女性，從事家務(wù)勞動(dòng)，而且是右手從事主要的勞動(dòng)，跌倒后右腕腫脹疼痛，沒(méi)有手部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)血運(yùn)的障礙，相對(duì)來(lái)說(shuō)屬于比較簡(jiǎn)單的腕部損傷。此病人這種低能量造成的腕部腫痛，大多數(shù)情況下不會(huì)合并全身其他部位的損傷，此時(shí)除了考慮到手腕骨折的情況，還要考慮到腕部重要血管、神經(jīng)的損傷情況；局部腫脹的情況；軟組織是否有挫傷，甚至是開(kāi)放等問(wèn)題。
 
接下來(lái)則需進(jìn)行最初步的輔助檢查，即影像學(xué)檢查。

輔助檢查

X-ray：腕關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及斜位


正位片：累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，干骺端似乎有部分粉碎，尺骨莖突也有骨折。
側(cè)位片：可看到關(guān)節(jié)面向背側(cè)的傾斜。
斜位片：下尺橈關(guān)節(jié)及骨塊移位等情況。
 
通過(guò)正側(cè)位斜位影像可以看出，這是一個(gè)尺橈骨遠(yuǎn)端的骨折，且關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜。
斜位片的重要性
需要強(qiáng)調(diào)的是，通過(guò)斜位相可以發(fā)現(xiàn)一些特殊的，傳統(tǒng)正側(cè)位可能無(wú)法獲得的信息。
這里分享另外一位病人的斜位片，讓大家了解到斜位片的重要性。

通過(guò)正位和側(cè)位似乎看到了橈骨遠(yuǎn)端有不連續(xù)的情況，但看似關(guān)節(jié)面平整，橈骨莖突的高度以及掌傾角度都正常，因此如果僅從正位和側(cè)位片上來(lái)看，這是骨折但移位不是很嚴(yán)重，可以采取保守治療。
 
而斜位相可以看到累及的DRUJ，即下尺橈關(guān)節(jié)的骨塊，同時(shí)下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬......這種情況若采取保守治療，可能會(huì)造成病人后續(xù)的功能障礙，貽誤治療時(shí)機(jī)。
 
回到原病例，首先要對(duì)病人進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)的固定。對(duì)于需要手術(shù)治療的病人，很多時(shí)候醫(yī)生會(huì)忽略了手法復(fù)位的重要性，其實(shí)這是不對(duì)的，即使需要手術(shù)治療，前期的手法復(fù)位和臨時(shí)固定也非常重要。

手法復(fù)位 

解剖基礎(chǔ)：韌帶夾板
目的：恢復(fù)解剖關(guān)系、緩解疼痛、防止損傷加重
指征：有移位
禁忌癥：血管神經(jīng)并發(fā)癥

手法復(fù)位及石膏臨時(shí)固定后，給其進(jìn)行了X線片的復(fù)查，通過(guò)正側(cè)位片可以看到，畸形得到了部分糾正，關(guān)節(jié)面看著也不錯(cuò)，骨質(zhì)也基本上恢復(fù)到了正常解剖的關(guān)系。那么接下來(lái)該如何處理，是繼續(xù)石膏固定？還是做進(jìn)一步診斷和治療？
對(duì)于關(guān)節(jié)周圍的骨折，CT檢查非常關(guān)鍵，影像學(xué)屬于平面成像，而CT是三維立體成像，可以幫助醫(yī)生從不同的角度來(lái)了解骨折的移位以及骨塊的大小，這對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用。
 
本次病例中的這位病人復(fù)位后CT上可以看到，累及關(guān)節(jié)面的骨折，背側(cè)干骺端是粉碎的。CT三維立體重建也可以看到復(fù)好位之后，掌側(cè)緣還可以，背側(cè)粉碎比較明顯。

治療決策的選擇

影響因素

患者因素

醫(yī)生干預(yù)

骨折類型、粉碎程度、移位情況

全身、局部狀況

骨質(zhì)疏松

合并損傷

患者對(duì)功能的要求

技術(shù)

可用的資源：

·內(nèi)固定器

·C-Arm

·關(guān)節(jié)鏡


治療方案

保守治療

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端來(lái)說(shuō)，保守治療的方法就是閉合復(fù)位，也可采用石膏夾板等外固定形式。

手術(shù)治療

包括復(fù)位和固定兩方面。

  • 復(fù)位可以有閉合復(fù)位、有限切開(kāi)復(fù)位和完全切開(kāi)復(fù)位；

  • 固定可以有外固定，如外固定架、經(jīng)皮克氏針，也可以有內(nèi)固定；

  • 對(duì)于比較復(fù)雜的病例還可能涉及混合固定，比如用外固定架來(lái)維持腕的長(zhǎng)度和力線，然后用鋼板來(lái)固定骨折塊等。

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)指征（2009年AAOS指南）
1、橈側(cè)傾斜≥15?(AP view)；
2、橈骨短縮>3 mm (AP view)；
3、背傾> 10?, 掌傾>20? (L view)；
4、關(guān)節(jié)面臺(tái)階或分離> 2mm。

再看這位病人，閉合復(fù)位、石膏固定后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，橈側(cè)傾斜好像還可以，關(guān)節(jié)面看似平整，掌傾角度基本達(dá)到零度，算是可接受的狀態(tài)，那這種情況是不是可以進(jìn)行保守治療？

這里不得不強(qiáng)調(diào)一個(gè)重要的指標(biāo)——穩(wěn)定性。復(fù)位后還要考慮到是否穩(wěn)定，即手法復(fù)位之后是否能夠抵抗再移位的能力。因?yàn)楹雎粤藦?fù)位后穩(wěn)定性，很多病例往往在術(shù)后2周內(nèi)就發(fā)生了明顯的移位。
 
預(yù)示橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的5大因素 
1、初始背側(cè)成角> 20°；
2、背側(cè)干骺粉碎；
3、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；
4、合并尺骨莖突骨折；
5、年齡>60 歲。
 
通過(guò)這些方面的綜合考量和分析，這位病人同意采取手術(shù)治療。

手術(shù)治療方案

手術(shù)入路 

  • 掌側(cè)手術(shù)入路

  • 背側(cè)手術(shù)入路

  • 聯(lián)合入路

復(fù)位固定方式 

  • 克氏針

  • 螺釘

  • 鋼板

  • 張力帶

  • 髓內(nèi)釘

不同手術(shù)入路的特點(diǎn)

掌側(cè)入路

背側(cè)入路

骨面平坦，利于放置鋼板

軟組織豐富

旋前方肌覆蓋鋼板

不能顯露關(guān)節(jié)面

能顯露關(guān)節(jié)面、直接復(fù)位

骨突，不利于放鋼板

伸肌腱并發(fā)癥

軟組織覆蓋少

手術(shù)方案

采用掌側(cè)入路，然后用橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，這也是大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折所采取的一個(gè)治療方案。
 

掌側(cè)入路的常見(jiàn)入路

Henry 入路：橈側(cè)屈腕肌和橈動(dòng)脈之間的入路。
正中神經(jīng)探查入路：探查正中神經(jīng)的同時(shí)，可對(duì)橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行處理。大多數(shù)沒(méi)有正中神經(jīng)損傷的情況下，無(wú)需使用此入路，因?yàn)榭赡茉斐烧猩窠?jīng)掌皮支的損害。

這是手術(shù)時(shí)的照片，可以看到此病人右手淡黃色的部位就是橈側(cè)的屈腕肌，其一側(cè)是橈動(dòng)脈，通過(guò)間隙進(jìn)入，將橈側(cè)屈腕肌拉向尺側(cè)，橈動(dòng)脈拉向橈側(cè)，即可顯露深處的組織——旋前方肌。
 
大多數(shù)情況下，只要橈骨遠(yuǎn)端骨折粉碎不嚴(yán)重，軟組織損傷不是很嚴(yán)重，可以看到完整外形的旋前方肌時(shí)，就需要進(jìn)行旋前方肌剝離，從它的橈側(cè)邊緣剝離下來(lái)。
 
此處注意切取旋前方肌時(shí)，一定不要在肌腹的位置上去切，因?yàn)檫@種肌纖維切斷后，想重新再縫合起來(lái)會(huì)非常困難，故完全可以在其肌肉的止點(diǎn)，甚至切一部分橈側(cè)屈腕肌的腱膜，這樣才能剝離出完整的旋前方肌。
 
李海豐醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是在橈側(cè)緣再縫3針到4針，然后向尺側(cè)牽拉，這樣旋前方肌可以整塊翻起，還能保護(hù)住正中神經(jīng)，再用霍夫曼拉鉤將其撬開(kāi)之后，即可完全顯露橈骨遠(yuǎn)端，且不損傷旋前方肌。

如果旋前方肌非常完整，往往都能夠縫回到原來(lái)的止點(diǎn)，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)鋼板有良好的覆蓋，這時(shí)將旋前方肌拉向尺側(cè)橈動(dòng)脈，顯露橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。
 
而掌側(cè)無(wú)法直接顯露關(guān)節(jié)面，這時(shí)就可以用一些輔助工具，比如克氏針，通過(guò)撬撥牽引、克氏針等技術(shù)，將粉碎的骨塊拼在一起，然后借助霍夫曼拉鉤以及骨鞘，使得骨折掌側(cè)面得到良好的復(fù)位。

常用復(fù)位方法

  • 牽引

  • 撬撥

  • 折頂

復(fù)位后的正位片上可以看到關(guān)節(jié)面比較平整，橈骨莖突的高度得到了恢復(fù)，但是干骺端還有部分粉碎。
 
從側(cè)位片上可以看到其力線良好，但是關(guān)節(jié)面仍有很大的背傾，且背側(cè)的干骺端是粉碎的。

那么如何通過(guò)掌側(cè)入路來(lái)復(fù)位背傾的關(guān)節(jié)面？

鋼板復(fù)位技術(shù)

  • 關(guān)節(jié)面基本恢復(fù)完整

  • 利用角穩(wěn)定的鎖定鋼板作為杠桿

  • 掌側(cè)鋼板糾正背傾移位

在關(guān)節(jié)面基本完整或者是基本恢復(fù)完整的情況下，可以利用鎖定鋼板的角穩(wěn)定作用，通過(guò)掌側(cè)來(lái)糾正背側(cè)的移位，也就是說(shuō)通過(guò)排釘?shù)倪h(yuǎn)端螺釘，起到杠桿撬撥的作用。
 
從正位片上看，好像復(fù)位還比較滿意，側(cè)位片上有背側(cè)干骺端的粉碎，以及關(guān)節(jié)面的背傾。
從掌側(cè)復(fù)好位，克氏針臨時(shí)固定，然后在鋼板的遠(yuǎn)端臨時(shí)打入幾枚螺釘，遠(yuǎn)端的鎖定螺釘形成一個(gè)撬棒，然后在近端將鋼板近端的干骺端和骨干進(jìn)行壓縮復(fù)位。
 
這個(gè)螺釘當(dāng)時(shí)是先預(yù)設(shè)的，沒(méi)有打到骨頭里面，讓鋼板的尾端不要靠近骨干，這樣鋼板才能和骨干形成一定的角度，通過(guò)這個(gè)角度，固定好遠(yuǎn)端螺釘后，把螺釘拆掉，鋼板復(fù)位再打上這個(gè)螺釘，原先的鋼板和骨干的夾角，就是將此關(guān)節(jié)面抬起的角度，從而達(dá)到通過(guò)掌側(cè)鋼板來(lái)撬撥復(fù)位背側(cè)關(guān)節(jié)面的效果。

橈骨遠(yuǎn)端的固定

橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論：尺側(cè)柱、中間柱和橈側(cè)柱，也被稱為內(nèi)側(cè)柱、中間柱和外側(cè)柱。
橈腕關(guān)節(jié)是從力學(xué)上它分為這么三個(gè)柱，橈側(cè)柱其實(shí)就是橈骨遠(yuǎn)端的舟骨窩。因此在尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療過(guò)程中，就要考慮到主要是哪個(gè)柱的損傷，然后固定時(shí)需要有哪些柱的固定作用。

合并尺骨莖突骨折的治療

2010年JBJS上一項(xiàng)屬于level II水平的前瞻性臨床研究，認(rèn)為尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，只要橈骨固定之后，下尺橈關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，無(wú)論尺骨的莖突、骨折的水平，以及移位程度是什么樣的，都不影響腕關(guān)節(jié)的功能。
 
換而言之，對(duì)于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，只要橈骨取得了良好的固定，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，尺骨莖突可不固定。

下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)

可以目測(cè)，也可以通過(guò)影像學(xué)來(lái)取得客觀的證據(jù)。
通過(guò)此病例中這位病人的影像學(xué)結(jié)果，可看到其下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，尺骨有向背側(cè)半脫位，因此需對(duì)莖突進(jìn)行固定。

尺骨莖突的固定方法

  • 克氏針

  • 錨釘

  • 小螺釘

這里李醫(yī)生采用的是細(xì)克氏針技術(shù)。
關(guān)于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的康復(fù)，可根據(jù)骨折固定的堅(jiān)定強(qiáng)度，以及下肢橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等，制定個(gè)性化的康復(fù)方案。
 

  • 手指可以盡早的屈伸

  • 腕關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重的屈伸活動(dòng)

  • 術(shù)后2周到4周可以進(jìn)行腕部的部分負(fù)重和前臂的旋轉(zhuǎn)

術(shù)后一年的隨訪，可以看到她取得了相對(duì)比較好的腕關(guān)節(jié)功能，無(wú)論是掌屈、背屈，還是旋前旋后，以及腕部的功能、外形，都取得了比較滿意的治療效果。

小結(jié)

  • 仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估：病史、體檢、影像學(xué)資料；

  • 考慮骨折的類型、不穩(wěn)定因素；

  • 掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療指征；

  • 綜合患者、醫(yī)師、醫(yī)療資源等因素，制定治療方案。

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