病案

梁某，女，64歲，長(zhǎng)沙市退休教師。1987年冬就診。

患者訴兩個(gè)月前患頭暈，兼嘔吐、下肢浮腫，經(jīng)某醫(yī)院診斷為美尼爾氏綜合征及腎病水腫，住院治療月余，取效不顯。患病兩個(gè)月來臥床不起，現(xiàn)頭暈愈益加重，不能站立行走，若勉強(qiáng)坐立則覺天旋地轉(zhuǎn)，頭暈眼黑而昏昏欲倒；且時(shí)時(shí)嘔逆，不欲進(jìn)食，進(jìn)食則嘔，嘔甚則多出稀白痰涎。視患者消瘦，面色淡白無華，兩足浮腫較甚，氣短乏力，聲低息短。詢及腰腿部酸痛，腹中微脹，食量甚少，大便溏而不爽，小便少而色清。舌淡苔薄白膩，脈象沉細(xì)。 

患者癥狀表現(xiàn)固然復(fù)雜，然其主癥則為三個(gè)：頭暈、嘔吐、浮腫。

頭暈、眼花，甚者如坐舟車，自覺天旋地轉(zhuǎn)，以致目不能開，身不能動(dòng)者，為眩暈病。

嘔吐在眩暈病中乃常見癥狀之一。凡眩暈之甚者，多伴嘔吐；而眩暈兼嘔吐者，又多屬痰飲之證。凡眩暈病出現(xiàn)嘔吐痰涎，胸膈痞悶，苔白滑膩，則是痰飲眩暈證的表現(xiàn)特點(diǎn)。

浮腫，《金匱要略》稱為“水氣”，后世稱“水腫”?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩赋觯骸懊婺[曰風(fēng)，足脛腫曰水?！薄督饏T要略》并指出：“腰以下腫，當(dāng)利小便?！笨梢娤轮∧[當(dāng)屬水氣為患。

今此患者眩暈與嘔吐、浮腫并見，所以首先要考慮為痰飲水濕之眩暈。

再觀患者形瘦、不食、腹脹、便溏、氣短、乏力、舌淡、脈細(xì)，是為一派脾虛而中陽(yáng)不振，則運(yùn)化失職，于是痰飲內(nèi)生，為嘔為腫。脾虛而清陽(yáng)不升，則生化乏源，于是氣血虧虛，發(fā)為眩暈。由此可知，本病患的病機(jī)在于脾虛與痰飲，故斷其為脾虛痰飲之眩暈病證。擬健脾溫中、祛痰化飲之法，用六君子湯加干姜、天麻、白蔻仁。

處方：黨參15g，土炒白術(shù)12g，茯苓30g，陳皮10g，法半夏10g，干姜8g，白蔻仁8g，天麻10g，炙甘草6g。囑服5劑，日進(jìn)1劑。

次診：服藥后嘔吐明顯減輕，能進(jìn)粥食。眩暈亦覺輕緩，能下床起坐。但感頭重心悸、四肢乏力，兩足仍然浮腫，舌脈如前。

乃依原法原方，再加茯苓皮15g，大腹皮10g，繼進(jìn)5劑。

三診：眩暈大減，嘔吐已止，能站立起坐，并能讓人扶著在室內(nèi)行走，且每餐能食一兩米飯，大便不溏，兩足浮腫亦明顯消減?，F(xiàn)感頭重、心悸、兩足沉重?zé)o力。舌淡苔薄白，脈細(xì)。

再依原法改擬歸芍六君子湯加味：黨參20g，土炒白術(shù)129，茯苓20g，陳皮10g，法半夏10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，天麻10g，干姜4g，茯苓皮10g，大腹皮10g，甘草6g。

四診：眩暈已平，已能獨(dú)立行走，飲食增進(jìn)，心悸氣短減輕，兩足浮腫基本消退。但覺兩腿乏力，腰膝酸重。舌淡，脈細(xì)。

仍主健脾益氣化痰之法，略加益腎之品，擬歸芍六君子湯加天麻、杜仲、淮牛膝。又服10 劑，諸癥悉平，其病痊愈。追訪至今，未見復(fù)發(fā)。 

脾虛痰飲眩暈證是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)證，脾虛是本，痰飲為標(biāo)。由于脾虛失運(yùn)而聚飲生痰，故其治法當(dāng)以補(bǔ)脾氣為本，蠲痰飲為標(biāo)。

本病治取“六君子湯加天麻、干姜”的選方用藥原則：

用六君子湯正是取其補(bǔ)脾祛痰之功用?！渡鼾S遺書·頭暈》說過：“中氣虛則脾不運(yùn)化，以致生痰上逆而頭暈者，用四君子湯加半夏、天麻?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·眩暈》又說過：“有氣虛夾痰者，書曰：清陽(yáng)不升，濁陰不降，則上重下輕也，六君子湯主之?！?/p>

天麻為息風(fēng)治眩之要藥，今患者眩暈不能坐立，甚則昏昏欲倒，必以息風(fēng)定眩之天麻，方可抑其風(fēng)眩之勢(shì)。李東垣說：“眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除也?！?/p>

干姜為溫運(yùn)中陽(yáng)之藥，今患者嘔吐稀涎，痰飲為患，而飲為陰邪，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫视脺刂姓耜?yáng)之干姜，以使制其陰霾之盛。

此外，方中加用白蔻仁，乃取其芳香化濁止嘔之力。次診時(shí)，方中又加茯苓皮、大腹皮，意在滲水濕以消足腫。俟嘔止腫平之后，再用歸芍六君子湯（即六君子湯加當(dāng)歸、白芍），以此方具有補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血斂肝、祛痰化濁之功效，是治療脾虛痰濁、氣血虧虛之眩暈病證的有效方劑，故用之以善其后。