類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的慢性、全身性自身免疫性疾病，確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主。早期診斷RA對判斷疾病的嚴(yán)重程度，改善預(yù)后以及提高RA患者生活質(zhì)量有重要意義。目前，RA患者血清中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種自身抗體以及蛋白質(zhì)類生物標(biāo)志物，文章就以往發(fā)現(xiàn)的RA患者血清中存在的幾種自身抗體以及近年來新發(fā)現(xiàn)的血清標(biāo)志物在RA中的診斷、預(yù)后評價等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

（一）抗氨甲酰化蛋白抗體（anti-carbamylatedprotein antibody，抗Carp抗體）

近年來，在RA患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種與ACPA類抗體具有高度相似性的新型自身抗體，稱為抗Carp抗體。抗Carp抗體屬于抗修飾蛋白類抗體（anti-modified protein antibodies，AMPAS），其修飾過程包括翻譯后蛋白質(zhì)修飾乙?；饔靡约鞍奔柞；饔玫取?/span>修飾過程可導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能喪失，機(jī)體免疫耐受功能受損，產(chǎn)生抗Carp抗體，繼而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生。2011年Shi等^[13]使用氨甲酰化的小牛血清蛋白作為靶抗原，證實(shí)了抗Carp抗體存在于RA患者血清中并證實(shí)了抗Carp抗體是能夠識別自身修飾蛋白的自身抗體，同時發(fā)現(xiàn)在ACPA陽性和ACPA陰性的RA患者中都檢測到抗Carp抗體，表明檢測抗Carp抗體具有潛在的診斷價值。

1．抗Carp抗體在RA診斷中的作用：

Li等^[14]用meta分析評價了ELISA法檢測抗Carp抗體在RA中的診斷價值，結(jié)果顯示合并后的敏感度為42%，特異度為96%，匯總陽性似然比為10.2，匯總陰性似然比為0.61，比值比（odds ratio，OR）為17，AUC為0.8。由此可見，抗Carp抗體診斷RA的特異度較高，然而抗Carp抗體診斷RA的敏感度較低，其陰性似然比較高，說明血清抗Carp抗體檢測陰性不足以排除RA患病的可能性。抗Carp抗體還可以在抗CCP抗體陰性的RA患者血清中檢測出來，Shi等^[15]發(fā)現(xiàn)抗Carp IgG抗體與抗Carp IgA抗體可以分別在16%與30%的抗CCP抗體陰性的RA患者血清中檢測出來，抗Carp IgG抗體與抗Carp IgA抗體可以分別在73%與51%的RA患者血清中檢測到。此外，還發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體陰性而抗Carp抗體陽性的RA患者其關(guān)節(jié)損害更加嚴(yán)重，且抗Carp抗體與抗CCP抗體在機(jī)體中首次出現(xiàn)的時間相似且出現(xiàn)的時間早于RF。因此，抗Carp抗體可作為潛在的標(biāo)志物在識別抗CCP抗體陰性的RA患者中發(fā)揮作用，為早期積極治療RA提供線索。Verheul等^[16]進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗Carp抗體可在早期鑒別診斷RA與非RA患者，當(dāng)抗CCP抗體與RF聯(lián)合檢測鑒別RA與非RA患者時，其特異度為65%~100%，敏感度為59%~88%，然而當(dāng)抗Carp抗體、抗CCP抗體以及RF三者聯(lián)合檢測時鑒別RA與非RA患者特異度可達(dá)98%~100%，OR值超過100。因此，在診斷早期RA時，3種抗體聯(lián)合檢測可以提高預(yù)測發(fā)展為RA的可能性。目前，對于抗Carp抗體的檢測尚無已上市的標(biāo)準(zhǔn)化商用試劑盒，檢測方法主要依靠各實(shí)驗(yàn)室自建的以氨基甲?；奶ヅＱ灏椎鞍?、人纖維蛋白原、波形蛋白、α烯醇化酶為靶抗原的間接ELISA方法^[13,15]。然而這些抗原還可以被ACPA所識別，因此抗Carp抗體與ACPA之間有可能存在交叉反應(yīng)。抗Carp抗體商用試劑盒尚處于研發(fā)階段，商用試劑盒的出現(xiàn)可提高研究結(jié)果間的可比性。

2．抗Carp抗體對RA預(yù)后評價的作用：

Kumar等^[17]的一項(xiàng)評價抗Carp抗體在RA患者預(yù)后中的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)畸形及侵蝕程度嚴(yán)重的RA患者與未發(fā)生關(guān)節(jié)損害的RA患者相比，其血清抗Carp抗體水平較高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），抗Carp抗體水平與DAS28評分之間以及RA患者的生活質(zhì)量具有較弱的負(fù)相關(guān)性。由此可見，抗Carp抗體在評價RA患者關(guān)節(jié)損害方面具有一定的應(yīng)用價值，有可能成為評價RA預(yù)后的標(biāo)志物。Ajeganova等^[18]對抗Carp抗體與RA患者影像學(xué)進(jìn)展相關(guān)性的縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對其1 204例RA患者的5 641份影像學(xué)圖片及其血清抗體水平進(jìn)行測定，抗Carp抗體陽性的RA患者與ACPA抗體及抗Carp抗體陰性患者相比具有更加明顯的影像學(xué)進(jìn)展，其Sharp-van der Heijde（SHS）評分顯著高于ACPA抗體陰性的RA患者。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)抗Carp抗體陽性的早期關(guān)節(jié)炎患者其疾病活動度更高，其DAS28-ESR評分與抗Carp抗體陰性患者相比更高，并且其關(guān)節(jié)侵蝕的可能性更高，影像學(xué)進(jìn)展更加嚴(yán)重。由此可見，抗Carp抗體對于評價RA患者的影像學(xué)進(jìn)展具有一定的應(yīng)用價值，有可能成為評價RA預(yù)后的新型標(biāo)志物。

（二）抗肽基精氨酸脫亞胺酶4抗體（anti-peptidylarginine deiminase-4 antibody，抗PAD4抗體）

肽基精氨酸脫亞胺酶（peptidylarginine deiminase，PAD）是將人體內(nèi)蛋白質(zhì)中的精氨酸殘基轉(zhuǎn)變成瓜氨酸殘基的關(guān)鍵酶，可使機(jī)體產(chǎn)生多種瓜氨酸類自身抗原，對RA患者體內(nèi)產(chǎn)生ACPA以及RA的病理變化的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。PAD具有5種亞型，存在于多種類型的細(xì)胞中，其中PAD4是唯一存在于細(xì)胞核中的亞型，且PAD4可以在RA患者的炎性關(guān)節(jié)滑膜中檢測到較高的特異度。

1．抗PAD4抗體在RA診斷中的作用：

抗PAD4抗體診斷RA的敏感度約為25%~50%，然而其特異度可達(dá)91%~99%^[19]。Ren等^[20]進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)ELISA法檢測RA患者血清中的抗PAD4抗體對于RA診斷具有較高的特異度，但其診斷RA的敏感度較低，合并后的敏感度為38%，特異度為96%，陽性似然比為8.96，陰性似然比為0.65，OR值為13.74，AUC值為0.56。與評價RF與抗CCP抗體診斷RA的meta分析結(jié)果相比，抗PAD4抗體與抗CCP抗體對于診斷RA的特異度相似，其特異度優(yōu)于RF，抗PAD4抗體的陽性似然比以及陰性似然比介于抗CCP抗體與RF之間^[21]。因此，抗PAD4抗體可被認(rèn)為是診斷RA的特異性標(biāo)志物。Kolfenbach等^[22]運(yùn)用免疫沉淀法測定抗PAD4抗體的前瞻性研究表明可以在臨床前期的RA患者血清中檢測出來，即在臨床明確診斷RA的4年前患者體內(nèi)就存在抗PAD4抗體，因此抗PAD4抗體預(yù)測RA的發(fā)展具有一定的價值。Kari等^[23]研究發(fā)現(xiàn)ACPA陰性的RA患者中抗PAD4抗體陽性的RA患者僅占6%。目前，實(shí)驗(yàn)室檢測抗PAD4抗體的方法為以抗PAD4-541抗體作為固相抗體并特異性結(jié)合PAD4與血清或血漿中的抗PAD4抗體形成雙抗體夾心結(jié)構(gòu)的間接ELISA法，或者使用³⁵S標(biāo)記的PAD4與抗PAD4抗體反應(yīng)的免疫沉淀法。尚不存在檢測抗PAD4抗體的商品化試劑盒，檢測方法由實(shí)驗(yàn)室自建。

2．抗PAD4抗體對RA預(yù)后評價的作用：

Halvorsen等^[24]研究發(fā)現(xiàn)，抗PAD4抗體陽性的RA患者具有更加嚴(yán)重的影像學(xué)進(jìn)展以及疾病表型。此外，抗PAD4抗體陽性的RA患者經(jīng)一年腫瘤壞死因子α拮抗劑治療后，其抗體水平仍保持恒定，與抗PAD4抗體陰性的RA患者相比，其DAS28評分更高且關(guān)節(jié)損害程度更加嚴(yán)重。Darrah等^[25]研究發(fā)現(xiàn)抗PAD4抗體陽性的RA患者與其陰性患者比較，在未經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用抗風(fēng)濕類藥物（氨甲蝶呤、柳氮磺吡啶、羥化氯喹）治療前往往有更加嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)以及關(guān)節(jié)損害，但是如果能早期積極聯(lián)合用藥治療抗PAD4抗體陽性的RA患者則會有效減輕疾病活動度以及改善預(yù)后。

（三）抗瓜氨酸化α烯醇化酶多肽1抗體（anti-citrullinated alpha-enolase peptide 1 antibody，抗CEP-1抗體）

抗CEP-1抗體是近年來被廣泛關(guān)注的新型ACPA類抗體，研究人員首先在RA患者的關(guān)節(jié)滑膜液中發(fā)現(xiàn)抗CEP-1抗體，隨后又在RA患者的血清中發(fā)現(xiàn)抗CEP-1抗體，且RA患者關(guān)節(jié)滑液中抗CEP-1抗體的水平高于血清中的水平。有研究表明牙周炎可能是引起RA發(fā)病以及引起自身免疫耐受缺失的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，牙齦卟啉單胞菌是誘發(fā)牙周炎的重要病因，因其分泌的牙齦卟啉單胞菌烯醇化酶與人源α-烯醇化酶在蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)具有高度同源性，其同源性可達(dá)82%，二者與抗CEP-1抗體結(jié)合可產(chǎn)生交叉反應(yīng)。因此，牙周炎與RA發(fā)病機(jī)制的研究被廣泛關(guān)注。

1．抗CEP-1抗體在RA診斷中的作用：

一項(xiàng)有關(guān)RA患者血清抗CEP-1抗體水平的臨床對照試驗(yàn)研究中，252例RA患者中有112例RA患者其血清抗CEP-1抗體陽性，97名健康對照組中僅有3名血清抗CEP-1抗體陽性^[26]。ROC分析表示界值截點(diǎn)值≥20 U/ml，在此水平上診斷RA的特異度為97%，敏感度為45%，陽性預(yù)測值為97%，陰性預(yù)測值為40%。在該項(xiàng)研究中，252例RA患者中有97例其血清抗CEP-1抗體以及抗CCP抗體同時是陽性，僅有15例其血清中只有抗CEP-1抗體陽性，血清抗CEP-1抗體水平與血清抗CCP抗體水平具有顯著的相關(guān)性。在一項(xiàng)有關(guān)鑒別診斷早期炎性關(guān)節(jié)炎的研究中^[27]，抗CEP-1抗體的陽性率在RF( )RA患者、RF（-）RA患者和未分化性關(guān)節(jié)炎（undifferentiated arthritis，UA）分別為77%、56%和8.7%，而在健康對照組中未檢出抗CEP-1抗體。此外，50%的抗CCP抗體與RF均陰性的RA患者可檢測出抗CEP-1抗體。可見，RA患者的抗CEP-1抗體陽性率明顯高于UA患者以及健康對照組，抗CEP-1抗體對于早期鑒別RA與UA具有一定價值，可作為診斷早期炎性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)志物。目前，已有上市的檢測抗CEP-1抗體的商品化ELISA試劑盒，由德國歐蒙公司研發(fā)并已應(yīng)用于抗CEP-1抗體的臨床檢測以及科研工作中。商品化試劑盒的出現(xiàn)，將提高不同研究機(jī)構(gòu)檢測結(jié)果之間的可比性性。

2．抗CEP-1抗體對RA預(yù)后評價的作用：

在RA患者抗CEP-1抗體與間質(zhì)性肺炎（interstitial lung disease, ILD）發(fā)病相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)^[26]，在同時并發(fā)ILD的RA患者中，70%的ILD患者其血清抗CEP-1抗體單獨(dú)陽性或抗CCP抗體與抗CEP-1抗體同時陽性。與此同時，在所有抗CCP抗體陽性（不考慮抗CEP-1抗體陽性的因素）的RA患者中有20%的RA患者同時并發(fā)ILD，在所有抗CEP-1抗體陽性（不考慮抗CCP抗體陽性的因素）的RA患者中有34%的RA患者同時并發(fā)ILD。以上數(shù)據(jù)表明，在預(yù)測抗CEP-1抗體與抗CCP抗體同時陽性的RA患者發(fā)生ILD的可能性時，其抗CEP-1抗體可被視為主導(dǎo)因素，而不是抗CCP抗體作為主導(dǎo)因素誘發(fā)ILD。由此可見，RA繼發(fā)ILD的發(fā)病與血清抗CEP抗體的存在具有相關(guān)性。此外，RA患者抗CEP-1抗體血清水平在評估RA的影像學(xué)進(jìn)展中的作用并無意義，其在評估RA患者預(yù)后中的作用不如其他類型的ACPA類抗體。