各論/第十二章 理血?jiǎng)?活血祛瘀/ 補(bǔ)陽(yáng)還五湯（補(bǔ)氣，活血，通絡(luò)）

   我們開始上課，上次講到血府逐瘀湯，血府逐瘀湯是氣滯血瘀證，一個(gè)治療的代表方、常用方。

   下一個(gè)補(bǔ)陽(yáng)還五湯也是一類方。

   這個(gè)方的學(xué)習(xí)的意義呢，

* 一個(gè)它是治療中風(fēng)后遺癥的，一個(gè)常用方。

* 另一方面，這個(gè)方體現(xiàn)了王清任氣虛血瘀理論，針對(duì)氣虛血瘀，用益氣活血法，這個(gè)是個(gè)代表方。

   針對(duì)這種氣虛血瘀的理論，創(chuàng)造了益氣活血的方法，這是王清任在活血化瘀方面的一個(gè)貢獻(xiàn)，因?yàn)樵诖酥皼]有明確的，從理論上提出氣虛血瘀這個(gè)病機(jī)，在他從這種病機(jī)理論到治法歸納，到涉及方劑形成了一個(gè)系列，這個(gè)歷來都對(duì)它比較重視，而且是肯定的。

   補(bǔ)陽(yáng)還五湯從名稱來講，補(bǔ)陽(yáng)還五是一種比喻，如果把人體的陽(yáng)氣比作全部是十分，相當(dāng)于我們現(xiàn)在的百分之百，那半身不遂呢在他就認(rèn)為是半身無氣，半身無氣不能推動(dòng)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，造成半身痿廢，偏癱，半身不遂，所以通過這個(gè)方益氣活血，恢復(fù)那半身元?dú)?，這里是后天元?dú)?，所以治療半身不遂，反映了恢?fù)半身元?dú)?，是還五，還那個(gè)丟失的百分之五十的意思，這是一種比喻了，那就說明從名字來講，是陽(yáng)氣不足，這里主要指氣虛了，所以這個(gè)病機(jī)是個(gè)氣虛血瘀證。

   從這個(gè)主治來看，中風(fēng)后遺癥，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病，中風(fēng)很多是腦血管意外，那它這個(gè)叫后遺癥，它有一定規(guī)定性，

* 中風(fēng)發(fā)生半年以后，進(jìn)入后遺癥階段。

* 中風(fēng)發(fā)生在半年內(nèi)，它是一種恢復(fù)期，往往叫它恢復(fù)期癥狀。

   那恢復(fù)期是靠人體自身的正氣，能夠恢復(fù)很大一部分功能，所以這個(gè)方治療中風(fēng)后遺癥，主要是指的它在半年后，一般中風(fēng)半年以后，剩余這些包括半身不遂、口眼歪斜這類癥狀，雖然自己能夠恢復(fù)一部分，但有一部分不能恢復(fù)，半年后再恢復(fù)比較緩慢，很困難。那這個(gè)方呢用于中風(fēng)后遺癥，有比較好的療效，而且也一般公認(rèn)了，用于中風(fēng)恢復(fù)期癥狀應(yīng)該說更好，這個(gè)主要呢有些臨床統(tǒng)計(jì)。

   中醫(yī)的有些文章統(tǒng)計(jì)，把后遺癥和恢復(fù)期癥狀混同起來，這樣沒有反映出這個(gè)方，在治療后遺癥方面的一個(gè)特殊意義。

   恢復(fù)期癥狀當(dāng)然也需要解除，它也有很好的作用，而且我們臨床上還強(qiáng)調(diào)這個(gè)方，如果象體溫正常、血壓正常以后，越早上越好，這個(gè)方上的越早，那作為后遺癥遺留就越少，所以說明一下主治中風(fēng)后遺癥含義，真正叫后遺癥是中風(fēng)發(fā)生以后，半年以后。

   從病機(jī)來講，

   中風(fēng)以后經(jīng)絡(luò)之氣大虛，所以王清任自己說經(jīng)氣大虛，經(jīng)氣大虛就不能推動(dòng)，氣要行血，不能推動(dòng)經(jīng)脈中血液的運(yùn)行，造成脈絡(luò)的痹阻，那就造成不能濡養(yǎng)，失去血液濡養(yǎng)就會(huì)痿廢不用，

* 所以半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言謇澀，這個(gè)上肢跟下肢來說呢，當(dāng)然下肢同時(shí)痿廢、癱瘓更重一些，這是半身不遂造成的原因，是中風(fēng)之后經(jīng)氣大虛不能行血所造成的。

   當(dāng)然在臨床上有些醫(yī)家認(rèn)為，象岳美中先生就認(rèn)為，這個(gè)方對(duì)于右半身的癱瘓效果特別好，左半身差一點(diǎn)，這是他個(gè)人的一個(gè)體會(huì)。

   整體來講氣虛以后，失去固攝，它既不能推動(dòng)又失去固攝，那對(duì)津液來說呢，由于氣虛失固，

* 可以小便失禁或者小便頻數(shù)，

* 包括口角流涎，口角流涎當(dāng)然有兩個(gè)原因，

 @ 一個(gè)口眼歪斜以后，會(huì)造成不能夠裹攝唾液，

 @ 再加上氣虛不攝，這些因素都有。

* 苔白、脈緩是反映了偏虛證。

   所以用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，現(xiàn)在有一個(gè)前提：

   那就是說中風(fēng)發(fā)生以后，經(jīng)過中風(fēng)，對(duì)中風(fēng)這個(gè)肝陰不足、肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)這個(gè)已控制，

* 體溫基本正常，

* 血壓恢復(fù)正常，

   這種時(shí)候呢，盡早的快用。

   當(dāng)然現(xiàn)在也有一些看法認(rèn)為，血壓高同樣可以用，但是在我們實(shí)踐中間看，血壓仍然偏高的情況下，肝陽(yáng)偏亢，肝陽(yáng)上亢癥狀還比較突出，那大劑量的黃芪還是比較溫燥的，因?yàn)辄S芪其實(shí)王清任用都是四兩到八兩可以，他其實(shí)一般用到四兩可以到八兩，那這么大劑量120 - 240克，對(duì)于血壓在較高情況下并不適合，所以我們一般用的指標(biāo)，就是血壓、體溫基本正常，開始用這個(gè)方，但在臨床上用得越早越好，能夠及早使用，減少后面的副作用。

   我們從它的主治證候、病機(jī)分析來看，是個(gè)氣虛血瘀證，所以在治療方面要補(bǔ)氣活血通絡(luò)。

   這個(gè)方它雖然大的分類，是在活血祛瘀這一章，但是是一種通過補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)。從它提法上來講，它沒有直接提活血化瘀、活血祛瘀，而是活血通絡(luò)，主要是其中的活血藥用量較小，黃芪這個(gè)補(bǔ)氣藥和活血藥的總量，黃芪是它們的五到十倍，所以整個(gè)方它是補(bǔ)氣為主，通過補(bǔ)氣達(dá)到活血通絡(luò)，活血力量比較小，主要起到通絡(luò)作用，所以從功效強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣活血通絡(luò)。

    方義分析：

* 君藥，黃芪

   這里的黃芪一般用生黃芪，量大，

 @ 它這個(gè)補(bǔ)氣通過益氣來通絡(luò)，來活血，體現(xiàn)出氣能行血。

 @ 黃芪有固攝作用，所以用它說它能固攝經(jīng)絡(luò)之氣，中風(fēng)之后經(jīng)氣大虛，不但需要補(bǔ)氣，還要固攝經(jīng)絡(luò)之氣，所以這是它作為君藥還是利用它大劑量生用有固攝的特點(diǎn)。

   一般起用的時(shí)候，黃芪從王清任他要求都是用到，至少二兩到四兩，最大到八兩，那這個(gè)方呢漸漸增加。

   我們現(xiàn)在從臨床觀察起用，過去教材說60克，現(xiàn)在大家共同認(rèn)識(shí)呢，最早開始的時(shí)候用30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的當(dāng)中漸進(jìn)。

* 佐藥

 @ 那這一組象桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾，這些在血府逐瘀湯里都有，也就是說王清任用川芎、赤芍、桃仁、紅花，它們是四大金剛，加上歸尾，當(dāng)歸尾擅長(zhǎng)于通絡(luò)，這些用量都不大，現(xiàn)在一般用都是3克左右，那和黃芪那種120到240克差很遠(yuǎn)，我們現(xiàn)在使用一般大家體會(huì)3 - 6克，可以用到6克，所以適當(dāng)?shù)脑龃蠡钛ńj(luò)藥物的用量，黃芪用量適當(dāng)減少，逐漸遞增。

 @ 地龍?jiān)谶@里擅長(zhǎng)于通經(jīng)絡(luò)。

   所以全方體現(xiàn)了以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔，結(jié)合起來體現(xiàn)了益氣活血法。

   當(dāng)然在服法方面，

   這個(gè)方要久服，運(yùn)用當(dāng)中它是要久服才有效，因?yàn)楫吘够钛ńj(luò)藥物。藥量小，黃芪益氣活血通絡(luò)能夠振衰起廢，它是一個(gè)緩治過程，而這類病到后遺癥階段，要恢復(fù)是比較緩慢的。

   所以王清任自己要求，他提出來一般隔幾天當(dāng)中，吃上個(gè)一兩付、兩三付，那就是說象現(xiàn)在我們用這個(gè)一開始的時(shí)候吃幾付，有效以后鞏固一般一周吃兩付，或者病人這半個(gè)月當(dāng)中，有吃四、五付的，分開，堅(jiān)持，而且恢復(fù)了，基本恢復(fù)了，都還要堅(jiān)持一段時(shí)間，才能鞏固療效。

   這是這個(gè)方的方義分析，和它的一個(gè)用法。

   配伍特點(diǎn)，

   重用補(bǔ)氣藥與少量活血通絡(luò)藥相配，使氣旺血行治其本，祛瘀通絡(luò)治其標(biāo)，這是治本的了。這是它的一個(gè)配伍特點(diǎn)，所以這個(gè)方是個(gè)名方。

   臨床運(yùn)用，

   辯證要點(diǎn)是半身不遂、口眼歪斜，舌質(zhì)暗淡，它有血行不暢的征象，苔白、脈緩無力，這個(gè)是作為辯證要點(diǎn)。

   象張錫純他也很贊賞這個(gè)方，他寫過一個(gè)病案，通過那個(gè)病案他特別強(qiáng)調(diào)這個(gè)方，診脈鑒別能不能用非常重要，他說這個(gè)診脈當(dāng)中，

 ！如果脈是有力的，甚至于有力還挺長(zhǎng)，那不能用這個(gè)方。

   一用，其中劑量較大的黃芪，黃芪升提，容易使得陽(yáng)氣升提太過，或者中風(fēng)復(fù)發(fā)，或者癥狀加重。

   他說他曾經(jīng)看到一個(gè)地方，有個(gè)醫(yī)生遇到病人，有半身不遂、口眼歪斜這個(gè)癥狀，就中風(fēng)以后了，病人給他看，有個(gè)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生開了一個(gè)方，就是補(bǔ)陽(yáng)還五湯，也是用黃芪量用得很大的，他診病人脈，脈數(shù)弦長(zhǎng)有力，有實(shí)象，他覺得這個(gè)不能用。結(jié)果那個(gè)醫(yī)生還是用了那個(gè)方，他看到病人吃了以后，沒有很久就一下子惡化昏迷，所以他描述了這個(gè)過程。

   他自己用這個(gè)方，體會(huì)就是脈象很重要，脈象是無力，按起來無力，有這種精氣虧虛啊，有這個(gè)特點(diǎn)，所以這個(gè)臨床可以作為參考。

   我們一般象這個(gè)方用得很多，張錫純本身在中風(fēng)的治療方面，也是很有創(chuàng)造的，所以他的這種體會(huì)，也是一直臨床的有得之談。

   在中風(fēng)后遺癥具體用這個(gè)方，當(dāng)然還要結(jié)合他發(fā)生的一些部位，比如

* 上肢功能逐漸恢復(fù)慢，比較差，桑枝、桂枝這類加進(jìn)去，

* 下肢加牛膝、杜仲。

   一般來說，就是說發(fā)生以后半身不遂，下肢如果說癥狀不是很重的話恢復(fù)快，上肢因?yàn)楣δ苠憻挶容^方便（易揮復(fù)），但是這類病人用補(bǔ)陽(yáng)還五湯時(shí)，很重要一點(diǎn)就是要引導(dǎo)他作功能鍛煉，堅(jiān)持作功能鍛煉將會(huì)恢復(fù)得更好，再結(jié)合針灸。

  ！當(dāng)然病程長(zhǎng)，一般苔膩這個(gè)方不適合。

   但我們看到很多病人找到你看病的時(shí)候，不是說中風(fēng)以后半年，到處看來看去，很多都是中風(fēng)以后一年、兩年了，這個(gè)后遺癥，比如還是在床上不能下來，這種時(shí)候他脾也虛了，脾的運(yùn)化也差了，而且半身不遂時(shí)間長(zhǎng)了，也開始有津液的壅滯造成痰濕阻滯，苔膩，這類開始出來了，所以這時(shí)用這個(gè)方要配合治脾，病程越長(zhǎng)，還可以用后面治風(fēng)劑的小活絡(luò)丹一類的結(jié)合，絕非簡(jiǎn)單的就是這個(gè)方這幾個(gè)藥。

   這個(gè)方我們有時(shí)候把它看作一個(gè)中風(fēng)后遺癥的一種基礎(chǔ)方，因?yàn)樗鼘?duì)于挾濕、挾痰，而且比如說血瘀日久，光這個(gè)結(jié)構(gòu)，它對(duì)于象經(jīng)絡(luò)中的濕痰、死血，這類的一個(gè)緩治，這個(gè)治療還不夠，

* 所以在久病要加一些水蛭、虻蟲這類行血力量大，甚至有破血作用的，量不宜大要配方適合久服。

* 語(yǔ)言不利，加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金，化痰開竅。

* 口眼歪斜如果恢復(fù)得慢，結(jié)合牽正散。這都是后遺癥的后期結(jié)合牽正散。

* 痰多、苔膩可以加半夏、天竺黃這類。

   要根據(jù)它痰的偏寒偏熱，有些郁久有些可以兼挾痰熱，（加減變化）。

* 如果畏寒嚴(yán)重，特別是那些久久臥床的，那就要增加溫陽(yáng)力量，加附子。

* 脾虛除了加黨參、白術(shù)，這些益氣健脾之外，適當(dāng)要配合山楂這一類能夠消食，它本身也能化瘀，因?yàn)檫@類長(zhǎng)期臥床呢，往往攝入營(yíng)養(yǎng)這些不夠。

* 配合這個(gè)方要進(jìn)行功能鍛煉，現(xiàn)在當(dāng)然有一些小型器械這些，另外要針對(duì)他是那些方面的力量差，重點(diǎn)而且循序漸進(jìn)的進(jìn)行鍛煉，我們一般就是說，開始他手的握力、提東西的力量，作為上肢來說這是個(gè)標(biāo)志，握有多大力，然后把這個(gè)他覺得能夠提得起來，能夠堅(jiān)持的時(shí)間，不是很勉強(qiáng)的時(shí)間，幾斤，有多長(zhǎng)時(shí)間，記錄了以后，逐步的增加，象這類兩個(gè)禮拜看一次，或者一個(gè)月看一次，逐步給他增加，病人信心很要緊，所以多數(shù)能夠恢復(fù)，恢復(fù)的程度和他中風(fēng)以后的時(shí)間有關(guān)。

   如果開始吃這個(gè)方，上得晚恢復(fù)的就差，我們各地都是很重視，這個(gè)方的運(yùn)用，包括有些海外協(xié)辦中醫(yī)的醫(yī)院，都是中醫(yī)不管病房，他們搞病房最早開始很多都是從中風(fēng)后遺癥這個(gè)，收治病人開始，一般都比較公認(rèn)這個(gè)方的作用。

   我們有些時(shí)候，比較年紀(jì)大的，用這個(gè)方結(jié)合全面調(diào)整治療，也能恢復(fù)很多，曾經(jīng)最嚴(yán)重的就是說中風(fēng)以后，已經(jīng)是第三年了，還是臥床不起的，最后恢復(fù)到可以自己拄著拐杖自己走，七十幾歲的老太太，她能夠自己上公園，還能夠自己乘公共汽車到學(xué)校來看病，那這個(gè)跟精神狀況和她這個(gè)引導(dǎo)之后，她的信心、功能鍛煉很重要。

   她堅(jiān)持針灸也配活絡(luò)丹這類結(jié)合，因?yàn)榍昂笾委熡兄委熈藘扇炅?，就集中治療，后來也?jīng)常吃點(diǎn)藥，所以這樣能夠改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，是肯定有這個(gè)方面作用。

   那有的這個(gè)方用得快的呢，可以基本沒有什么后遺癥，有些中風(fēng)病人，以中醫(yī)藥為主治療的，中風(fēng)之后很快就中藥上去了，而去對(duì)中風(fēng)控制以后，當(dāng)然他雖然昏迷，但是搶救比較快，中藥上得早，血壓、體溫以控制馬上補(bǔ)陽(yáng)還五湯，象這種最后后遺癥都不明顯，而且前后不止一次中風(fēng)，八十年代中風(fēng)一次，到九九年又發(fā)生，那他都已經(jīng)八十多歲了，又中風(fēng)，還是這個(gè)方上去，所以象鎮(zhèn)肝熄風(fēng)和補(bǔ)陽(yáng)還五湯配套使用來說，應(yīng)該說還是對(duì)功能恢復(fù)確有作用，因?yàn)?span style="font-size: 16px;">（首次中風(fēng)至今）將近二十年了。

   此前我家里，我老母親中風(fēng)的話，她很快等于說十天左右就控制了，癥狀控制，當(dāng)時(shí)人開始蘇醒，但是功能不行，她那個(gè)象我們前面主治講到的，小便失禁什么的都有。

   以后她從成都趕到北京來治療，用了這個(gè)方，22天以后我走的時(shí)候，她拄著拐棍可以送到樓梯口，那恢復(fù)是相當(dāng)快的，我覺得這是整個(gè)治療當(dāng)中，最快的一例了，所以也有這個(gè)作用快的，但是臨床一般來說作用慢，要堅(jiān)持久服。

   在使用當(dāng)中，

！ 剛才我們說陰虛陽(yáng)亢、痰阻血瘀，這一類不適合使用。

 @ 陰虛陽(yáng)亢當(dāng)然這個(gè)時(shí)候，不能用大劑量黃芪，因?yàn)樗?yáng)、助升舉啊，不適合。

 @ 痰阻血瘀，單用這個(gè)方不行，痰阻血瘀還是要結(jié)合化痰通絡(luò)。