在湖北武漢召開的2019年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會暨第二十次全國呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會議上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的黃克武教授為我們解讀了《中國支氣管哮喘基層診療指南》（2018年更新版）（以下簡稱《指南》2018）。讓我們一起聽一聽黃教授講了哪些內(nèi)容？

▎我國哮喘患者數(shù)量大，20歲以上哮喘患者達4570萬；

▎我國哮喘控制率仍不理想，低于發(fā)達國家，70%患者未能實現(xiàn)哮喘完全控制；

▎哮喘發(fā)作有明確季節(jié)性和晝夜差異， 哮喘治療的癥狀控制和疾病管理是臨床上一項重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。

▎喘息≠氣喘，氣喘≠哮喘

《指南》2018中明確指出哮喘以慢性氣道炎癥為特征，這種慢性炎癥導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，同時伴有可變的氣流受限。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。

黃教授強調(diào)診斷哮喘時需注意喘息≠氣喘，哮喘患者的喘息為呼吸頻率加快且伴有呼氣相喘鳴音的氣喘，需完善肺功能檢查等呼吸道證據(jù)幫助明確診斷。

▎哮喘的分期和誘發(fā)因素

哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期。

哮喘是一種具有多基因遺傳傾向的疾病，患者個體的過敏體質(zhì)與外界環(huán)境的相互影響是發(fā)病的重要因素。很多變應(yīng)原和觸發(fā)因素會導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。

▎哮喘的診斷、評估和轉(zhuǎn)診

臨床中除了一般哮喘的診斷，還會遇到不典型哮喘的患者，包括：咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘和隱匿性哮喘，其診斷標(biāo)準各不相同。

哮喘控制水平評估在臨床上有其重要意義，哮喘評估是基于哮喘控制水平進行治療和管理的前提。

哮喘評估內(nèi)容主要包括：患者是否有并發(fā)癥、哮喘的觸發(fā)因素、藥物使用情況、臨床控制水平、未來急性發(fā)作危險因素。

哮喘患者的轉(zhuǎn)診主要分為緊急轉(zhuǎn)診和普通轉(zhuǎn)診。

• 緊急轉(zhuǎn)診——當(dāng)哮喘患者中度以上程度急性發(fā)作，經(jīng)過緊急處理后癥狀無緩解時應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。

• 普通轉(zhuǎn)診——(1)因確診或隨訪需求做肺功能檢查（包括BDT、BPT、運動激發(fā)試驗等) ；(2)為明確過敏原，需要做過敏原皮膚試驗或血清學(xué)檢查；(3)經(jīng)過規(guī)范化治療哮喘仍然不能得到有效控制。

哮喘治療的最高目標(biāo)即達到癥狀控制，讓哮喘患者像正常人一樣生活。

▎藥物治療

治療哮喘的藥物主要分為兩類:

• 控制類藥物：需要每天使用并長時間維持，包括吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）、ICS/LABA, 白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、抗IgE單抗、全身激素等；

• 緩解類藥物：急性發(fā)作時按需使用，包括速效吸入和短效口服β2受體激動劑(SABA)、ICS、全身激素、吸入型抗膽堿能藥物、短效茶堿。

黃教授強調(diào)對于哮喘患者，吸入給藥是緩解呼吸道癥狀的重要途徑，吸入型糖皮質(zhì)激素有其明顯優(yōu)勢。

▎非藥物治療

• 脫離過敏原

• 戒煙

• 體育運動（進行有規(guī)律的運動）

• 職業(yè)性哮喘（去除職業(yè)相關(guān)哮喘）

• 藥物（處方非甾體類抗炎藥前要詢問患者）

• 健康飲食

治療原則是去除誘因，使用支氣管擴張劑、氧療、使用足量糖皮質(zhì)激素。

▎哮喘的升級治療原則

▎哮喘的降級治療原則

• 哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療；

• 如存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA用量每月> 1支( 200噴/支)、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1占預(yù)計值% < 60%、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸性粒細胞高、存在合并癥（鼻炎、鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會經(jīng)濟問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級治療。

• 降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅游等；

• 通常每3個月減少ICS劑量25%~ 50%是安全可行的；

• 每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗。

有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險因素等，并按期隨訪，根據(jù)癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進行評估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復(fù)到原來的治療方案。

為哮喘患者建立健康檔案，定期對哮喘急性發(fā)作患者和慢性持續(xù)期患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括:

• 評估哮喘控制水平

• 評估肺功能

• 評估治療問題

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。通過合理治療與管理，絕大多數(shù)患者可以控制哮喘，避免急性發(fā)作。而不規(guī)范治療或依從性差者，哮喘反復(fù)發(fā)作、病情逐漸加重、氣道發(fā)生不可逆性損害和重構(gòu)、持續(xù)的氣流受限，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y哮喘，甚至并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等，預(yù)后較差。

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，由基因和環(huán)境因素共同作用所致。主要預(yù)防措施包括:

• 母乳喂養(yǎng)

• 補充維生素D

• 吸入過敏原

• 污染物

• 微生物因素

• 藥物及其他因素

• 社會心理因素

• 正確使用吸入裝置的知識和指導(dǎo)

• 增加用藥依從性

• 傳授哮喘防治知識

• 病情自我管理

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文講者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 黃克武教授

本文作者：醫(yī)學(xué)界CTS報道組-利多卡萌

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