視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）是一組主要由體液免疫參與、抗原-抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病譜，其臨床表現(xiàn)主要包括6組核心癥狀：（1）視神經(jīng)炎；（2）急性脊髓炎；（3）最后區(qū)綜合征；（4）急性腦干綜合征；（5）嗜睡及急性間腦綜合征；（6）癥狀性大腦綜合征。其中視神經(jīng)炎、急性脊髓炎及最后區(qū)綜合征為常見的特征性臨床表現(xiàn)，而后3組核心癥狀臨床上較少見，當(dāng)單獨(dú)出現(xiàn)時，臨床上易被忽視?，F(xiàn)報道1例以嗜睡、發(fā)作性意識喪失為表現(xiàn)的NMOSD病例。

患者男，44歲。因“嗜睡3個月余，反復(fù)暈厥5d”為主訴入院。3個月前患者因“雙上肢麻木”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱磁共振成像（MRI）未見異常，考慮診斷“周圍神經(jīng)病”，予甲鈷胺片及胞磷膽堿片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。后出現(xiàn)喜睡及打盹癥狀，整日思睡，有時進(jìn)食時亦可入睡，持續(xù)半分鐘至數(shù)分鐘可醒來，每日可發(fā)作2-3次，無意識喪失，患者未重視。近半個月患者時常出現(xiàn)惡心嘔吐，和進(jìn)食無關(guān)。5d前患者再發(fā)惡心不適，隨后出現(xiàn)大汗淋漓，意識喪失，倒地，無肢體抽搐，無口吐白沫，約半分鐘后好轉(zhuǎn)，5d來共發(fā)作20余次。既往史：患者2年前因“左眼視物模糊”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，考慮診斷“視網(wǎng)膜病變”，予地塞米松靜脈點(diǎn)滴治療，治療后好轉(zhuǎn)。入院體檢：體溫36.3℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓110/57mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神志清，言語流利，智能正常，粗測左眼視力稍下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙眼球活動自如，未及眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌張力適中，左下肢輕癱試驗(yàn)（ ），肢體肌力5級，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，共濟(jì)失調(diào)檢查陰性，腦膜刺激征（-），胸2-胸6椎體水平針刺覺減退，心肺及腹部體檢無異常。輔助檢查：血尿糞常規(guī)、凝血系列正常；肝腎功能電解質(zhì)無明顯異常；甲狀腺功能及腫瘤指標(biāo)在正常范圍；尿酸、同型半胱氨酸及紅細(xì)胞沉降率正常；乙型肝炎及丙型肝炎病毒抗體陰性；艾滋病及梅毒螺旋體抗體陰性；自身抗體：抗核抗體（1：1000）陽性，抗SS-A（Ro）（ ），抗SS-A（Ro52）抗體（ ），抗SS-B（La）（ ）；腦脊液壓力195mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），腦脊液細(xì)胞數(shù)16×10^6/L，腦脊液蛋白63.5mg/L，寡克隆區(qū)帶指數(shù)0.63；腦脊液抗N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體及γ-氨基丁酸B（GABAB）受體抗體陰性；血清水通道蛋白（AQP4）抗體陽性。增強(qiáng)MRI（圖1）：雙側(cè)丘腦、第三腦室及延髓中央管周圍腦實(shí)質(zhì)信號異常，考慮為炎癥性病變；頸7-胸4椎體水平脊髓病變，考慮脫髓鞘病；延髓信號異常。視覺誘發(fā)電位：左眼P100波形分化不良，潛伏期117ms（潛伏期延長）；右眼P100波形正常，潛伏期101ms（正常范圍）。唾液腺顯像：唾液腺放射性聚集緩慢增多，總量偏少，口腔放射性未見增多。頭顱磁共振血管成像（MRA）及頸部血管MRA未見異常。24h動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。腦電圖：正常腦電圖。心臟超聲：三尖瓣輕度反流。主動脈CT血管成像（CTA）：未見異常。24h動態(tài)血壓（入院后第2天補(bǔ)液處理下監(jiān)測）提示全天血壓平均值收縮壓為92mmHg，舒張壓為56mmHg，收縮壓大于140mmHg 0次，舒張壓大于90mmHg 0次，晝夜節(jié)律消失。最終診斷為NMOSD。予甲潑尼龍500mg沖擊治療5d，惡心及嗜睡癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，未再發(fā)暈厥，出院后予以潑尼松50mg/d治療。隨訪3個月，患者嗜睡癥狀消失。

2004年Lennon等在視神經(jīng)脊髓炎（NMO）患者血清中發(fā)現(xiàn)了水通道蛋白4（AQP4）抗體后，使得NMO被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，與多發(fā)性硬化區(qū)別開來。AQP4豐富表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位，如腦膜、腦室周圍、導(dǎo)水管周圍及脊髓中央灰質(zhì)等，因此NMO臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性。隨著AQP4抗體檢測在臨床的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)NMO除視神經(jīng)炎與脊髓炎以外的非經(jīng)典癥狀，很多曾被忽略的罕見癥狀進(jìn)入視野，如嗜睡、意識障礙、中樞性高熱、聽力下降等。2015年國際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組（IPND）制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將NMO納入NMOSD，并提出6組核心臨床特征：視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性問腦綜合征伴MRI顯示的NMOSD典型的間腦病灶，以及大腦綜合征伴NMOSD典型的大腦病灶。嗜睡及急性間腦綜合征臨床較少見，系病灶累及丘腦或下丘腦所致，可表現(xiàn)為發(fā)作性睡病、低鈉血癥、嗜睡、低血壓、低體溫等，目前報道較少。本例患者急性起病，有肢體麻木的脊髓炎癥狀，反復(fù)惡心嘔吐的最后區(qū)綜合征癥狀及嗜睡的急性間腦綜合征癥狀，頭顱MRI提示下丘腦、第三腦室及延髓背側(cè)受累，血清學(xué)AQP4抗體陽性，符合IPND血清學(xué)AQP4抗體陽性NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

嗜睡癥目前認(rèn)為與下丘腦病變相關(guān)。下丘腦可分泌具有睡眠-覺醒調(diào)整作用的神經(jīng)肽，其病變可以導(dǎo)致睡眠節(jié)律破壞，其中下視丘分泌素的缺少可導(dǎo)致發(fā)作性睡眠異常。本例患者雙側(cè)下丘腦病變，表現(xiàn)為整日思睡，可突然入睡，半分鐘及數(shù)分鐘醒來，具有發(fā)作性嗜睡的表現(xiàn)，既往患者無睡眠障礙病史，無鎮(zhèn)靜催眠藥物服用史，甲狀腺功能正常及腦脊液自身免疫性腦炎抗體陰性，故此嗜睡癥狀考慮為NMOSD引起的核心癥狀。日本學(xué)者Suzuki等回顧了13例有丘腦病灶伴AQP4抗體陽性的NMO患者，發(fā)現(xiàn)92.3％（12例）有嗜睡癥狀，對其中8例檢測腦脊液的下視丘分泌素水平，發(fā)現(xiàn)3例下視丘分泌素水平顯著降低。Kanbayashi等報道了4例具有發(fā)作性嗜睡表現(xiàn)的NMO，發(fā)現(xiàn)所有患者的頭顱MRI表現(xiàn)均提示雙側(cè)丘腦受累，3例血清學(xué)AQP4抗體陽性，所有患者腦脊液下視丘分泌素含量降低，提示NMO患者的嗜睡癥狀亦與下丘腦病變引起的下視丘分泌素減少相關(guān)。NMOSD相關(guān)的嗜睡癥狀經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療可明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)早期治療，部分患者丘腦病灶可消退，本例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后嗜睡癥狀消失，與以往報道一致。

此外，值得注意的是本例患者出現(xiàn)反復(fù)暈厥發(fā)作，完善血常規(guī)、血糖及血?dú)夥治龊笪窗l(fā)現(xiàn)存在內(nèi)科系統(tǒng)性疾病引起的暈厥病因。在完善頭顱MRA、頸部血管MRA、心臟彩超、腦電圖及動態(tài)心電檢查后未見異常，排除了心源性及腦血管病引起的暈厥。而經(jīng)過糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，患者暈厥未再發(fā)作，對此我們推測本例頻繁暈厥發(fā)作可能為顱內(nèi)病灶引起。Okada等曾報道1例78歲的男性NMO患者，其臨床表現(xiàn)為頑固性惡心嘔吐及反復(fù)暈厥發(fā)作，MRI檢查提示頸髓及延髓背側(cè)病灶，和本例相似，Okada認(rèn)為患者暈厥發(fā)作可能和延髓病灶引起低血壓有關(guān)。本例提示，臨床上出現(xiàn)頑固性惡心嘔吐伴反復(fù)暈厥發(fā)作的患者，在排除心源性及腦血管性病因后，需要注意鑒別NMOSD的可能。

綜上所述，NMOSD核心癥狀中嗜睡及急性間腦綜合征臨床較少見，臨床醫(yī)師容易忽視，對嗜睡或反復(fù)暈厥發(fā)作的患者，臨床診斷中應(yīng)注意鑒別NMOSD。