1 西醫(yī)·原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），簡(jiǎn)稱肺癌（lung cancer），絕大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮^[1]。肺癌是男性最常見的惡性腫瘤，在女性中也為僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤，肺癌死亡率男女均占癌癥死亡的首位^[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌的發(fā)生率及死亡率仍在迅速增長(zhǎng)^[1]。肺癌的發(fā)病病因至今尚不完全清楚，經(jīng)過多年的大量研究，目前公認(rèn)下列因素與肺癌的病因有密切關(guān)系：大氣污染、吸煙、室內(nèi)環(huán)境污染、職業(yè)因素、肺部慢性疾?。ㄈ?a title='醫(yī)學(xué)百科：肺結(jié)核' rel='summary'>肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌有關(guān)）；人體內(nèi)在因素如家族遺傳，以及免疫功能降低、代謝活動(dòng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能對(duì)肺癌的發(fā)病起一定的促進(jìn)作用^[1]。肺癌是呼吸系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，惡性程度高，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，早期發(fā)病隱匿，不易被發(fā)覺，有癥狀時(shí)，大多已到中、晚期，所以早診、早治，手術(shù)、放、化療等綜合化、規(guī)范化、個(gè)體化治療是關(guān)鍵^[1]。

1.1 原發(fā)性支氣管肺癌的流行病學(xué)資料

半個(gè)世紀(jì)以來世界各國肺癌的發(fā)病率和死亡率逐漸上升，尤其在發(fā)達(dá)國家。世界上至少有35個(gè)國家的男性肺癌為各癌腫死因中第一位，女性僅次于乳腺癌的死亡人數(shù)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60－79歲之間。男女患病率為2.3:1。種族、家屬史與吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國腫瘤死亡回顧調(diào)查表明，肺癌在男性占常見惡性腫瘤的第四位，在女性中占第五位，全國許多大城市和工礦區(qū)近40年來肺癌發(fā)病率也在上升，個(gè)別大城市肺癌死亡率已躍居各種惡性腫瘤死亡的首位。

原發(fā)性支氣管肺癌是起源于氣管、支氣管基底細(xì)胞的惡性腫瘤。近數(shù)十年來，本病的發(fā)病率與死亡率在世界各國都明顯上升據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，1978年男性肺癌死亡率占各種癌癥之首的共有32國，占第二位的有14國?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)目前以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療，但療效未令人滿意，五年生存率還不到10％。尤其Ⅲ、Ⅳ期患者中，不宜手術(shù)和不耐受放療、化療者高達(dá)40％。

近年來肺癌呈逐年上升的趨勢(shì)，而肺癌的發(fā)病呈現(xiàn)城市化，城區(qū)高于郊縣和農(nóng)村，大城市高于小城市，大城市中以工業(yè)區(qū)更高；另外肺癌日趨年輕化，發(fā)病與環(huán)境密切相關(guān)^[1]。肺癌女性患者呈現(xiàn)上升趨勢(shì)^[1]。

1.2 原發(fā)性支氣管肺癌的病因病機(jī)

病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確。一般認(rèn)為肺癌的發(fā)病與下列因素有關(guān)：

1.2.1 吸煙

已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外的調(diào)查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10－13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長(zhǎng)、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。戒煙者患肺癌的危險(xiǎn)性隨戒煙年份的延長(zhǎng)而逐漸降低，戒煙持續(xù)15年才與不吸煙者相近。吸紙煙者比吸雪茄、煙斗者患病率高。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，吸煙與支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，吸入紙煙可使田鼠、狗誘發(fā)肺癌。紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，如苯并芘（benzopyrene），為致癌的主要物質(zhì)。

被動(dòng)吸煙也容易引起肺癌。1979年第四屆國際肺癌會(huì)議中報(bào)告女性中丈夫吸煙者肺癌危險(xiǎn)性增加50％，其危險(xiǎn)度隨丈夫的吸煙量增加而增高，停止吸煙則減少。上海市進(jìn)行了人群中發(fā)病的1500例配對(duì)調(diào)查結(jié)果說明肺癌和被動(dòng)吸煙的危險(xiǎn)性只存在于18歲以前接觸吸煙者，而18歲后與被動(dòng)吸煙的相關(guān)不大。

1.2.2 職業(yè)致癌因子

已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。約15％的美國男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍?？梢娛抻?a title='醫(yī)學(xué)百科：致癌作用' rel='summary'>致癌作用，還說明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。

1.2.3 空氣污染

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中可能產(chǎn)生的致癌物。有資料表明，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌，烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。

城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在，其中主要是苯并芘，有資料統(tǒng)計(jì)，城市肺癌發(fā)病率明顯高于農(nóng)村，大城市又比中、小城市的發(fā)病率高。上海某橡膠廠12年前瞻性調(diào)查分析，表明橡膠行業(yè)的防老劑雖然是橡膠工人患肺癌增高的一個(gè)原因，但不如吸煙危害性大，吸煙和橡膠職業(yè)暴露有明顯相加作用。云南錫礦中肺癌發(fā)病特別高，井下工人肺癌發(fā)病率435.44/10萬，認(rèn)為與吸煙因素平衡后，吸煙仍為致礦工患肺癌的主要因素。因此，城市大氣污染應(yīng)包括吸煙、職業(yè)暴露等因素。

1.2.4 電離輻射

大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長(zhǎng)崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者。美國1978年報(bào)告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。

1.2.5 飲食與營養(yǎng)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。一些調(diào)查報(bào)告認(rèn)為攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時(shí)，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。維生素A類能作為抗氧化劑直接抑制甲旦蒽、苯并芘、亞硝酸銨的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的結(jié)合，拮抗促癌物的作用，因之可直接干擾癌變過程。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結(jié)果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。

此外，病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。

1.3 原發(fā)性支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)

肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否侵及鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系^[1]。這些臨床表現(xiàn)可分為四類：

（1）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、氣短、體重下降等^[1]。

（2）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀^[1]：

1）侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹^[1]；

2）侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹^[1]；

3）壓迫上腔靜脈引起面部、頸部水腫和上胸部靜脈怒張的上腔靜脈阻塞綜合征^[1]；

4）侵犯轉(zhuǎn)移至胸膜，引起胸腔積液^[1]；

5）癌腫侵入縱隔，累及食管，引起吞咽困難^[1]；

6）上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Homer氏綜合征）^[1]。

（3）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀^[1]：

1）轉(zhuǎn)移至腦時(shí)，可以出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物不清、一側(cè)肢體無力等癥狀^[1]；

2）如出現(xiàn)持續(xù)性骨痛且部位固定，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血漿堿性磷酸酶或血鈣升高，應(yīng)考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移的可能^[1]；

3）轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝大、黃疸和腹水等癥狀^[1]；

4）鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位^[1]；

5）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)^[1]。

（4）癌腫引起的肺外表現(xiàn)：少數(shù)肺癌由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征、庫欣綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀^[1]。

1.4 原發(fā)性支氣管肺癌的診斷檢查

診斷肺癌的檢查方法多種多樣，主要包括影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等^[1]。

1.4.1 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括X線透視及照片、CT、MRI、PET-CT等。主要觀察：肺部腫塊特征，腫瘤范圍，是否侵犯肺門、胸膜、胸壁、縱隔，是否伴有肺不張、局限性肺氣腫、阻塞性肺炎、胸腔積液等。透視一般只作為肺癌的篩選。X線為肺癌首選基本方法，正、側(cè)位胸片可全面觀察病變的部位和形態(tài)，特別對(duì)周圍型肺癌意義更大。CT為肺癌影像診斷中不可缺少的檢查手段，其對(duì)腫瘤分期、定位，了解腫瘤侵犯的部位和范圍，搜索位于隱蔽部位的病灶等具有重要意義。MRI主要用于評(píng)價(jià)是否存在腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，而在肺部原發(fā)灶診斷方面的作用不如CT。PET-CT是將影像學(xué)和放射性核素融為一體的新型檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)普通CT不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶，對(duì)肺癌的分期有指導(dǎo)意義。^[1]

1.4.2 病理細(xì)胞學(xué)檢查

病理細(xì)胞學(xué)檢查包括痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查及經(jīng)皮肺穿刺活檢等。其中痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查是獲得病理學(xué)診斷最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，陽性率在60%～80%，一般認(rèn)為中心型肺癌痰檢陽性率較周圍型高。小細(xì)胞肺癌細(xì)胞學(xué)診斷與病理組織學(xué)診斷符合率最高，鱗癌次之，腺癌最低。^[1]

1.4.3 肺癌常用的血腫瘤標(biāo)記物

肺癌常用的血腫瘤標(biāo)記物包括癌胚抗原（CEA）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等^[1]。

1.4.4 超聲引導(dǎo)下支氣管鏡針吸活檢術(shù)

超聲引導(dǎo)下支氣管鏡針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，有關(guān)其在肺癌診斷和縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價(jià)值正日益引起關(guān)注。與傳統(tǒng)經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）相比，EBUS-TBNA可清楚地顯示氣道外縱隔內(nèi)血管、淋巴結(jié)以及占位性病變的關(guān)系，EBUS-TBNA解決了傳統(tǒng)TBNA只能進(jìn)行“盲穿”的問題，有效地避免了對(duì)周圍大血管的損傷，極大地提高了這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。^[1]

1.5 需要與原發(fā)性支氣管肺癌鑒別的疾病

肺癌按腫瘤發(fā)生部位、病理類型和病程早晚等不同情況，在臨床癥狀和X線征象上也各種各樣，極易與其他肺部疾病混淆，例如肺結(jié)核病、肺部炎癥、其他胸部腫瘤等^[1]。因此，肺癌特別是早期病例的鑒別診斷，對(duì)早期診斷、早期治療具有重要意義^[1]。

1.6 原發(fā)性支氣管肺癌的治療

肺癌主要有四大基本治療手段：手術(shù)、放療、化療及靶向治療，另外還有中醫(yī)中藥、止痛、心理等輔助治療手段^[1]。對(duì)于不同分期、不同病理類型的肺癌，最佳的治療手段完全不同^[1]。目前強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、綜合化、個(gè)體化治療，而藥物治療則包括化療藥物治療和分子靶向藥物治療等^[1]?；熓欠伟┲兄匾闹委煼椒?，化療藥物由于已應(yīng)用多年，其療效和毒副反應(yīng)均被臨床已熟悉，故肺癌的化療藥物已成為臨床上治療肺癌應(yīng)用指征最廣泛的藥物^[1]。

1.6.1 小細(xì)胞肺癌（Small cell lung cancer，SCLC）的治療

化療是小細(xì)胞肺癌患者重要的治療手段，20世紀(jì)70年代以來的多項(xiàng)研究表明，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥，常用的是以環(huán)磷酰胺（CTX）為基礎(chǔ)的化療方案^[1]。而依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）方案自1985年首次被證實(shí)是治療小細(xì)胞肺癌有效的方案，它至今仍是小細(xì)胞肺癌中的標(biāo)準(zhǔn)一線方案，其療效尚無其他方案可以超越，但是難以耐受順鉑的患者可以用卡鉑替代^[1]。

目前常用的化療方案如下^[1]：

其他對(duì)小細(xì)胞肺癌有效的藥物有伊立替康等，鉑類藥物聯(lián)合伊立替康的化療方案也是小細(xì)胞肺癌的一線化療方案^[1]。

1.6.2 非小細(xì)胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）的治療

在非小細(xì)胞肺癌中，化療是最主要的治療手段之一，而化療的常用方式有新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療等^[1]?；煼桨钢秀K類一直處于主導(dǎo)地位，鉑類聯(lián)合其他化療藥是目前治療晚期非小細(xì)胞肺癌的首選方案。體力狀態(tài)（Performance Status，PS）評(píng)分為2分者和年老者可選擇單藥化療^[1]。一線治療后疾病進(jìn)展者，PS評(píng)分為0～2分者可進(jìn)行二線治療^[1]。

目前常用的化療方案如下^[1]：

其他對(duì)非小細(xì)胞肺癌有效的藥物有吉西他濱（CEM）、多西他賽（DOC）、長(zhǎng)春瑞濱（NVB）、培美曲塞（PEM）等，均可與鉑類藥物聯(lián)合使用^[1]。而CEM、DOC、PEM單藥化療方案可作為晚期非小細(xì)胞肺癌二線化療方案^[1]。

1.6.3 靶向藥物治療

目前研發(fā)的肺癌分子靶向藥物包括以表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的藥物吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺?；細(xì)胞外的單克隆抗體西妥昔單抗等；以血管生成相關(guān)的基因為治療靶點(diǎn)的藥物貝伐珠單抗等；以間皮性淋巴瘤激酶（ALK）基因?yàn)榘悬c(diǎn)的藥物克唑替尼；以及多靶點(diǎn)抗血管生成藥物凡他尼布、索拉非尼、舒尼替尼等^[1]。

1.6.4 注意事項(xiàng)

肺癌化療藥物對(duì)肝功能、腎功能、骨髓功能有一定的影響，化療期間，患者需定期檢查血常規(guī)、肝、腎功能等。一旦出現(xiàn)骨髓功能下降，或肝、腎功能異常，一定要對(duì)癥處理。化療期間還要定期進(jìn)行影像學(xué)等復(fù)查，觀察腫瘤病變是否進(jìn)展，有無轉(zhuǎn)移。如果無效，要及時(shí)更改治療方案^[1]。

以上治療方案首選國家基本藥物^[1]。

2 中醫(yī)·原發(fā)性支氣管肺癌

2.1 古人論述

中醫(yī)無肺癌之名。但在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，類似肺癌癥候的記載習(xí)少。有人認(rèn)為，秦漢時(shí)代的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·玉機(jī)真藏論》所說：“大骨枯槁大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，肉痛引肩項(xiàng)，身熱脫肉，破胭…¨肩髓內(nèi)消，……”乃是描寫晚期肺癌所出現(xiàn)的疲倦、乏力、消瘦、貧血、食欲不振等全身癥狀。而《難經(jīng)》所說：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令入灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅，……”其葉肺中積癥，應(yīng)該指肺癌。在中醫(yī)咳嗽、胸痛、咯血、肺痿、痞癖等癥中，顯然也包含了一部分肺癌的癥狀。因此這些病癥的治療經(jīng)驗(yàn)可供肺癌的證治借鑒。

2.2 中醫(yī)治療原發(fā)性支氣管肺癌的近現(xiàn)代研究

可能由于原發(fā)性支氣管肺癌死亡率較高，現(xiàn)代中醫(yī)治療本病起步較晚。50年代曾有過治療轉(zhuǎn)移性肺癌的個(gè)案報(bào)道。而對(duì)原發(fā)性肺癌進(jìn)行病例數(shù)較多的臨床觀察，則始于70年代末期。以后的發(fā)展就較為迅速。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近十年間共發(fā)表臨床報(bào)告80余篇，記錄病例4O00余例，其中半數(shù)論文為個(gè)案報(bào)告，中西醫(yī)結(jié)合論文20余篇治療病例1300余例，單純用中醫(yī)治療的論文20余篇，病例2400余例，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床觀察表明，中醫(yī)中藥可以彌補(bǔ)西醫(yī)在癌癥晚期無法治療的不足，或者能增強(qiáng)西醫(yī)治療的療效，減少副作用，提高生存質(zhì)量。

在作臨床觀察的同時(shí)，許多醫(yī)者從傳統(tǒng)的中醫(yī)理論探討了本病的病因病機(jī)、臨床分型、處方原則、用藥規(guī)律。有的探討了中醫(yī)傳統(tǒng)的四診方法如舌象、面診等與本病診斷的關(guān)系；有的探討了中醫(yī)的分型與某些實(shí)驗(yàn)室檢查之間的關(guān)系；有的運(yùn)用中醫(yī)中藥來改進(jìn)原有的診斷方法；有的對(duì)某些抗癌中藥的治療機(jī)理作了大量實(shí)驗(yàn)研究；有的探討了本病中醫(yī)藥預(yù)防方法和護(hù)理方法，以及氣功、食療等治法?？梢哉J(rèn)為，各地學(xué)者在中醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)從各個(gè)角度對(duì)本病進(jìn)行了艱巨的探索。

當(dāng)然，本病是一種難治程度很高的疾病。它的病因與治法在許多方面還是未知數(shù)，在現(xiàn)代中醫(yī)面前，還有大量的工作需要做，尤其是中醫(yī)藥治療本病的機(jī)理，值得作深入研究。如有的醫(yī)者發(fā)現(xiàn)用中醫(yī)藥治療后，在病灶改變不大的情況下，存活期與生存質(zhì)量卻均見提高。這提示了中醫(yī)藥治療本病的機(jī)理與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)有很大不同。如果能在這方面摸索出一些規(guī)律，無疑有重要的臨床意義。

2.3 原發(fā)性支氣管肺癌的中醫(yī)病因病機(jī)

綜合各地的觀點(diǎn)，原發(fā)性支氣管肺癌的病因病機(jī)，主要有以下四個(gè)方面。

2.3.1 陰虛內(nèi)熱

素體陰虛，或高年、久病損傷陰津，陰虛生內(nèi)熱；或外邪犯肺，化熱傷陰，久之則臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢，痰濁內(nèi)生，積聚于肺臟，形成肺癌。

2.3.2 氣陰兩虛

素體氣陰不足，或高年、久病損傷氣陰；或外邪犯肺，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，停積于肺臟，形成肺癌。

2.3.3 肺脾兩虛

外邪犯肺，肺氣不和。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛生濕。肺脾兩虛，濕濁內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢，積聚于肺臟，形成肺癌。

2.3.4 氣滯血瘀

情志抑郁，氣機(jī)不暢，氣滯則血脈不和。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，經(jīng)隧不利，脈絡(luò)瘀阻。日積月累，凝滯成積，積于肺臟，即形成肺癌。

2.3.5 其他

此外，尚有濕熱瘀毒，肺氣虛衰，肺腎兩虛，氣血兩虧等。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

各地對(duì)療效標(biāo)準(zhǔn)的掌握尚不統(tǒng)一。多參照1983年全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)肺癌療效標(biāo)準(zhǔn)草案及1987年全國抗癌藥物會(huì)議制定的近期療效標(biāo)準(zhǔn)，并計(jì)算生存期來判斷療效。一般將療效分為三級(jí)。

顯效：主要癥狀消失，病灶有所縮小，一般指縮小1／2，連續(xù)觀察6個(gè)月以上。

有效：癥狀有所改善，病灶穩(wěn)定連續(xù)3個(gè)月以上，或病灶縮小維持1個(gè)月以上。

無效：癥狀及客觀檢查無改善，或稍有改善但1個(gè)月內(nèi)又迅速惡化。

2.5 原發(fā)性支氣管肺癌的中醫(yī)辨證治療

目前各地分型并不完全一致，較多的有陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、肺脾兩虛、氣滯血瘀四型，此外，尚有濕熱瘀毒、氣血兩虧等分型。

2.5.1 氣陰兩虛

2.5.1.1 癥狀

咳嗽少痰，痰中帶血，口干不欲飲，面色咣白，語言低微，神疲乏力，食少倦怠，惡風(fēng)自汗。舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。

2.5.1.2 方藥治療

治法：益氣養(yǎng)陰。

處方：生地12克，熟地克12克，天冬12克，麥冬12克，玄參12克，生黃芪15克，潞黨參15克，漏蘆30克，土茯苓30克，魚腥草30克，升麻30克。

加減：口渴甚加知母、天花粉、制首烏；脾虛甚加茯苓、懷山藥、黃精；咳嗽痰盛加蒸百部、射干、佛耳草；熱盛痰血加白花蛇舌草、七葉一枝花、花蕊石（先煎）；氣滯血瘀加八月札、延胡、露蜂房。

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

療效：以本法治療140例，統(tǒng)計(jì)其中77例，近期療效：顯效5例，有效47例，無效25例，總有效率為67.5％。生存期1年48例，2年22例，3年10例，4年4例，5年3例。統(tǒng)計(jì)其中60例，中位生率為14．2個(gè)月。

常用成方：月華湯。

2.5.2 陰虛內(nèi)熱

2.5.2.1 癥狀

咳嗽氣急，無痰，或少量泡沫痰，粘痰，或黃痰難咯，痰中帶血，胸悶，口干不飲，低熱，便秘。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

2.5.2.2 方藥治療

治法：養(yǎng)陰清熱。

處方：百合10克，熟地10克，生地10克，玄參10克，當(dāng)歸10克，麥冬10克，白芍10克，南北沙參各15克，桑皮15克，黃芩10克，丑牡丹30克，蚤休30克，白花蛇舌草30克。

加減：氣短乏力加黃芪、黨參；胸痛，舌質(zhì)紫暗有瘀斑加紅花、桃仁、川芎；痰血加蒲黃炭、藕節(jié)炭、仙鶴草。胸水加葶藶子、芫花；痰多加生南星、生半夏（均先煎半小時(shí)）。低熱加銀柴胡、地骨皮；高熱加生石膏。

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

療效：用本法共治療78例，有效55例，無效23例，總有效率70.5％。統(tǒng)計(jì)其中40例生存期，生存1年23例，中位生存期420天。

常用成方：百合固金湯。

2.5.3 肺脾兩虛

2.5.3.1 癥狀

咳嗽痰多，氣短懶言，神疲乏力，胸悶納呆，面色咣白或浮腫，大便溏薄。舌淡胖，苔白膩，脈濡緩或濡滑。

2.5.3.2 方藥治療

治法：益肺溫脾。

處方：制附子120克，黃芪、王不留行各30克，桂枝、大棗各己，莪術(shù)12克。

加減：發(fā)熱加石膏、板藍(lán)根、黃芩；咯血加仙鶴草、側(cè)柏炭、三七粉；氣急加巴戟天、淫羊藿、菟絲子。

用法：每日1劑，水煎服，1日2次。另用自制復(fù)方三生針（生附子、生川烏、生南星）5～10毫升肌注，1日2次，累計(jì)用量800毫升為一療程，一般用2～3療程，中間休息1周。

療效：用本法共治療85例，有效50例，無效35例，總有效率為59％。統(tǒng)計(jì)其中35例生存期，治后半年生存20例，治后1年生存5例。

常用成方：枇杷葉散、黃芪建中湯。

2.5.4 氣滯血瘀

2.5.4.1 癥狀

咳嗽無痰少痰，痰中帶血，胸脹痛，或刺痛，牽引背部。舌質(zhì)紅，苔薄黃或舌上有瘀斑，脈弦，或細(xì)弦。

2.5.4.2 方藥治療

治法：行氣活血。

處方：三棱15～30克，莪術(shù)15～30克，王不留行15～30克，大黃?蟲丸12克（包），桃仁12克，丹參15克，海藻30克。

加減：活血化瘀加石見穿、大黃、澤蘭、羊蹄根、葵樹子、鐵樹葉、廣郁金、蜈蚣；陰虛加南北沙參、天麥冬、天花粉、百合；氣虛加黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓；陽虛加附子、肉桂、補(bǔ)骨脂；痰濕加生半夏、生南星、米仁、杏仁、瓜蔞、馬錢子；內(nèi)熱加肺形草、石豆蘭（麥斛）、 七葉一枝花、苦參片、草河車、黛蛤散（包）；胸水加龍葵、葶藶子、桑白皮。

用法：每日1劑，水煎服，1日2次。

療效：共治62例，顯效4例，有效34例，無效24例，總有效率為61.3％。統(tǒng)計(jì)其中62例生存期，生存1年以上14例，2年以上4例，3年以上2例，1年以上生存率為32.3％。

常用成方：大黃?蟲丸。

2.6 治療原發(fā)性支氣管肺癌的專方

2.6.1 益肺消積湯

組成：生黃芪30克，生白術(shù)12克，北沙參30克，天冬12克，石上柏30克，石見穿30克，白花蛇舌草30克，銀花15克，山豆根15克，夏枯草15克，海藻15克，昆布12克，生南星30克，瓜蔞皮15克，生牡蠣30克。

加減：陰虛去黃芪、白術(shù)，加南沙參、麥冬、玄參、百合、生地；氣虛去北沙參、天冬，加黨參、人參、茯苓；腎陽虛加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、鎖陽。

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

療效：用本法治療肺腺癌30例、肺鱗癌30例。其中肺鱗癌顯效1例，有效26例，無效3例；用市腺癌顯效1例，有效25例，無效4例，總有效率為88％。生存期，肺鱗癌生存半年26例，生存1年20例，生存1年半8例，生存2年4例，生存2年半1例。中位生存期465天。肺腺癌生存1年13例，中位生存期323．5天。

2.6.2 “肺四號(hào)”方

組成：八角金盤10克，干蟾皮12克，黃芪、蛇莓、八月札各30克，半枝蓮、魚腥草、七葉一枝花、丹參各15克

加減：脾虛痰濕加黨參、白術(shù)、茯苓、法夏、陳皮；陰虛內(nèi)熱加南北沙參、生地、地骨皮、麥冬；氣滯血瘀甚者加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、皂刺、赤芍；氣陰兩虛加黨參（或人參）、沙參、麥冬；咳血加阿膠、大小薊炭、血余炭、藕節(jié)，或加服云南白藥；胸水酌加石上桕、葶藶子、冬瓜子。

用法：每日1劑，水煎服，1日2次。

療效：共治療48例，生存5年5例，生存3年20例，生存2年17例，生存1年6例。

2.6.3 魚仙湯

組成：魚腥草、仙鶴草、貓爪草、蚤休、山海螺各30克，天冬30克，葶藶子12克，生半夏15克，浙貝9克。

加減：肺郁痰結(jié)，合異功散或六君子湯加減；肺虛痰熱，合瀉白散或百合固金湯；痰毒瘀滯，合千金葦莖湯加減；氣陰兩虛，合生脈散去黨參，用西洋參加減；咳嗽氣促酌加飛天、螭嶗、白果仁、海蛤殼、桔梗、百部、北杏仁、馬兜鈴；咯血酌加側(cè)柏葉、白芨、訶子、旱蓮草；胸痛劇酌加熊膽、田三七、郁金、延胡、七葉蓮、枳殼；高熱不退酌加羚羊角、生石膏、板藍(lán)根、丹皮。此外，部分患者還并用五蟲散（蜈蚣20條，全蝎、干蟾皮各30克，水蛭20克，守宮3O條等烤干碾末分7天服）。

用法：每日1劑，水煎服，1日2次。

療效：共治療32例，顯效5例，有效18例，無效9例。生存3個(gè)月9例，生存6個(gè)月8例，生存1年10例，生存2年3例，生存3年2例。

2.6.4 固金抗癌湯

組成：紫河車20克，瓜蔞20克，夏枯草30克，陳皮Z0克，薏苡仁20克，莪術(shù)20克，山豆根15克，百合15克。

用法：每日1劑，水煎服，1日2次。

療效：共治33例，顯效1例，有效30例，無效2例。

2.6.5 新癥煎

組成：生地12克，五味子6克，王不留行12克，北沙參12克，麥冬12克，蒲公英30克，石見穿30克，百部9克，徐長(zhǎng)卿30克，地骨皮30克，南沙參12克，望江南30克，野菊花30克，淮山藥30克，白花蛇舌草30克，煅牡蠣30克，夏枯草15克，海藻12克，海帶12克，玄參15克，天花粉12克，川貝9克，丹參12克，炙山甲12克，炙鱉甲12克，象貝9克，蜀羊泉3O克，丹皮9克，魚腥草30 七克，紫地丁30克。

加減：咳嗽痰粘加紫苑、款冬、枇杷葉、淡竹瀝；痰中夾血加仙鶴草、白芨、蒲黃、生地榆、紫草根、三七；低熱起伏加板藍(lán)根、紅藤、敗醬草、銀花、連翹；胸肋疼痛加全瓜蔞、郁金、川楝子、延胡、赤芍、桃仁；肢節(jié)酸楚加尋骨風(fēng)、炙乳沒、防己、桑寄生、懷牛膝、全蝎、地龍、蜈蚣；氣虛加太子參、黃芪。

用法：每日1劑，水煎服，1日2次。

療效：共治療502例，近期有效率97。2％；263例Ⅱ期原發(fā)性肺癌，1年生存147例，2年生存66例，3年生存28例，4年生存13例，5年生存9例；157例Ⅲ期原發(fā)性肺癌，1年生存104例，2年生存32例，3年生存16例，4年生存5例；82例Ⅳ期原發(fā)性肺 癌，1年生存67例，2年生存10例，3年生存5例。

2.6.6 金巖丸合康復(fù)湯

組成：①金巖丸：天然牛黃1克，麝香2克，羚羊粉15克，白花蛇50克，全蝎30克，僵蠶30克，壁虎20克，蜈蚣5克，穿山甲15克，琥珀15克，雄黃5克，冰片2克，血竭7克，大黃10克，青黛10克，制馬錢子5克，制乳香6克，制沒藥6克，蟾酥0.5克，朱砂5克，藏紅花10克。上藥研細(xì)裝膠E9②康復(fù)湯：沉香6克，桔梗10克，人參10克，黃芪30克，枸杞15克，熟地12克，白術(shù)12克，夢(mèng)薏苡仁30克，石斛10克，烏梅I0克，當(dāng)歸12克，川貝母10克，桑白皮15克，沙參10克。

加減：發(fā)熱加石膏、黃芩、丹皮；咯血甚加白芨、白茅根、代赭石；食欲不振加山楂、砂仁、雞內(nèi)金；頭痛眩暈加鉤藤、龍骨、牡蠣、天竺黃；胸水加葶藶子、豬苓、龍葵。

用法：金巖丸每次服5克，每日服2次，服1月間隔1周?？祻?fù)湯每日1劑，水煎2次，分2次服。

療效：共治療16例，顯效4例，有效10例，無效2例?？傆行蕿?7.5％。生存期最長(zhǎng)38個(gè)月，最短8個(gè)月，平均23個(gè)月。

2.6.7 軟堅(jiān)解毒湯

組成：魚腥草30克，瓜蔞皮15克，八月札15克，生苡仁30克，石上柏30克，白花蛇舌草30克，石見穿30克，山豆根15克，夏枯草15克，生牡蠣30克，赤芍12克，龍葵15克。

加減：陰虛痰熱加南沙參、北沙參、天冬、麥冬、炙百部、山海螺、葶藶子、干蟾皮、白毛藤；氣陰兩虛加黃芪、黨參、白術(shù)、北沙參、天冬、生南星、五味子；脾虛痰濕加黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、石打穿、扁豆、半枝蓮、焦山楂、焦六曲、補(bǔ)骨脂；陰陽兩虛加仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、黃精、天冬、北沙參、山豆根、王不留行、三棱、莪術(shù)；咳嗽加前胡、杏仁、象貝、川貝、紫苑、款冬；痰多加生南星、生半夏、白芥子、碳石；黃痰加桑白皮、黃芩、開金鎖、海蛤殼、淡竹瀝；痰血加黛蛤散、白芨、藕節(jié)炭、血見愁、血余炭、生地榆、花蕊石、蘆根、參三七；喘咳加炙蘇子、蠶蛹、黑錫丹；胸痛加望江南、徐長(zhǎng)卿、延胡索、失笑散、全蝎、蜈蚣；胸水加葶藶子、龍葵、米仁根、貓人參、控涎丹；低熱抓銀柴胡、地骨皮、青蒿、竹葉；高熱加生石膏、寒水石、銀花、牛黃。

用法：每日1劑b水煎2次，分2次服。

療效：共治療310例，顯效6例，有效146例，無效15例，總有效率為49％。生存1年以上134例，1年生存率為43．2％，2年生存率為11．3％，3年生存率為5．16％，4年生存率為1．6％，5年生存率為0．6％。

2.6.8 肺瘤平膏

組成：黃芪、黨參、沙參、杏仁、桔梗、敗醬草、白花蛇舌草等，水煎酒提，兌蜜制成膏。

用法：口服，每次15克，每日3次，2個(gè)月為上療程。

療效：共治療195例，顯效2例，有效166例，無效27例，總有效率為86．2％。統(tǒng)計(jì)28例生存期，生存1年以上15例，2年以上13例。

2.6.9 平消方

組成：仙鶴草18克，枳殼18克，凈火硝18覺，白礬18克，郁金18克，千漆6克，五靈脂15克，制馬錢子12克。

用法：上藥制成片重0.48克片劑。每次服4～8片，1日3次，3個(gè)月為一療程。

療效：共治療60例肺癌，顯效8例，有效34例，無效18例，總有效率為70％。

2.6.10 白花了哥王煎劑

組成：白花了哥王（草藥）

用法：上藥水煎，每日服1次，每次服60毫升。2個(gè)月為一療程，休息1個(gè)月再行第二療程。

療效：共治療5例，存活3個(gè)月2例，存活6個(gè)月2例，存活2年1例。

2.7 老中醫(yī)治療原發(fā)性支氣管肺癌經(jīng)驗(yàn)

劉嘉湘醫(yī)案

李×，男，47歲。1982年12月偶然捫及右胸壁有蠶豆大硬塊。經(jīng)活檢與攝片，診為右肺腺癌，但化療一療程后腫塊未見縮小。1983年10月25日來診?？人陨偬担衿７α?，舌紅有齒印，脈細(xì)弱。體檢：右鎖骨上有0.5×0.5cm淋巴結(jié)3枚，質(zhì)硬，胸部Ⅹ片示右下肺有4×4cm塊影，腫塊下緣與右側(cè)橫膈間三角陰影，右側(cè)橫膈抬高，為腫塊與局部胸膜增厚，粘連牽拉表現(xiàn)。診斷：右下肺腺癌，胸膜轉(zhuǎn)移，右胸壁轉(zhuǎn)移，右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。擬益氣蕎陰，佐以軟堅(jiān)散結(jié)。

處方：黃芪30克，沙參30克，天冬15克，玄參15克，杏仁9克，瓜蔞皮15克，石上柏30克，白花蛇舌草3O克，生南星30克，夏枯草15克，海藻15克，生牡蠣30克，服藥后自覺癥狀逐漸消失，3個(gè)月后胸片復(fù)查，右肺腫塊縮小，右鎖骨上及胸壁硬結(jié)消失。以后每隔3個(gè)月復(fù)查胸片，右肺病灶均無變化，納寐均佳，無不適感，活動(dòng)如常人，體重增加2.5公斤，細(xì)胞免疫功能治療后有顯著提高。出院后一直按原方藥治療至今已近8年，全身情況佳，活動(dòng)如健康人，恢復(fù)全天工作已6年。

按：綜觀本例脈證乃因勞累過度，耗傷氣陰，邪毒乘虛淫肺，肺氣受郁，清肅失司，氣機(jī)不暢，血行受阻，津液不布，聚濕為痰，痰瘀膠結(jié)，久而成肺內(nèi)胂塊，痰毒流于肌表，故胸壁及鎖骨上窩出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌結(jié)c本方益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒，具有補(bǔ)虛扶正、祛邪除積，標(biāo)本兼顧的作用，故能取得較好療效。

2.7.1 中醫(yī)治療原發(fā)性支氣管肺癌用藥規(guī)律

我們選擇治療本病在16例以上的文章20篇，對(duì)其用藥規(guī)律作如下分析：

從上述統(tǒng)計(jì)中可以看到，20篇文章涉及到104味藥，而且其中58味僅由1篇文章提及，表明藥物較為離散。這一方面反映了本病的難治，病情復(fù)雜，邪正交錯(cuò)，用藥上往往須兼顧各方面，因而處方時(shí)藥味較為龐雜。另一方面由于各種治法遠(yuǎn)非令人滿意，因此各地不斷尋求新藥，摸索新的治法占然而也有相對(duì)集中之處，即養(yǎng)陰、益氣、清熱解毒、活血化瘀藥物使用頻度稍高。

2.8 原發(fā)性支氣管肺癌的其他療法

2.8.1 針灸治療

電熱錠針：

取穴：十二經(jīng)井穴。

操作：應(yīng)用電熱錠針從十二經(jīng)井穴開始激發(fā)感傳，使氣至病所，每日1次，每次1條經(jīng)。氣至病所后繼續(xù)治療30分鐘，28次為一療程?？芍?～3療程。刺激強(qiáng)度以舒適為好，頻率1～2次／秒。刺激1～2分鐘；有感傳者可以接力，無感傳者可以迅速調(diào)到3000～4000次／秒，此時(shí)如有感傳再緩調(diào)至500次／秒，多可使感傳繼續(xù)延伸。如無感傳則可將強(qiáng)度調(diào)回零位，再調(diào)強(qiáng)度鈕使腧穴周微見肌跳，無痛患者以能耐受為度，在此基礎(chǔ)上增頻多可激發(fā)感傳針指向病灶。

療效：共治療14例，顯效4例，有效7例，無效3例，總有效率為78.6％。

2.8.2 其他措施

小本病應(yīng)爭(zhēng)取早期治療，故要根據(jù)病人情況，病變的早晚，腫瘤的大小，范圍及病理類型等因素全面考慮最合理的治療方法。目前一般應(yīng)采用多種治療，中西醫(yī)結(jié)合方法的綜合治療。

3 參考資料

1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集編委會(huì)主編.國家基本藥物臨床應(yīng)用指南：2012年版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：327-331.