陳姓士人，初得病，身熱，脈浮，自汗。醫(yī)者麻黃湯汗之，發(fā)熱愈甚，夜間不得眠，頭重，煩悶，悸悸然，中風(fēng)證強(qiáng)責(zé)汗之過也。仲景云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干燥，不得眠，其人欲得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈?！庇柘扰c豬苓湯，次投之以當(dāng)歸、地黃、麥門冬、芍藥、烏梅之類為湯，飲之，不汗而愈。

論曰：《黃帝針經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣者晝行陽，夜行陰。衛(wèi)氣不得入于陰，常行于外。行于外則陽滿，滿則陽蹺盛而不得入于陰，陰虛則夜不得眠也。”今津液內(nèi)竭，胃中干燥，獨(dú)惡于陽，陰無所歸。其候如此，故以當(dāng)歸、地黃補(bǔ)血，用烏梅以收之，故不汗自愈。

一位姓陳的讀書人，有一天出現(xiàn)身熱、脈象浮，自汗的癥狀，大夫給他用麻黃湯發(fā)汗治療，吃完藥，不料發(fā)熱更嚴(yán)重了，并且還出現(xiàn)夜間睡不著覺，頭困重，心煩，胸悶心悸的癥狀。許叔微見到這位患者，認(rèn)為患者是太陽病中風(fēng)表虛的證型卻強(qiáng)行發(fā)汗的緣故。張仲景在《傷寒論》中說到這類問題，是由于太陽病，發(fā)汗之后，汗出過多，導(dǎo)致胃中津液不足，進(jìn)而影響睡眠，如果這時(shí)候患者想喝水，就讓他小口地飲溫水，讓胃中津液補(bǔ)上去，就容易好了。許叔微讓患者服用了豬苓湯，然后又開了當(dāng)歸、地黃、麥門冬、芍藥、烏梅之類的藥，患者服藥后便痊愈了。

許叔微引用《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中的觀點(diǎn)闡述：“衛(wèi)氣白天運(yùn)行于陽經(jīng)，夜間歸于五臟，在病理狀態(tài)下，衛(wèi)氣只能在陽經(jīng)運(yùn)行不能歸五臟，導(dǎo)致陽經(jīng)相對(duì)滿盛，陽蹺脈則相對(duì)壅盛，衛(wèi)氣更加不易進(jìn)入五臟，陰更虛則夜晚不眠?！边@位患者大汗后，胃中津液不足，陽氣相對(duì)盛，陰不能涵藏，所謂“胃不和則臥不安”，所以要以當(dāng)歸、地黃之類的補(bǔ)血養(yǎng)陰藥，并用烏梅養(yǎng)津液并起到一定的酸收作用，從而讓患者病愈。

分享下我對(duì)這則醫(yī)案的認(rèn)識(shí)

1、對(duì)于失眠，我的一些看法:

失眠，中醫(yī)稱作不寐，其基本病機(jī)為：陽不入陰，神不守舍。

今天的醫(yī)案中主要涉及的是“陽不入陰”導(dǎo)致失眠的這個(gè)角度，從陰陽的角度來說，睡眠過程可以歸納為以下三個(gè)方面：

陽入于陰：眠

陽動(dòng)于陰：夢

陽出于陰：醒

而具體調(diào)控陰陽盛衰的載體主要是上一篇中介紹的營氣和衛(wèi)氣，特別是衛(wèi)氣。

①衛(wèi)氣運(yùn)行與睡眠覺醒節(jié)律

營衛(wèi)是人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，他們的正常運(yùn)行是人體必需維持的基本生命節(jié)律。衛(wèi)氣的正常運(yùn)行造成了人體的日常睡眠覺醒，而且這種規(guī)律是與自然界的晝夜節(jié)律相應(yīng)的。

《靈樞·口問》：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，夜半主陰，夜者臥?！薄瓣枤獗M，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為松果腺感光分泌褪黑素與人體睡眠覺醒節(jié)律有著密切的關(guān)系，我們的祖先用一種更加形而上的方式也闡述了人體睡眠與晝夜的關(guān)系，用一句老話形容“日出而臥，日落而息”，而落實(shí)到身體上，則是依賴于衛(wèi)氣隨天時(shí)交替行于陰陽。

《靈樞·衛(wèi)氣行》對(duì)此有更加具體的闡述“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯埽剐杏陉幎逯埽?/span>周于五臟，是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭......其至于足也，入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復(fù)合于目，故為一周。”這是從整體上看衛(wèi)氣行于陰陽的走行。具體到夜里人的睡眠時(shí)段即“陰受氣”的階段則是“陽盡于陰，陰受氣矣。其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎為周。是故夜行一舍，人氣行于陰臟一周與十分臟之八，亦如陽行之二十五周，而復(fù)合于目。陰陽一日一夜，合有奇分十分身之四，與十分臟之二。是故人之所以臥起有早晏者，奇分不盡故也。”這些是衛(wèi)氣運(yùn)行的生理狀態(tài)。

至于失眠的機(jī)理，《靈樞·邪客》篇有詳細(xì)的描述，并敘述了失眠的治則治法。

“衛(wèi)氣出其悍氣之慓疾……常從足少陰之分間，行于五臟六腑。今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”這一段話告訴我們，衛(wèi)氣在生成之后，當(dāng)運(yùn)行于陰分時(shí)，由于邪氣客在五臟而不能潛入其中，作為衛(wèi)氣出入的橋梁—陰陽蹺脈相因也出現(xiàn)問題，衛(wèi)氣行于陽不得行于陰則陽蹺脈過度滿盛，相對(duì)地，陰蹺脈則氣不足，這二者的落差又進(jìn)一步加劇了衛(wèi)氣出入的難度，陽蹺主目之開，陰蹺脈主司閉目，故目不瞑。故治療上可以通過調(diào)蹺脈一定程度上調(diào)控衛(wèi)氣的出入，如針刺陰蹺脈照海穴。

同時(shí)，調(diào)脾胃在調(diào)節(jié)衛(wèi)氣運(yùn)行出入上也發(fā)揮著重要的作用，首先脾胃與榮衛(wèi)的生成也有密切關(guān)系，《靈樞·五味》“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦以溉五臟，別出兩行營衛(wèi)之道”，又《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》“營出于中焦，衛(wèi)出于上焦?！保ā吧辖钩鲇谖干峡凇薄爸薪挂嗖⑽钢小保?/span>營衛(wèi)的化源也當(dāng)從脾胃中求。

其次，脾、大腸與營衛(wèi)運(yùn)行也有密切關(guān)系，王洪圖老師根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》上衛(wèi)氣循行總結(jié)認(rèn)為：“衛(wèi)氣在白天行于陽經(jīng)，從足太陽膀胱經(jīng)起，每循行一周，都要通過陽蹺脈下注于足少陰（腎），受到足少陰腎的滋養(yǎng)。即陰為陽之基。衛(wèi)氣在夜間行于五臟，每循行一周，都在脾之處通過陰蹺脈，交會(huì)于足太陽膀胱一次，需要依靠陽氣的鼓舞。即“陽為陰之用”。 衛(wèi)氣運(yùn)行過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)出問題，都會(huì)影響睡眠，引起睡眠異常，但從陽入陰，從陰出陽的關(guān)鍵在于（最后一站）：手陽明大腸和太陰脾——胃不和則臥不安。

《靈樞.邪客》認(rèn)為失眠的治則治法在于“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！?/span>治療上“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。

半夏湯的原文如下：

“其湯方以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪火，沸置秫米一升，半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度，故其病新發(fā)者，復(fù)杯則臥，汗出則已矣。”

這里面每一句都體現(xiàn)著上面的那條治則，首先，它的煎煮用水是“流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清五升”，用火是中空的“葦薪火”，久煎后又“去其滓”，這三點(diǎn)有一個(gè)共性—輕清通利；其次，秫米和胃安神，資營衛(wèi)之化源，“補(bǔ)不足”，半夏化胃中積滯痰飲，以“瀉有余”“去其邪”。但和胃化痰的藥這么多，為什么選擇半夏？它的生長方式十分特別，得至陰之氣而生，可以很好地體現(xiàn)陽入于陰的意思（與此類似，夏枯草也常用于失眠，取其得至陽之氣而長，如《冷廬醫(yī)話》中它與半夏合用，平衡陰陽，治遍方不愈的失眠，效果甚佳。）張錫純認(rèn)為“半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽交換之時(shí)，實(shí)為由陽入陰之候，故能通陰陽，和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也?！?/span>

在針刺治療方面可以借鑒《難經(jīng)·七十一難》中“刺榮無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷榮”的手法：刺衛(wèi)時(shí)臥針而刺，刺榮時(shí)先按所針之處，等氣散之后再納針。具體選穴主要依據(jù)營衛(wèi)稽留阻滯的地方，補(bǔ)瀉則遵從“補(bǔ)其不足，瀉其有余”的原則，補(bǔ)瀉操作可參《難經(jīng)·七十六難》“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣；當(dāng)瀉之時(shí)，從榮置氣。其陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)先補(bǔ)其陽，而后瀉其陰；陰氣不足，陽氣有余，當(dāng)先補(bǔ)其陰，而后瀉其陽。榮衛(wèi)通行，此其要也。”

    ②從“水”“火”角度論睡眠問題

人體不能處于睡眠狀態(tài)，主要在于陽不能潛藏入陰，陰陽處于格拒狀態(tài)，不能交感互藏。陰陽失交的情形很多，不外乎兩類：一曰陰虛不能納陽，二曰陽盛不得入于陰。如《素問》 “肺者藏之蓋也，肺氣盛則肺大，不能偃臥?！?/span>

然而臨床上最常見的原因莫過于心腎關(guān)系的失衡，即水火失衡。易經(jīng)中有兩個(gè)卦象，坎上離下為“既濟(jì)”卦，而離上坎下為“未濟(jì)”卦，水火既濟(jì)方能亨通，方能安眠，如人尚未出生之時(shí)，倒立于子宮，自然呈現(xiàn)既濟(jì)之態(tài)，待出生之后，行于世間，孜孜汲汲，為外物所牽累，心火燔灼于上不得潛降，又“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)”，致腎水涸竭，不能涵藏。火獨(dú)燔于上，水自枯于下，呈現(xiàn)出否塞不通的未濟(jì)之象。

對(duì)于這類情況，一方面要注意改變心理狀態(tài)和不良生活習(xí)慣，另一方面要注意通過藥物涵養(yǎng)腎水收攝潛藏浮越的火。

患者“身熱、脈象浮，自汗明顯”，明顯屬于表面衛(wèi)氣不足，里面營氣也不是很夠的狀態(tài)，此時(shí)發(fā)汗，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之忌，不僅讓衛(wèi)氣更虧損，也將內(nèi)在營陰隨汗外泄。《傷寒論》中通篇都在強(qiáng)調(diào)“保胃氣，存津液”，而原本應(yīng)該用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的時(shí)候卻用了麻黃湯強(qiáng)發(fā)汗，自然胃中津液虧耗，津液虛不能養(yǎng)臟則見煩而悸，臟虛衛(wèi)氣不得夜歸藏于五臟，故不寐。

許叔微的策略——豬苓湯做前鋒，當(dāng)歸、地黃、麥門冬、芍藥、烏梅之類的藥收尾。

豬苓湯小檔案：

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消。溫服七合，日三服。

豬苓湯通常被認(rèn)為是一個(gè)育陰清熱的小方子，主要針對(duì)水熱相搏，熱邪傷陰，虛熱上擾，心煩不寐，同時(shí)津液不得氣化，陰津不布的情況。

后世傷寒注家中柯韻伯的注解大家可以參考，“阿膠味厚，乃氣血之屬，是精不足者，補(bǔ)之以味也。（補(bǔ)：阿膠為“動(dòng)”物藥，不僅是血肉有情之品，養(yǎng)陰血同時(shí)兼具陽動(dòng)之性）。澤瀉氣味輕清，能引水氣上升，滑石體質(zhì)重墜，能引火氣下降，水升火降的既濟(jì)之理矣。且豬苓阿膠，黑色通腎，理少陰之本。茯苓滑石白色通肺，滋少陰之源（補(bǔ)：肺為水之上源）。澤瀉、阿膠咸先入腎培少陰之體。二苓、滑石淡滲膀胱，利少陰之用。五味皆甘淡，得中土沖和之氣，是水位之下，土氣承之也。五物皆潤下，皆滋陰益氣之品，是君火之下，陰精承之也。以此滋陰利水而升津，諸證自平矣。”

我的理解是，豬苓湯并不能夠直接養(yǎng)陰，主要是恢復(fù)人體利用水的能力，調(diào)整受損失衡后的身體恢復(fù)到水火既濟(jì)的狀態(tài)。

這時(shí)候可能有人要問了，如果是為了恢復(fù)人體利用水的能力，這時(shí)候?yàn)槭裁床挥梦遘呱⒍秦i苓湯呢？《醫(yī)宗金鑒》中有段分析可參考“利水之法于太陽而用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也。于陽明、少陰而用豬苓者，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠滑石以滋之，是滋養(yǎng)以行有形也。利水雖同，寒溫迵別，為明者知之。”

在水液運(yùn)化的能力恢復(fù)之后，再加入養(yǎng)陰的藥，以及酸收氣血的藥，才能夠真的把胃中燥的問題解決，從而解決患者不寐的問題。