（一）眩暈、胸痹（高血壓病、心血管神經癥）

姚某，女，48歲，職工家屬。陣發(fā)性頭暈伴胸悶2個月余。2008年3月16日初診。

患者有高血壓病史7年，血壓最高達170/100mmHg。7年前體檢時發(fā)現高血壓病，因初得時沒有什么癥狀，一直沒有規(guī)范服藥治療。近年來經常感覺頭暈并伴胸悶，勞累或生氣時加重，曾不定時測過血壓，血壓多處于升高狀態(tài)，仍未引起重視，未堅持服藥治療?；颊哂形鼰?、飲酒的嗜好，每日吸煙10支左右，每晚睡覺前必飲白酒4兩左右用以安眠。2個月前，頭暈發(fā)作頻繁，癥狀加重，并時常感到胸部憋悶氣短，夜間較重，常常憋醒；血壓持續(xù)升高，服用多種西藥也難以降低。曾去市某醫(yī)院就診，診斷為高血壓病、心血管神經癥。住院治療10天，出院不久，又頻繁發(fā)病，非常痛苦，來此求治。

診見：神清，面色青黃，頭暈，胸悶，時常憋悶不適，舌質暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔白滑，脈弦細。血壓150/100mmHg，心率88次/分，律整，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低。

四診合參，此乃陽氣虧虛，胸陽不振，濁血瘀脈之證?；颊呔貌?，心腎陽氣虧虛，又加之長期酗酒，傷及脾陽，心脾腎陽氣皆不足。腎虛氣逆，肝失疏泄，濁血瘀于脈中，血行不暢，氣機失調，陰氣上僭，蒙蔽清竅，阻遏胸陽而為諸癥。治宜溫陽平肝，通陽降逆，活血通脈。方擬加味當歸芍藥附子湯化裁：炮附子（先煎1小時）、干姜、茯苓、澤瀉、薤白各30g，炙甘草、人參（另燉兌服）、赤芍、當歸、川芎、天麻各15g，桂枝、白術各12g。4劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：藥后，頭暈發(fā)作次數減少，胸悶減輕，但夜間仍常常被憋醒。血壓145/90mmHg。上方加炮附子（先煎1小時）、炙甘草各至45g，繼服4劑。囑其盡快戒除煙、酒。

三診：頭暈、胸悶明顯減輕，夜間發(fā)病次數減少，上方又據證加減服藥20劑，其中炮附子用至75g，諸癥消失。服用西藥控制血壓易于降至正常并趨于穩(wěn)定。

體會　本案久患高血壓病，失治而傷心腎之陽，又加之嗜煙好酒，久之又損脾陽，心脾腎三陽俱損，以至于一則陽氣虛餒，濁陰蘊結心胸；二者動能不足，血氣不暢，血既不能養(yǎng)心以主血脈，又因心血不足，腦脈更是難以充盈，故而腦亦失養(yǎng)。所以，病情較為復雜且難以控制。

故方選加味當歸芍藥附子湯為主以溫補心腎，活血通脈；方中所含人參湯，意在補氣助陽；加枳實、薤白和小劑量的桂枝，有枳實薤白桂枝湯意，主要作用是宣通胸陽，以散陰寒之結、降逆氣，在于治療胸悶氣逆。加天麻在于治眩暈，古有“天麻入肝經，通血脈，疏痰氣，治諸風眩掉，頭眩眼黑”（清·吳儀洛《本草從新》），“眼黑頭眩，虛風內作，非天麻不能除”（元·李杲《脾胃論》）。葛根有解肌升陽活血之功，治療眩暈效好，現代研究表明，葛根素有較強的擴張腦血管的作用，能調節(jié)前庭-自主神經功能，改善椎-基底動脈供血。方中的澤瀉、白術二味，是健脾利水以除痰飲之源而治眩暈之良藥，但用此方一定要按仲景之澤瀉5份，白術2份的比例配伍方得佳效。上方溫陽通陽，虛實并治，所以一診就有療效。二診因陰寒較重，不大劑扶陽無以抑陰，故加重炮附子的用量，療效很快提升。

（二）眩暈、中風后遺癥、心痛（高血壓病，腦出血后遺癥，冠心病心絞痛）

趙某，男，67歲，退休干部。頭暈、胸悶伴左側肢體偏癱2月余。2008年5月15日初診。

患者素體虛弱，有高血壓病史9年，血壓最高可達160/110mmHg；有冠心病史2年，因平時雖有陣發(fā)性頭暈、胸悶等癥狀，但較輕，未引起重視，也未堅持規(guī)范服藥預防治療；有長期吸煙、飲酒等不良生活習慣，退休后，還不時熬夜打牌。3個月前，因突發(fā)昏迷，急診入市某醫(yī)院，診斷為腦出血，住院施行微創(chuàng)顱內血腫碎吸術等治療半個月。出院后，左側上、下肢偏癱有好轉，勉強可以行走，但頭暈一直沒有明顯改善，時輕時重，每天發(fā)作，血壓一直在150/100mmHg左右，服降壓藥也難以控制到正常值。特別是每當血壓升高時就感胸悶，逐漸加重，每周發(fā)作數次，有時夜間常因陣發(fā)性胸悶憋醒，白天還常因胸悶發(fā)作不敢活動，影響康復鍛煉。曾服用不少藥物治療，效不明顯，來此求治。

診見：神清，精神差，面色白，訴頭暈，全身乏力，陣發(fā)性胸悶（每次發(fā)作便立即服用速效救心丸），左側手臂不能抬起，走路不便，寐差。舌質暗，苔白潤滑，脈沉弱。血壓155/95mmHg，ECG示：心肌呈缺血型改變（下壁、前間壁）。

四診合參，證屬心腎陽衰，動能弱化，陰寒凝滯，氣虛血瘀。久病耗氣，重病傷陽，動能弱化，氣虛推動無力，血脈運行不暢，脈絡澀滯瘀凝，陽氣不得布展，心腦皆失所養(yǎng)而為諸癥。宜心腦同治，以通陽益氣、化瘀通絡為法。方擬四逆補陽還五湯化裁：炮附子（先煎1個半小時）干姜、薤白、葛根、炒酸棗仁各30g，黃芪45g，炙甘草、當歸、紅花、瓜蔞各18g，赤芍、川芎、枳實（炒黑）、桂枝、厚樸各15g，4劑，水煎服。日1劑，水煎分2次服。

二診：藥后，頭暈、乏力較前減輕，陣發(fā)性胸悶發(fā)作次數減少。但腹瀉日七八次，考慮為瓜蔞、當歸滑腸作用所致。上方加炮附子（先煎2小時）、干姜各45g，炙甘草60g，去當歸、瓜蔞，加山茱萸60g，繼服6劑。

三診：藥后，精神較前好轉，血壓已降至145/85mmHg，頭暈明顯減輕，陣發(fā)性胸悶發(fā)作次數明顯減少，感覺走路也有力了。上方加炮附子（先煎2小時）、干姜各60g，加丹參30g，降香9g（后下）。繼服6劑。

四診：精神好，已不乏力，血壓140/80mmHg左右，頭暈、胸悶癥狀基本消失，感覺左側肢體肌力漸漸改善。在上方基礎上又據證加減服藥20劑，炮附子最大量用至75g，且先煎2小時。目前癥狀基本消失，左側上下肢肌力恢復至Ⅲ級。

體會　本案患者長期患高血壓病，又因高血壓病而致腦出血偏癱，經治療后，仍然頭暈、胸悶，血壓難以降至正常，可謂是心腦同病，究其病機皆為陽衰，故以扶陽為主兼以通脈活血是治療的關鍵所在，用四逆補陽還五湯可振陽益氣，活血祛瘀，有助于調節(jié)血壓，改善癥狀。方中加枳實薤白桂枝湯，為的是加強通陽散結、消痞（心胸陽氣大傷，陽氣虛餒，陰霾不散，蘊結心胸而心胸滿悶痞塞不通）除滿之效，應用枳實薤白桂枝湯應著眼一個“悶”字。其中枳實可除胸部的滯塞，炒黑與活血藥赤芍同用，可加強行氣止痛，通達血脈以治胸前區(qū)憋悶或疼痛。加丹參意在活血祛瘀，安神除煩，降香行氣活血以除胸悶疼痛；二者又與方中川芎、赤芍、紅花合為冠心Ⅱ號方，該方功能活血化瘀、行氣止痛，治療冠心病確有卓效。紅花一般小劑量可養(yǎng)血和血，大劑量（12g以上）則活血化瘀，此案用紅花18g主要在于加強活血化瘀通脈的作用。黃芪一般用量在10g以下可升壓，15～30g可降壓，40g以上可以調節(jié)血壓的動態(tài)平衡。

筆者臨床上接觸的不少高血壓病并發(fā)腦梗死、腦出血病人，都是因為對于高血壓病不在乎，不正規(guī)服藥治療，最終釀成中風偏癱，后悔莫及。所以，高血壓病必須重視及早預防，及時而有效地規(guī)范治療。

目前，我國高血壓防治的現狀堪憂，存在有“三高”“三低”和“三誤區(qū)”。

三高：一是發(fā)病率高，已達18.8%；二是致殘率高，高血壓所致中風存活者約600萬/年，其中75%有殘疾；三是病死率高，高血壓所致中風，每年死亡者超過100萬。

三低：一是知曉率低，知道自己患高血壓病者只有約30.2%，不少人平時有蛛絲馬跡不注意、不在乎，只是單位體檢了或檢查其他病時，一測血壓，才發(fā)現有高血壓??；二是治療率低，發(fā)現自己患高血壓病，但沒有什么不適感，或只有輕度頭痛頭暈，很快又好了，因此不在乎、不治療，甚至仍然不改變不良生活方式，真正重視并治療者只有約24.7%；三是控制率低，知道自己患高血壓病者，不去醫(yī)院找正規(guī)醫(yī)生指導治療，而是自己憑感覺買藥治療，或是人云亦云，別人說什么藥好，就服什么藥，治療不規(guī)范、不連續(xù)，隨意停藥等，造成治療有效控制率只有約6.1%。

三誤區(qū)：一是不愿意服藥，不少高血壓病患者不相信藥物，或畏懼服藥，怕不良反應，或擔心一服藥就停不了，寧可輕信所謂的降壓保健品或降壓帽、降壓手表、降壓褲腰帶、降壓床以及各類氣血循環(huán)機等，以至于貽誤治療；二是不難受不服藥，沒有癥狀不吃藥，血壓正常就停藥；三是不按醫(yī)囑服藥，按廣告服藥或道聽途說，不去病還添煩惱。

這三個“三”，應當引起高度重視。

（三）眩暈、不寐（高血壓病，腦神經官能癥）

姚某，女，55歲，干部。頭暈失眠伴喉咽口唇熱感3月余。 2007年12月23日初診。

患者有高血壓病史5年，血壓最高時達160/90mmHg，每遇生氣或勞累，便出現頭脹悶或耳鳴等不適癥狀，但不是太嚴重，所以服用降壓藥也不規(guī)范，頭不適了便服用幾天，感覺沒有什么癥狀了便停用。近3個月來血壓不穩(wěn)，常忽高忽低，經常感到頭暈、失眠并逐漸加重，開始還能睡3～4個小時，后來漸漸只能睡2個小時，甚至徹夜不眠，第二天便頭暈加重，近來又感覺到喉咽部、口腔內和嘴唇陣陣發(fā)熱，夜間較重，愈熱愈睡不著覺，服多種中西藥物皆無療效，非常痛苦，求治。

診見：神清，精神很差，訴入夜難眠，白天頭暈煩躁，精神困頓。舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔淡白而滑潤，脈沉細澀。血壓155/85mmHg。

四診合參，證屬陽虛寒盛，陰氣上僭，瘀痰壅痹，清竅失養(yǎng)。患者久病又失治而陽氣虧損，一則動能低減，推動無力，血行不暢，停而為瘀，瘀血阻滯氣機，氣不行津，津停為痰，瘀痰互結，蒙蔽清竅，而致頭暈失眠煩躁諸癥；二則少陰真氣為群陰所逼，不能歸根，故而上僭而致喉咽口唇熱甚之癥。治宜溫陽伏火，納氣歸腎，化瘀祛痰，寧心安神。方擬加味理中桂枝茯苓湯化裁：炮附子（先煎1小時）、干姜、炙甘草各30g，黨參、桂枝、白芍各15g，三七粉（沖服）6g，黃柏、砂仁各18g，葛根、生龜甲、茯苓、茯神、生龍骨、生牡蠣各30g，炒酸棗仁45g。4劑，水煎服，1日1劑，分2次服。

二診：訴藥后頭暈、煩躁和口唇發(fā)熱感逐漸減輕，夜晚可安睡3個小時左右。有了治愈的信心。上方將炮附子（先煎1小時）、干姜加至45g，炙甘草加至60g，繼服4劑。

三診：訴療效很好，口唇發(fā)熱感已經消失，精神轉佳，頭暈、煩躁減輕，夜晚可安睡約4個小時。上方去黃柏、砂仁、生龜甲，加法半夏、夏枯草各30g，高粱米50g，繼服20劑。血壓穩(wěn)定，諸癥消失。

體會　失眠，中醫(yī)稱之為不寐、不得眠，是臨床常見病證之一，《內經》《傷寒論》皆以“陽不入陰”“陽不斂陰”立論。心主神志，心陽虧虛，心失所養(yǎng)，心神被擾則煩，甚則躁動不安而不得入眠，故失眠常與煩或躁并見。

目前有慢性病如高血壓病等心腦血管病者，久病耗損陽氣，動能日益低減，故而陽虛不眠者漸增多。《傷寒論》第61條曰：“下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜……干姜附子湯主之”，明確提出了少陰病陰盛陽衰不眠的重要病機方藥，此因晝日陽旺之時，機體虛陽得晝日自然陽氣之助，尚可與陰相爭，故心神不寧而煩躁，而入夜陽衰，機體虛陽無助，不能與陰相爭，故而“安靜”，但這種“安靜”是與晝日的煩躁相對而言，指神疲似睡、無力煩躁之“但欲寐”狀態(tài)，而非安然入睡。故而方以加味理中桂枝茯苓湯加減，內含干姜附子湯急溫陽氣，以及桂枝甘草龍骨牡蠣湯以補益心陽、鎮(zhèn)潛安神。

此案還有一個主癥喉咽口唇熱感較甚，此乃陽虛寒盛，腎氣不藏，虛陽上逆于口唇而為病。《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨?！币蚰I陽受損，陰氣上僭，逆于咽喉而致者，“屬陰證，并非陰虛火旺，實由于陽衰陰盛”（清代鄭欽安《醫(yī)法圓通》），治之應扶陽為主，因此，本案方中暗含四逆湯和封髓、潛陽丹合方為治，是為正法。四逆湯乃回陽之重要方劑，“仲景于此專主回陽以祛陰……凡世之一切陽虛陰盛為病者皆可服之”（清代鄭欽安《醫(yī)法圓通》）。封髓丹一方，為元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》所載，能治嗌干咽燥，清代醫(yī)家鄭欽安將其中“黃柏、砂仁、炙甘草”三味組成之方亦謂之“三才封髓丹”，曰：“黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者，調和水火之樞也，獨此一味，三才之意已具……能治一切虛火上沖……其制方之意，重在調和水火”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?。合用上方意在引火歸原，納氣歸腎，使真火伏藏而又兼補肺脾之氣療效甚好。酸棗仁配茯苓乃是取仲景酸棗仁湯之意，可供參考使用。

三診加半夏、夏枯草、高粱米并重用，重在治療失眠。半夏秫米湯乃《內經》治療夜寐不安的名方，半夏辛溫，功專散結，降逆溫燥、化痰，另還具有“從陰到陽”及“從陽到陰”的特性以及交通陰陽的作用，可重用而治療不寐。高粱米即秫米，甘、微寒，和胃安眠，常用于夜寐不安。張錫純曾謂：“觀此方之意，其用半夏并非為其利痰，誠以半夏生當夏半乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里……”“內經之方多奇驗，取半夏能通陰陽，秫米能和脾胃，陰陽通，脾胃和，其人即可安睡?！?/p>

夏枯草可補厥陰之血脈，散郁火之蘊結，安神以定魂。半夏、夏枯草治療失眠，來自《醫(yī)學秘旨》，臟腑氣血失和，是失眠發(fā)病之要點，正所謂：“陰陽違和，二氣不交。”清代醫(yī)家陸以湉《冷廬醫(yī)話》引《醫(yī)學秘旨》有治不睡方案云：“余嘗治一人患不睡，心腎兼補之藥，遍嘗不效，診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏三錢、夏枯草三錢，濃煎服之，即得安睡，仍投補心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也?！爆F代研究顯示半夏、夏枯草皆有降血壓作用。

（四）眩暈、心悸（高血壓病、冠心?。?/p>

李某，男，55歲，干部。陣發(fā)性頭暈心慌伴乏力1年余，加重3月余。2008年4月13日初診。

患者有高血壓病史6年，冠心病史4年。發(fā)現有高血壓病后，血壓最高可達180/95mmHg，因服降壓藥不規(guī)范，致使血壓忽高忽低，也不在乎，并因工作性質等原因，經常熬夜和飲酒，致使身體素質逐年下降。一年前，曾因一次工作任務較緊，連續(xù)疲勞工作4天后，出現頭暈、心慌，極度乏力，立即去其所在縣醫(yī)院，診斷為高血壓病、冠心病心律失常（頻發(fā)室性期前收縮），住院治療1周。出院后，體質大不如前，工作中常常有體力不支的感覺，只要工作緊張一點兒或飲酒后，便感頭暈和心慌，后來逐漸發(fā)展到晨練或走路稍微勞累便發(fā)病。近3個月來，頭暈、心慌伴乏力發(fā)作更頻，每日都出現期前收縮，下午和夜晚較重，夜間常因期前收縮頻發(fā)所致的心慌而不能安睡，第2天便頭暈、頭沉伴乏力，不能正常工作，曾服用多種藥物治療，效不明顯，異常痛苦。又曾去武漢某心血管病?？漆t(yī)院檢查，診為高血壓病3級，極高危險組和冠心病，要求其住院行冠脈造影及支架置入術，但患者因懼于此手術而未手術。經人介紹，求助于中醫(yī)治療。

診見：神清，精神差，頭暈心慌，乏力，眠差，腰酸背痛，面色青黃無華，舌體胖大，邊有齒痕，舌質暗，苔白膩，脈沉細、結。血壓155/90mmHg。ECG示心率：61次/分，心肌呈缺血型改變（高側壁、廣泛前壁），頻發(fā)室性早搏。血生化檢驗：總膽固醇6.20mmol/L。

四診合參，證屬陽虛寒盛，瘀痰壅痹，清陽不展，心失所養(yǎng)。久病及長期疲勞過度，傷耗心腎之陽，又加之長期嗜酒無度，又傷脾陽，心脾腎陽虧虛，動能衰微，陰寒內盛，氣血失暢，血瘀挾痰，蒙蔽清陽而致諸癥。治宜扶陽通脈，化瘀祛痰，寧心安神。方擬加味破格救心湯化裁：炮附子（先煎1個半小時）、干姜各45g，炙甘草60g，紅參15g（另煎濃汁兌服），山茱萸60g，生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、茯神、茯苓、靈磁石各30g，石菖蒲15g。3劑。水煎服，日1劑分2次服。

二診：訴藥后感覺胸中有一種前所未有的舒服感，夜間期前收縮、心慌次數減少，仍頭暈乏力，腰酸背痛。上方將炮附子加至50g，加葛根30g，肉桂粉6g（沖服）。繼服5劑。

三診：訴藥后頭暈減輕，心慌伴乏力一天比一天好轉，夜間已能安睡，口服降壓藥后，血壓降至140/85mmHg，已趨于平穩(wěn)，不再忽高忽低了。患者非常高興，治療信心十足。上方將炮附子（先煎2小時）、干姜各加至65g，炙甘草加至70g，繼服8劑。

四診：訴藥后已不頭暈，早搏次數減少，心慌明顯減輕，能像以往那樣正常工作了，也能晨練了。就是感到大便有點兒稀，次數比以前多。告訴患者，大便稀，次數多，是陽回寒化的正常反應，不要怕，可繼續(xù)服藥。又將炮附子加至75g，加山茱萸至90g，炒白術15g，繼服8劑。

五診：訴藥后精神佳，渾身有力，工作正常，偶爾出現期前收縮，但已不心慌了，最近出差在外到處奔波也不感覺疲憊了，大便仍稀，每日2次。要求繼續(xù)服藥，以徹底治療心肌缺血。上方去葛根、肉桂、石菖蒲，將炮附子（先煎2小時）、炙甘草各加至90g，干姜加至75g，加桂枝、赤芍各15g，丹參30g，降香9g（后下），桃仁、紅花各12g。

六診：上述藥物據證加減共服45劑，諸癥消失。查肝功、腎功一切正常，ECG示：心肌缺血明顯改善。

體會　中醫(yī)文獻資料普遍認為，高血壓病是屬于肝的病變，臨床對于高血壓病多是囿于肝陽上亢或陰虛陽亢之思路，不少醫(yī)生在治療高血壓病時，忽略了辨證論治的精髓，只會按照西醫(yī)的思路去開中藥，一說是高血壓病，便認為血壓上升就是“肝陽上亢”，不辨陰陽，想當然地用上“平肝潛陽”或“滋陰潛陽”的方法、方藥，不明六經陰陽失調、氣機升降乖亂皆可導致高血壓病的諸多癥狀，如此用藥，效果常常不盡如人意。

實際上，許多高血壓病患者，并不都是肝陽上亢或陰虛陽亢，特別是高血壓病久者，大多傷損心脾腎陽，常多合并有心腦血管病變，病機多見陽氣虧虛，氣虛血瘀或痰瘀互阻，用溫陽益氣、活血化痰等方法能夠取得明顯的臨床療效，不僅血壓得以平穩(wěn)下降，而且全身癥狀可得到明顯改善。不少醫(yī)生治療陽虛型高血壓病不敢用附子、肉桂等溫熱藥，認為溫熱藥可升高血壓，這是極大的認識誤區(qū)。中醫(yī)的特點是有是證即用是藥。高血壓病陰虛火旺者固然不宜用溫熱藥，但如屬真陽虧虛，陰氣上僭者則非附、桂不能取效。

本案患者既有高血壓病又有冠心病，加之長期過勞，陽氣傷耗較重，非大劑溫扶陽氣之藥而不能奏效。所以，據證步步緊扣病機，給予加味破格救心湯靈活化裁，收效明顯。