肺結(jié)節(jié)

  肺結(jié)節(jié)是通過胸部CT或胸片發(fā)現(xiàn)的小的局灶性、類圓形、CT或胸片表現(xiàn)密度增高的陰影，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)，肺部沒有不張，胸腔積液等。

孤立性肺結(jié)節(jié)無典型癥狀，常為單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣組織包繞的軟組織影。如果>3cm 就不叫結(jié)節(jié)了，稱為腫塊。

   肺結(jié)節(jié)是一種臨床中常見的現(xiàn)象，包括良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)包括慢性炎癥、粉塵的接觸、隱球菌、結(jié)核病灶、良性腫瘤等，惡性肺結(jié)節(jié)包括肺癌，轉(zhuǎn)移性腫瘤等。

                                        診 斷

     目前對肺結(jié)節(jié)的定性診斷仍有很多困難，在臨床外科切除的肺結(jié)節(jié)中，30%左右為良性的。肺結(jié)節(jié)不同于肺癌，許多人一聽到肺部有結(jié)節(jié)就馬上懷疑自己是肺癌。一般肺結(jié)節(jié)，要4mm以上才有臨床意義。

病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；密度均勻，密度變淡；隨訪中病灶縮?。芏葲]有增高）或消失；隨訪中病灶迅速變大（倍增時(shí)間<15d），對這些特征提示良性可能。

如果是良性結(jié)節(jié)不會(huì)變癌。但有些結(jié)節(jié)本身就是不典型增生，或原位癌或早期浸潤癌，而因?yàn)橛跋駥W(xué)不典型、或病人看了一次后就沒有定期隨訪，或因?yàn)獒t(yī)師的關(guān)系沒有盡可能的準(zhǔn)確判斷，最后到浸潤性癌才被診斷。

在定期的隨訪CT中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)緩慢增大；本來磨玻璃結(jié)節(jié)，中央出現(xiàn)實(shí)性成分了；或者結(jié)節(jié)雖然縮小但病灶內(nèi)實(shí)性成分增大；或結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學(xué)的惡性征象（比如有空泡、周圍血管包繞）或其他征象，對以上表現(xiàn)的結(jié)節(jié)需要警惕惡性可能。需要行進(jìn)一步的明確診斷或治療（PET，經(jīng)皮肺穿刺或手術(shù)治療）。對8mm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)，可以行PET檢查，或者靠近胸膜的話經(jīng)皮肺穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，或支氣管鏡活檢等。

                     治 療

 根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)，如果能明確的惡性結(jié)節(jié)，特別是早期肺癌以局部治療為主要原則（手術(shù)、或放療-高齡患者）。如果是真菌，可根據(jù)具體情況給予治療，其他病變導(dǎo)致的結(jié)節(jié)則根據(jù)最大可能性進(jìn)行治療或隨訪。 

                        隨 訪

對肺結(jié)節(jié)的隨訪策略取決于下面兩個(gè)主要因素：肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)及患者自身的危險(xiǎn)因素。影像學(xué)因素包括肺結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度、數(shù)量和肺實(shí)質(zhì)的異常，其中最主要的是與之前影像學(xué)資料進(jìn)行比較，評估肺結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性或者生長速度，影響患者自身的危險(xiǎn)因素主要是吸煙史和年齡，家族史和既往的惡性腫瘤病史。

結(jié)節(jié)要4mm以上有臨床意義（國外的指南 4mm以下就不用隨訪， 中國共識(shí)4mm以下一年一次）

4-6mm：一年一次或二次；對≥8mm的亞洲共識(shí)指南建議低危人群3個(gè)月到半年之間、9個(gè)月到1年之間、1年半到2年之間復(fù)查3次CT，若肺結(jié)節(jié)較前增大，則建議外科活檢；建議中危人群行PET-CT掃描，高度懷疑者可行外科活檢，中低度懷疑者建議定期監(jiān)測；建議高危人群行外科手術(shù)活檢，若活檢結(jié)果為陽性，建議手術(shù)切除。

而對于磨玻璃和部分實(shí)性結(jié)節(jié)影像學(xué)：

<5 mm孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié) 亞洲共識(shí) 一年一次，國外指南不需要隨訪。   ≥5 mm孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)  國外指南建議3個(gè)月-6個(gè)月復(fù)查CT，確定病灶是否還存在，如果病灶不變或者實(shí)性成分維持在<6mm，需每年復(fù)查CT，滿5年。亞洲共識(shí)指南建議每年復(fù)查1次CT，連續(xù)3年復(fù)查CT后，如果結(jié)節(jié)無明顯變化，仍需繼續(xù)年度復(fù)查CT。

孤立部分實(shí)性結(jié)節(jié)：亞洲共識(shí)指南建議

結(jié)節(jié)≤8 mm時(shí)，3個(gè)月、1年、2年復(fù)查3次CT，然后每年復(fù)查1次CT；

結(jié)節(jié)>8 mm時(shí)，3個(gè)月復(fù)查1次CT，可行抗炎治療、手術(shù)或非手術(shù)方式活檢，活檢前可先行PET-CT檢測。

對于多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪策略的區(qū)別：

亞洲共識(shí)指南建議對每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)評估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學(xué)確認(rèn)是否為轉(zhuǎn)移。

肺結(jié)節(jié)是臨床上常見的問題，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后不要過于緊張，也不能漠視不管，如果是4mm以上的結(jié)節(jié)，建議到專業(yè)機(jī)構(gòu)行相關(guān)的結(jié)節(jié)評估和定期隨訪。