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閱讀信息?? 難度：★★★☆☆ 類型：案例交流 字數(shù)：8,132 中國高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，2012-2015年我國18歲及以上的居民高血壓患病率已高達27.9%，男性高于女性，北方高于南方。目前呈現(xiàn)大中型城市高血壓患病率較高的特點，主要以北京、天津、上海較多。同時，農(nóng)村地區(qū)的居民高血壓發(fā)病率的增長速度也比較快。雖然目前高血壓的知曉率、治愈率、控制率較之前有明顯的提高，但還遠遠不夠。 高血壓的定義 未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。 高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓人群的90%以上，繼發(fā)性高血壓指由某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，約占高血壓人群不到10%左右。 高血壓的診斷步驟
高血壓的測量 測量血壓是診斷高血壓和評估其嚴重程度的主要依據(jù)，目前評估血壓水平的方法有以下三種。
 圖1：血壓水平分級 血壓測量結(jié)束后，進一步需要進行血壓水平分級（見圖1），目前我國采用的是正常血壓、正常高值、高血壓以及單純收縮期高血壓進行的血壓水平分類，圖1的分類適用于18歲以上任何年齡的成年人。需要注意一點，當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，以較高分級為準(zhǔn)。 原發(fā)性VS.繼發(fā)性高血壓 判斷高血壓的原因要區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，我在這里著重介紹一下繼發(fā)性高血壓。在功能醫(yī)學(xué)的診療過程中，醫(yī)生一定要詳細了解患者整體病史，再進行判斷，而且要診斷明確，不要耽誤疾病的治療。 關(guān)于原發(fā)性高血壓，它是血管內(nèi)皮的功能、炎癥水平、交感神經(jīng)功能興奮性等等功能的變化，是從量變到質(zhì)變的過程，我們可以通過藥物加上功能醫(yī)學(xué)輔助干預(yù)，達到非常好的延緩甚至逆轉(zhuǎn)的療效。但繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或原因引起的血壓增高，有時不是功能的問題，而是結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，比如：腎動脈狹窄、腎上腺嗜鉻細胞瘤等。當(dāng)有結(jié)構(gòu)改變時，我們不能夠把這個疾病給遺漏了，這也是為什么做功能醫(yī)學(xué)一定是要在臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，而不能跳出臨床醫(yī)學(xué)的原因。一旦遇上結(jié)構(gòu)改變的問題，需要進行正確的臨床診斷和治療，這樣才是真正科學(xué)地、正確地幫助患者解決問題。當(dāng)然，也有非結(jié)構(gòu)改變的繼發(fā)性高血壓，比如睡眠呼吸暫停、藥物、甲狀腺疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓，針對這一范疇的疾病，功能醫(yī)學(xué)可以幫助臨床進行判斷以及干預(yù)。所以，從這個層面我們可以把繼發(fā)性高血壓分為兩類，一類是必須要進行臨床治療的，另外一類就是可以通過功能醫(yī)學(xué)給予幫助的。 繼發(fā)性高血壓的常見疾病
再次歸納一下，我們做功能醫(yī)學(xué)，一定不要遺漏繼發(fā)性高血壓的診斷。有結(jié)構(gòu)變化的患者，一定要讓他去醫(yī)院治療，等治療結(jié)束以后，再通過功能醫(yī)學(xué)干預(yù)幫助進行疾病的恢復(fù)。而另外一部分非結(jié)構(gòu)改變的繼發(fā)性高血壓，功能醫(yī)學(xué)可以輔助臨床來進行干預(yù)。 判定高血壓的原因后，我們要進一步分析高血壓的危險因素。雖然高血壓是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素，但并非唯一的決定因素。大部分的高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險因素，因此，高血壓患者的預(yù)后和治療決策，不僅要考慮血壓的水平，還要考慮心血管的危險因素，靶器官的損害和相關(guān)的臨床狀況。 2018年，中國高血壓的防治指南將內(nèi)容進行了修改，把心血管危險因素中高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為≥15 μmol/L，同時把房顫列入伴發(fā)的臨床疾病，將糖尿病更加的細分化了新診斷和已經(jīng)治療但并未控制兩種情況。  圖2：高血壓病的危險分層 同時，根據(jù)這幾項的因素合并存在時對心血管事件絕對危險的影響，做出危險度的分層，亦即將這種絕對危險性分為了四類：低危、中危、高危和很高危。低危組、中危組、高危組和很高危組在隨后十年發(fā)生的主要心血管事件的危險性分別為15%、15~20%、20~30%和≥30%。2018年，中國的高血壓防治指南根據(jù)以往的實施情況研究進展進行了修改，增加了正常高值的范圍，其意義是呼吁大家更加注重高血壓的預(yù)防。所以，高血壓治療的根本目標(biāo)是：降低高血壓的心腦腎和血管的并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總風(fēng)險。高血壓的患者的心血管綜合風(fēng)險的分層，有利于確定啟動降壓治療的時機，優(yōu)化降壓治療方案，確定更適合的血壓控制目標(biāo)，并進行患者的綜合管理。 高血壓相關(guān)體格檢查 評估結(jié)束后我們需要圍繞高血壓做相關(guān)的體格檢查，測量血壓、脈率、BMI、腰圍、臀圍，觀察有無庫欣綜合征面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲亢性突眼癥以及下肢水腫，聽診動脈（頸動脈、股動脈、腎動脈、腹主動脈等），觸診甲狀腺， 全面檢查心肺，檢查腹部有無腎臟擴大腫塊及異常主動脈搏動，檢查四肢動脈和神經(jīng)系統(tǒng)體征。一旦我們發(fā)現(xiàn)符合高血壓的診斷，上述體格檢查都是必要的。另外，還有一部分潛在的患者是需要我們能夠通過某些現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)高血壓的問題，比如，患者已經(jīng)存在動脈硬化了，就需要考慮到雙側(cè)血壓可能會有差異。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)頭暈、眼漲等高血壓癥狀，但測血壓時是正常的，可能是忽略了雙側(cè)血壓的異常。根據(jù)現(xiàn)有高血壓指南規(guī)定需測量雙側(cè)血壓，這一規(guī)范的執(zhí)行是非常重要的。 其他常規(guī)臨床檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、心電圖、腎臟及血管B超、甲功、頸動脈彩超、超聲心動圖、CRP、HCY、腎素-血管緊張素-醛固酮，等等。通過這些臨床報告我們要意識到，有些檢測已經(jīng)提供了一些蛛絲馬跡，對于早期診斷和評估血壓的升高是有幫助的，因為并不是每一次體檢都能夠發(fā)現(xiàn)血壓的升高，但可以通過臨床檢測報告進行分析。比如有的病人心臟彩超報告看到左心室肥厚，或心電圖出現(xiàn)了左室高電壓，這些結(jié)果其實都是與高血壓相關(guān)的。尿常規(guī)中出現(xiàn)了微量蛋白尿，就需考慮是否出現(xiàn)了腎臟損害以及腎臟血管的問題，這也跟血壓升高是有關(guān)系的。如果血常規(guī)中出現(xiàn)了輕微的血小板增高，這是與炎癥相關(guān)，也和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。血紅蛋白的升高往往提示缺氧，缺氧也會進一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損害。如果每年體檢都會出現(xiàn)這些指標(biāo)的異常，我們就應(yīng)高度懷疑患者存在血管內(nèi)皮損傷并加以重視，即便沒有高血壓，也要開始注意對于血管內(nèi)皮的保護和干預(yù)。這就是功能醫(yī)學(xué)需要做的提前預(yù)防的階段。有的患者肝功能檢查中轉(zhuǎn)氨酶升高，提示體內(nèi)毒性元素的增加，同時也提示體內(nèi)高氧化應(yīng)激的狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。電解質(zhì)中出現(xiàn)鎂和鉀的相對不足時，提示腎素-血管緊張素的高活性，但因為血液中有血漿蛋白，很難看到血液中真正出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，所以，功能醫(yī)學(xué)并不是了解血漿中的電解質(zhì)濃度，而是要看紅細胞中營養(yǎng)與毒性元素的水平。總之，我們可以通過臨床檢測分析判斷，找到功能醫(yī)學(xué)相關(guān)因素，早期診斷，早期干預(yù)。 高血壓的病理機制 高血壓的危險因素包括遺傳因素、環(huán)境因素，以及多種不良生活方式，人群中還普遍存在危險因素的聚集，隨著高血壓危險因素聚集的數(shù)目和嚴重程度的增加，血壓的水平也呈現(xiàn)了升高的趨勢，高血壓的患病風(fēng)險是增大的。常見的病理機制包括以下幾種：
?遺傳和基因因素原發(fā)性高血壓是一種具有很強遺傳性的疾病，個體間血壓水平的變異30~70%歸因于遺傳因素，而且原發(fā)性高血壓是一個多基因病變，每種基因變異的部位幾乎都遍布于各個內(nèi)含子、外顯子和調(diào)控序列，目前發(fā)現(xiàn)150多個基因編碼的蛋白質(zhì)，分別都可以從血壓的生理生化代謝途徑參與血壓的調(diào)節(jié)，我們稱這些基因是原發(fā)性高血壓的候選基因。 原發(fā)性高血壓相關(guān)的基因主要存在于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)和某些信號通路系統(tǒng)中。血壓的調(diào)節(jié)，主要是通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)的，而體液調(diào)節(jié)中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高血壓的發(fā)生發(fā)展中具有相當(dāng)重要的作用，而前面提到的四個基因與RAAS系統(tǒng)是相關(guān)的。所以這些人群在選擇高血壓的藥物治療上，尤其是ACEI或ARB類藥物，更加具有選擇性。 另一方面，血壓的調(diào)節(jié)中神經(jīng)調(diào)節(jié)起主導(dǎo)作用，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。腎上腺素受體基因研究屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)的研究，主要調(diào)節(jié)血管緊張性，也調(diào)節(jié)腎素的釋放。 G蛋白是一類非常重要的細胞內(nèi)信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，它主要介導(dǎo)許多血管活性和增殖有關(guān)的細胞反應(yīng)，G蛋白β3亞單位基因是原發(fā)性高血壓的重要的候選基因，目前除了日本人群的研究呈陰性結(jié)果以外，多數(shù)研究還是支持的。 a-Adducin基因影響腎鈉轉(zhuǎn)運，是鹽敏感性、原發(fā)性高血壓的候選基因之一，和野生型基因的高血壓患者相比，突發(fā)的基因型高血壓的血壓-鈉曲線更加傾斜，也就是說在攝入鈉以后，想要排除等量的鈉，需要更高的動脈壓，所以這些人群主要是限制鈉鹽的攝入為主。 MTHFR基因與甲基化的葉酸代謝相關(guān)，它的突變就會導(dǎo)致同型半胱氨酸水平的升高，抑制精氨酸轉(zhuǎn)化一氧化氮的途徑，減少一氧化氮的生成，進而導(dǎo)致血管的炎癥，血管內(nèi)皮受損，參與高血壓的發(fā)病機制。另外，甲基化功能不良的個體，其交感神經(jīng)興奮性就會增加，因為兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物不易被滅活，堆積在體內(nèi)，也會加劇血管的緊張性。這一部分在我接下來分享的案例中也會出現(xiàn)。基因的遺傳傾向，生活方式的不良，導(dǎo)致體內(nèi)的功能基因表達的異常，也就是生理功能的失衡，從而導(dǎo)致高血壓。所以，在發(fā)病機制中，我們需要通過功能醫(yī)學(xué)生理層面的檢測，發(fā)現(xiàn)哪里出了問題，再根據(jù)檢測結(jié)果進行指導(dǎo)干預(yù)，幫助恢復(fù)正常的生理過程。 內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因，其突變會影響血管內(nèi)皮一氧化氮合成的重要的酶，可導(dǎo)致一氧化氮合成減少，血管內(nèi)皮功能異常，增加血管阻力，從而導(dǎo)致血壓升高。 所以，在高血壓的功能醫(yī)學(xué)干預(yù)中，我們一定要考慮個性化，這也是功能醫(yī)學(xué)非常重要的，貫穿始終的原則。 ?環(huán)境因素 ①胎兒營養(yǎng)不良，導(dǎo)致出生時體重偏低，這種低體重的嬰兒以后發(fā)生高血壓的概率就會增加。 ②體重超重，這也是一個確定與高血壓發(fā)病密切相關(guān)的危險因素，中國人平均體重指數(shù)和血壓都是呈顯著的正相關(guān)。研究表明基礎(chǔ)體重指數(shù)每增加1，高血壓病發(fā)生的危險五年內(nèi)可以增加9%，尤其是內(nèi)臟型肥胖和高血壓的關(guān)系較為密切，隨著內(nèi)臟脂肪指數(shù)的增加，高血壓病等患病風(fēng)險也是增加的。 ③膳食中鈉鹽的攝入量和高血壓的患病率密切相關(guān)，每天為了滿足人體的生理平衡，僅需要攝入0.5g氯化鈉，每人每天食鹽平均的攝入量增加2g，收縮壓和舒張壓分別增加至2.0mmHg和1.2mmHg?，F(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年18歲以上的居民平均烹調(diào)鹽的攝入量是10.5g，遠遠超過需要攝入量。另外，在人群中個體之間存在鹽敏感性的問題，根據(jù)鹽負荷后誘發(fā)高血壓的狀況，高血壓人群可以分為鹽敏感性和鹽耐受性兩類。攝入鈉鹽以后，平均動脈壓顯著上升，這是鹽敏感性高血壓。鹽敏感性高血壓的發(fā)生，主要是以細胞膜的轉(zhuǎn)運缺陷和腎臟的排鈉障礙有關(guān)，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增加，血管收縮和血管阻力增加。中國人普遍對鈉都是敏感的，結(jié)合前面提到的a-Adducin基因，鹽敏感性主要就是給予限鹽的生活方式的改善，另外短期給予呋塞米縮容也是有幫助的，或適當(dāng)增加鉀和鈣的攝入，也能夠減輕因飲食中鈉攝入過多而產(chǎn)生的升壓問題。需要提及的一點是，每個人都是個性化的，限鹽的情況也要綜合考慮，包括處于夏天或冬天，體力勞動和腦力勞動者，或者有胃酸缺乏和胃酸正常的患者的需要攝入量都是不同的，應(yīng)個性化對待。 ④飲酒對于血壓是有影響的，限制飲酒和血壓下降是顯著相關(guān)的，如果酒精攝入量平均減少67%，收縮壓就下降了3.31mmHg，舒張壓是下降了2.04mmHg。 ⑤吸煙可以導(dǎo)致高血壓，而且會降低降壓藥物的療效，所以當(dāng)高血壓和吸煙并存時，會成為心血管疾病的一個主要危險因素，可以使患病率急劇升高。 ⑥缺少運動，體力活動的減少與肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常等都是相關(guān)的。 ⑦長期的精神緊張是高血壓病的危險因素，精神緊張可以激活交感神經(jīng)興奮，從而使血壓升高。 ?炎癥 炎癥反應(yīng)參與了高血壓的發(fā)生發(fā)展，炎癥因子是一類和炎癥有關(guān)的細胞因子，是由免疫細胞、單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和某些非免疫細胞，血管內(nèi)皮細胞，表皮細胞分泌的。2001年首次明確血清C反應(yīng)蛋白是高血壓的獨立危險因子，超敏C反應(yīng)蛋白可以促進血管內(nèi)皮細胞增生、遷移，動脈內(nèi)膜增厚，動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，同時也直接參與局部和全身的炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管對內(nèi)皮依賴性舒血管的物質(zhì)反應(yīng)性是減弱的，血管阻力增加，參與了高血壓的進程。另外，白介素6、白介素8等在發(fā)病過程中也起到重要作用，比如白介素6是一種參與免疫和炎癥反應(yīng)的多功能的促炎細胞因子，其含量升高與患者的血管內(nèi)皮炎癥是相關(guān)的，白介素6可使平滑肌細胞和成纖維細胞增殖，導(dǎo)致產(chǎn)生大量的血小板源性的生長因子，最終造成周圍血管阻力增加，引起高血壓。越來越多研究也表明，原發(fā)性高血壓患者存在炎癥反應(yīng)。 ?血管內(nèi)皮功能 血管內(nèi)皮細胞不單是覆蓋在血管腔的表面，保護血管平滑肌的屏障，而且也是重要的內(nèi)分泌器官和效應(yīng)器官，血管內(nèi)皮細胞可以產(chǎn)生血管內(nèi)皮細胞生長因子、內(nèi)皮素-I、一氧化氮等多種血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張，從而維持血管的張力。內(nèi)皮素-I和一氧化氮是決定血管內(nèi)皮功能的一對非常有價值的指標(biāo)。一氧化氮的主要功能是使平滑肌舒張，抑制血小板的凝集，擴張血管，內(nèi)皮素-I是目前最強的血管肽，可以收縮血管的平滑肌，促成纖維細胞的增殖，促進腺體分泌，炎性介質(zhì)釋放等作用。所以，當(dāng)一氧化氮釋放減少，內(nèi)皮素-I大量釋放時，二者的平衡被打破，外周阻力是增加的，進一步會導(dǎo)致高血壓，而血壓的升高又使血管壁剪切力和應(yīng)力是增加的，去甲腎上腺素、血管緊張素II等血管活性物質(zhì)增多，進一步明顯損害血管內(nèi)皮功能，形成惡性循環(huán)。內(nèi)皮細胞的功能障礙是高血壓導(dǎo)致靶器官損害和并發(fā)癥發(fā)生的一個重要原因，所以一定要保持內(nèi)皮細胞功能平衡，增加保護血管舒張的一氧化氮，起到抗炎、降低氧化應(yīng)激、修復(fù)免疫功能、抗血栓、抗動脈硬化等作用，同時，減少使血管收縮的血管緊張素II，可通過改變引發(fā)炎癥和氧化應(yīng)激的一些生活方式來實現(xiàn)。 ?交感神經(jīng)系統(tǒng) 交感神經(jīng)亢進在高血壓的形成和維持過程中起到非常重要的作用，交感神經(jīng)興奮作用于β細胞，可以使心率加快，心肌收縮力加強，心輸出量增加；作用于血管的α受體，使小動脈收縮，外周阻力增加，導(dǎo)致動脈壓增高，另外，外周交感神經(jīng)的興奮會釋放去甲腎上腺素，使血管收縮，外周阻力增加，引起血壓升高，長時間高血壓的灌注就會導(dǎo)致血管的平滑肌細胞增生肥大，使管壁增厚、管腔狹窄，總外周阻力進一步增高，這是一個正反饋的過程。交感神經(jīng)活動增強還使腎臟的小動脈收縮，血壓升高，血壓升高本身就可以造成腎動脈肥厚和管腔狹窄，所以這些變化的結(jié)果會導(dǎo)致腎臟血流量減少，需要更高的血壓來維持腎臟的血流。其次，交感神經(jīng)活動增加使血壓升高，對腎素釋放的抑制是減弱的，腎素分泌會增多，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強，這是血壓升高的又一個原因。所以，長期處于應(yīng)激狀態(tài)，比如從事駕駛員、飛行員、醫(yī)生、會計師等職業(yè)的人群，高血壓的患病率是明顯增高的。短期的應(yīng)激性高血壓患者經(jīng)過一到兩周休息可以緩解，但長期的交感神經(jīng)興奮是需要進行干預(yù)的。 ?腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 人體內(nèi)存在兩種RAAS系統(tǒng)，循環(huán)RAAS和局部RAAS。腎素是由腎小球旁細胞分泌的，可以激活肝臟產(chǎn)生血管緊張素原從而生成血管緊張素I，在肺的血管內(nèi)皮細胞中，血管緊張素I被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換成血管緊張素II，再經(jīng)過蛋白酶水解成其他的活性片段。血管緊張素II是循環(huán)RAAS最重要的成分，作用于心臟和血管的受體，通過強有力的直接收縮小動脈，或刺激腎上腺的皮質(zhì)分泌醛固酮，擴大血容量，或通過促進腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，這些都可以顯著升高血壓。 ?胰島素抵抗 高血壓患者中半數(shù)都存在胰島素抵抗的情況，胰島素抵抗首先會使電解質(zhì)代謝發(fā)生障礙，通過Na+-K+交換和Na+-K+ATP酶的激活，使細胞內(nèi)鈉增加，同時還會使血管對體內(nèi)的升壓物質(zhì)反應(yīng)增強，血液中的兒茶酚胺水平增加，增加內(nèi)皮素的釋放，減少擴血管的前列腺素的合成，從而影響血管的舒張功能，所以，胰島素抵抗也可以促使血壓升高，同時誘發(fā)動脈粥樣硬化。 結(jié)合以上機制我們可以了解到，無論是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，交感神經(jīng)興奮性的增加，還是鈉的攝入過多，血管內(nèi)皮損傷，慢性炎癥等等，都會造成心臟輸出量的增加，血管阻力的增加，從而導(dǎo)致血壓增高的情況。  |
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來自： 中國生命營養(yǎng) > 《精選》
