作為檢測(cè)心肌損傷（絕大多數(shù)是缺血性心肌損害，即心肌梗死）敏感性和特異性都非常高的標(biāo)志物（港真，這樣的標(biāo)志物真想來一沓），肌鈣蛋白在臨床中的應(yīng)用日益普遍。這本來是一件好事，可后來發(fā)生的事卻讓心血管醫(yī)生們非常頭疼--正因?yàn)槠?strong>高敏感性和特異性，其他臨床科室只要看著肌鈣蛋白升高，總是非常緊張，于是各種莫名的會(huì)診就日漸增多。

看來，是時(shí)候仔細(xì)理一理心梗和肌鈣蛋白的關(guān)系了。

肌鈣蛋白：從哪里來？到哪里去？

肌鈣蛋白當(dāng)然只存在于心肌細(xì)胞中，排泄途徑也很單一，通過腎臟排出。如果肌鈣蛋白升高，絕大多數(shù)情況下可以判定存在心肌損害。

那什么時(shí)候又是那少數(shù)情況呢？即排泄受阻的時(shí)候，臨床最常見的是腎功能損害。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有12~66%的終末期腎?。‥SRD）患者有肌鈣蛋白升高，顯然這么多的病人不可能都有心肌缺血。ESRD患者中BNP、PCT等指標(biāo)較非腎功能正常的人都偏高是這一解釋的佐證。

排除了腎功能障礙，那又怎樣將缺血性心肌損害從肌鈣蛋白升高的人群中有效的篩查出來呢？

1+1和3選2各有優(yōu)劣

根據(jù)《全球心肌梗死通用定義》，心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心肌生化標(biāo)記物增高再加一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)，包括癥狀、心電圖、影像學(xué)之一（即癥狀：心肌缺血癥狀；心電圖：新的ST段改變、新發(fā)LBBB、新的病理性Q波之一；影像學(xué)：（UCG、核素、MRI、CTA）證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常），即1+1模式；
而傳統(tǒng)的心肌梗死診斷定義為：缺血性胸痛癥狀，典型的心電圖動(dòng)態(tài)演變，心肌酶學(xué)的升高動(dòng)態(tài)演變，3個(gè)條件，滿足2條可診斷心梗，即3選2模式。

這兩種診斷方法各有優(yōu)劣。

1+1更加突出了心肌標(biāo)志物的地位，敏感性提高了，依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，心梗不容易漏診，但不可避免的會(huì)導(dǎo)致“誤診”，比如嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心臟損害，很可能會(huì)導(dǎo)致心肌標(biāo)志物和心電圖發(fā)生改變，依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)即可診斷心肌梗死。
3選2模式特異性更高，我們注意到其標(biāo)準(zhǔn)中更加強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)”二字，即該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)非特異性的酶學(xué)升高和心電圖改變保持警惕，更加強(qiáng)調(diào)符合心肌缺血的動(dòng)態(tài)演變過程。毫無疑問，該標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異性更高，但是存在的問題也顯而易見。在“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的治療理念下，很多時(shí)候不允許我們慢條斯理的對(duì)酶學(xué)和心電圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

但是不管哪一種診斷模式，單憑肌鈣蛋白升高均不足以診斷心肌梗死，必須輔以至少一項(xiàng)其他的提示心肌缺血的證據(jù)才可以。所以一見到肌鈣蛋白升高就考慮心梗還是太簡單粗暴的讓心血管醫(yī)生無力吐槽了。

那么除了心肌缺血，到底還有哪些因素可以導(dǎo)致肌鈣蛋白升高呢？

非缺血導(dǎo)致的肌鈣蛋白升高

1.快速或者緩慢性心律失常
2.危重癥患者，尤其是糖尿病、呼吸衰竭或者膿毒癥患者
3.肥厚性心肌病
4.急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血
5.橫紋肌溶解伴心肌損傷
6.（急性和慢性）充血性心力衰竭
7.肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓
8.腎衰竭
9.主動(dòng)脈夾層
10.主動(dòng)脈瓣疾病
11.應(yīng)激性心肌病
12.浸潤性心臟?。òǖ矸蹣幼冃浴⒀?、結(jié)節(jié)病和硬皮病）
13.炎癥性疾?。ㄐ募⊙?、心內(nèi)膜炎/心包炎蔓延至心肌、川崎病等）
14.藥物或者毒物（包括阿霉素、5-氟尿嘧啶、曲妥珠單抗、蛇毒等）
15.燒傷，尤其是大面積燒傷
16.心臟外科手術(shù)以及介入手術(shù)、起搏器植入等
17.劇烈運(yùn)動(dòng)
18.無明確原因

這里請(qǐng)注意到最后一條--無明確原因，這里實(shí)際上包含一部分健康人。（what？健康人還能肌鈣蛋白升高？are you serious？）
為了搞清楚這個(gè)問題，我們需要明確醫(yī)學(xué)上參考值的設(shè)定方法。

圖 健康人測(cè)值的正態(tài)分布圖

為了明確健康人肌鈣蛋白的正常水平，研究者會(huì)招募若干健康人來進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試結(jié)果的正態(tài)分布圖就如上所示。理論上我們應(yīng)該選取最大值來做參考值，高于此值都為異常，低于此值都為正常。但是，這樣做會(huì)有一個(gè)問題，因?yàn)槊恳粋€(gè)樣本的最大值不穩(wěn)定，導(dǎo)致不同研究做出來的結(jié)果就都不統(tǒng)一。為了解決這個(gè)問題，我們通常選取99%這一百分位數(shù)來解決穩(wěn)定和統(tǒng)一的問題，但是代價(jià)就是高于此值的那1%健康人會(huì)被錯(cuò)誤的歸入肌鈣蛋白升高的患者。所以，臨床上當(dāng)我們碰到一些肌鈣蛋白升高的患者反復(fù)尋找原因而不得的時(shí)候，不要忘了也許他們就是那不幸的1%“健康患者”，當(dāng)然這類患者的測(cè)值都只是略微高于參考值，明顯升高的顯然不在此列。

參考文獻(xiàn)：
1.Fourth universal definition of myocardial infarction(2018).Eur Heart J.
2.up to date '不存在急性冠脈綜合征情況下心肌肌鈣蛋白濃度升高'相關(guān)章節(jié)。

編輯 woodyemily
授權(quán)轉(zhuǎn)載及投稿請(qǐng)聯(lián)系hudi@helianhealth.com
題圖來自pixabay.com