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溫膽湯是溫膽之寒,還是清膽之熱?

 彼案 2019-08-04

溫膽湯是中醫(yī)臨床常用的一首古代名方,剛學(xué)中醫(yī)時(shí),顧名思義,認(rèn)為“溫膽湯”就是溫膽治療“膽寒”的方劑,而當(dāng)我們翻開(kāi)方劑書(shū),溫膽湯的功用卻是:理氣化痰,清膽和胃,治療膽胃不和,痰熱內(nèi)擾之證。那這個(gè)方到底是溫膽還是清膽?下面我們來(lái)看看溫膽湯的源流及演變。

溫膽湯最早在北周的姚僧垣《集驗(yàn)方》里記載,后來(lái)《千金要方》、《外臺(tái)秘要》里認(rèn)為此方治療“大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也”。而宋代陳無(wú)擇的《三因極一病癥方論》治療“虛煩、驚悸”,認(rèn)為凡是心膽虛怯失眠之癥均可服用,且“膽寒”之說(shuō)也未提及。并藥味和《集驗(yàn)方》相比較,多茯苓、大棗。

《醫(yī)宗金鑒》指出“溫膽湯方以二陳治一切痰飲,加竹茹以清熱,加生姜以止嘔,加枳實(shí)以破逆,相濟(jì)相須,雖不治膽,而膽自和,蓋所謂膽之痰熱去故也。”這里直接就指出溫膽湯是清熱祛痰之劑,指出并非治療膽寒之證

后世醫(yī)家臨床用此方時(shí),并有眾多加減化裁之法,如心悸心慌加人參、煩熱悶者加黃連、嚴(yán)重失眠偏于血虛加酸棗仁、痰濕重者加膽南星等等。很難和“膽寒”聯(lián)系起來(lái)。

由此觀(guān)之,后世醫(yī)家用此方和當(dāng)初治療“膽寒”之證相去甚遠(yuǎn),甚至相反。原因何在?這就要從膽、三焦、脾、胃的病理關(guān)系說(shuō)起:

膽屬木,脾胃屬土,木郁可以導(dǎo)致土壅。膽的氣機(jī)不利,橫逆犯胃,就導(dǎo)致脾胃的運(yùn)化功能失常,使水液濕聚成痰,而痰濕阻滯氣機(jī),又可影響少陽(yáng)之氣,不能升發(fā)而導(dǎo)致木郁。木郁化火,也就是膽郁化火而土壅,結(jié)果是生濕生痰,所以膽、脾、胃整個(gè)病理演變過(guò)程就是兩種病理產(chǎn)物,從病機(jī)來(lái)看,膽有郁火,胃有痰濕,形成了痰火內(nèi)擾的證候。它們互為因果,形成惡性循環(huán)。

何秀山在《通俗傷寒論》中指出“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化,一寄于膽中以化水谷,一發(fā)三焦以行腠理。若受濕邪遏熱郁,則三焦之氣機(jī)不暢,膽中相火乃熾…。膽火熾,必犯胃而液郁為痰。”這段按語(yǔ)概括了濕熱之邪郁阻少陽(yáng),導(dǎo)致三焦氣機(jī)不通,郁而化火,膽中相火橫逆犯胃,致胃失和降,凝聚成痰,形成濕痰火之病機(jī)。而溫膽湯之方藥組成正為此而設(shè)。

溫膽湯:方中半夏、陳皮辛溫,燥濕和胃理氣;茯苓、甘草健脾益氣,茯苓亦可淡滲利濕;枳實(shí)配陳皮理氣行滯開(kāi)郁;竹茹苦寒,清膽熱、通膽郁化痰。這個(gè)方劑從藥物配伍來(lái)看,還是偏于溫性,但是根據(jù)上面膽和脾胃三焦之病理關(guān)系得出膽火痰熱之病機(jī),用此方辛開(kāi)苦降,燥濕化痰理氣,通過(guò)淡滲利濕使?jié)裥跋滦校谥薪乖餄窕?,下焦淡滲利濕,分消走泄而使三焦氣機(jī)通常,病理產(chǎn)物消除,臟腑功能恢復(fù)。

但是畢竟用偏溫的方劑治療火熱病證有點(diǎn)說(shuō)不通,究其原因,一者,早在《金匱要略》中說(shuō)“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,也就是說(shuō)治療痰飲的方藥用溫性的藥去溫化。因?yàn)樘碉嬍撬疂穸?,屬于陰邪,非溫不化,所以溫膽湯就是治療這類(lèi)的代表方劑。二者,還要看膽腑之生理特性,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)“膽者中正之官,決斷出焉”,說(shuō)明少陽(yáng)稟受春升之氣,不寒不熱,中正平和,生機(jī)勃發(fā),膽之本性溫和,不耐寒熱,而此癥候?yàn)槟懹谢?,胃有痰,用溫膽湯消除了痰和火,恢?fù)了膽的溫和本性,故溫膽湯不是給膽升溫,并非治療膽寒之證,實(shí)則恢復(fù)膽之本性。

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