陸汝斌教授是擁有國際聲譽的精神科專家，他擁有美國臨床精神藥理學專家執(zhí)照，并擔任Nature等學術雜志的期刊編輯。

將近70歲的他仍堅持在臨床一線，去年從臺灣來大陸執(zhí)業(yè)，引起業(yè)界和病患群體的關注。

最近，他接受了張進老師的專訪，闡述了其獨特的診療理念和經歷。本公眾號特此分享專訪原文。

陸汝斌教授在雙相障礙、抑郁癥臨床診療上擁有豐富的臨床經驗，提出了不少與傳統(tǒng)精神科醫(yī)生不同的觀點，以下幾點令我印象深刻。

在專訪中，陸汝斌教授并不反對心理治療，反而十分認可。他提及了精神動力學（精神分析），認為“精神分析雖然不是好的治療工具，但它是一個好的訓練工具，是很基本的東西，可以成為CBT的基礎”。

陸汝斌教授認為精神分析是“基礎”，并加以認可，關于這一點的原因，專訪文章并未展開說明。我認為，客觀上講，精神分析并不是毫無價值的，精神分析注重了解個案的經歷和想法，積極引導個案進行長期的傾訴、反思、覺悟，再加上精神分析師的引導和疏通，個案的情緒和心結可能有所舒緩。

可是，這個過程太漫長了，所以精神分析一般是長程治療，一般是幾年、甚至十數年不等。對于精神心理障礙的患者而言，這種治療方法太低效了，尤其不適合青少年患者。

所以，陸汝斌意識到了精神分析學派在臨床心理治療上的局限性，認為其不是好的治療工具。在歐美等發(fā)達國家，越來越多人意識到精神分析流派在臨床心理治療中的低效，已瀕臨被淘汰的邊緣。

除了時間太長以外，精神分析還確實難以觸及到問題的本質，尤其是內隱記憶層面的病理性記憶，我們發(fā)現，這往往是導致抑郁癥、雙相障礙的心理根源。

陸教授在專訪中還提出：男性25歲以前、女性30歲以前首次抑郁發(fā)作，后來都幾乎變成雙相。

我個人認為這個觀點是有失偏頗的?？梢钥闯觯懭瓯蠼淌趯﹄p相障礙和抑郁癥心理層面的本質并沒有透徹的了解。而且，如同多數精神科大夫一樣，他很可能認為抑郁癥患者出現的砸人毀物、大發(fā)脾氣等行為屬于“易激惹”，是“躁狂發(fā)作”，從而將其診斷為雙相情感障礙。

我曾多次撰文提及，抑郁癥患者因經歷疊加性創(chuàng)傷，長期體驗壓抑、焦慮、憤怒等負面情緒，出現發(fā)脾氣、暴躁、打人毀物等癥狀時，應判別為“激越”，而不是“易激惹”，上海精神衛(wèi)生中心的顏文偉教授和華西精神衛(wèi)生中心的孫學禮教授也在該問題上也有類似的觀點。

關于抑郁癥的生物學機理，陸汝斌教授還提到了神經遞質理論。他認為這個理論只是一個片面的假說，在依據上站不住腳，很多患者的神經遞質濃度與常人無異。這是他在臨床診療中慎用抗抑郁藥的原因之一。

我非常認可這個觀點，難得有精神科醫(yī)生鮮明地表明對神經遞質理論的質疑。

而北京回龍觀院長楊甫德醫(yī)生也曾指出：可以把人的精神活動視為“刺激-調節(jié)-反饋”的循環(huán)，精神疾病的發(fā)生往往是整個環(huán)路出現了異常。從上游“刺激”帶來了中樞神經的變化，在導致下游神經遞質的變化，從認知到行為，都有可能出了問題。

換句話說，部分患者的神經遞質紊亂很可能是結果或者中間一個環(huán)節(jié)，而并非病因。但目前大部分精神科醫(yī)生卻將著眼點主要放在通過藥物治療進行神經遞質的調節(jié)，療效自然受限。

陸汝斌教授還透露了非常獨特的用藥經驗——善用右美沙芬（鎮(zhèn)咳劑）和美金剛（通常用于治療阿爾茨海默癥），可增進精神心理障礙患者的藥物治療效果。

神經科學研究發(fā)現，各種神經及精神疾病都與過度免疫所造成的神經發(fā)炎反應有密切關系；而右美沙芬在特定劑量下能很好地抑制這種發(fā)炎反應的。其代謝產物還有加強保護神經的作用。而小劑量美金剛也有神經保護作用，并可促進神經再生。

也就是說，右美沙芬對排除毒物較有效果，而美金剛對保護神經及神經再生效果較佳。兩種藥物在一定的劑量下合用有互補的作用。此結果已在去年獲得國際專利。這對國內精神科藥物治療領域是寶貴的啟發(fā)！

在最后，陸汝斌教授表示他打算打造一個專業(yè)團體，專注于精神心理患者的康復治療，因為“僅僅給患者消除癥狀還不夠，還要回復社會功能”。

這消息讓我振奮！陸教授已經意識到精神心理診療應該是全面的、系統(tǒng)化，癥狀消失并不代表康復。雖然社會功能恢復并不代表患者的根源問題能解決，但能重視患者的實際生活的改善已是一大進步。

希望陸教授的計劃能早日實現，更希望能有機會與陸汝斌教授進行專業(yè)上交流，促進彼此的進步！更增進我國精神心理衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展！

——何日輝

（下文來源公眾號：渡過）

【編者按】陸汝斌教授是一位臨床及研究型醫(yī)生，有18部專著，曾在國際期刊發(fā)表380多篇論文。他擁有美國臨床精神藥理學專家執(zhí)照，目前還擔任Nature等學術期刊編輯。2018年3月，69歲的陸汝斌從臺灣來大陸全職行醫(yī)，以其獨特的疾病理念和治療辦法，引獲廣泛關注。

近日，受“渡過”社群患者和家長之托，我對陸汝斌教授作了近4個小時的專訪。本著新聞真實性原則，本文只就整個談話作結構和邏輯梳理，而對陸教授的表述包括語言風格，盡量不作修改，以便讀者能夠更真切、客觀、完整地了解陸汝斌教授。

客觀而言，陸教授的談話回答了患者和家長關心的部分問題，但又會引發(fā)新的困惑：如何看待神經遞質理論？該理論對于抑郁和雙相的診療有何意義？雙相目前是否被過度診斷？雙相能否用抗抑郁藥？如何看待抑郁和雙相診療指南？如何既遵循指南，又不被其束縛？

對人類精神現象的探討是無止境的。我們希望這篇專訪，能夠引發(fā)討論，并在討論中達成共識。

01、從精神分析起步

張進：陸教授，從你的簡歷得知，你自1981年起就專注于精神疾病領域，至今38年，見證了這個行業(yè)的發(fā)展。首先我想聽你講講你的職業(yè)生涯。

陸汝斌：應該還早些，那是1976年，我27歲。我18歲讀醫(yī)學院，24歲畢業(yè)，先在基層服務了3年，27歲到正規(guī)的醫(yī)學中心，做了四年住院醫(yī)師，正式進入精神科領域。

那時候藥很少。上個世紀70年代，臺灣的精神科藥物幾乎都是進口的，很難獲得。我記得主要的藥物就是丙咪嗪和奮乃靜這兩種。還經常是上半個月有藥、下半個月就缺藥。當時臺灣沒有能力做類似的藥。

我們當時大批在做心理分析。我們的前輩、老師都是學心理分析的。我有幸跟隨協和第一屆畢業(yè)的陳玉麟教授，他曾是美國心理分析大本營梅林格基金會的主席，后來退休回來，到臺灣做客座教授。我跟他學過近兩年的心理分析。

張進：你早年也學習過心理學？

陸汝斌：對，其實我到現在，也一直在做心理分析。

張進：這么說，很多患者和家長對你是誤解的？認為你只推崇藥物治療，反對心理治療。

陸汝斌：當然是誤解。我們這一代人，早期的基礎都是心理分析，受過嚴格訓練。一直到1989年升教授以前，我每個禮拜都接一到兩個心理分析個案。到現在我還在指導別人做心理分析。

張進：你用的也是精神動力學，弗洛伊德門派的？

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陸汝斌：是的，我現在還在教心理分析。我曾經到一個高校講課，他們覺得我這套太老、太深了。他們用不著，他們都在做CBT認知行為療法。

張進：好像現在有一個觀點，說精神分析要被CBT取代了。

陸汝斌：不行不行。我認為精神分析雖然不是一個好的治療工具，但它是一個好的訓練工具，是很基本的東西，可以成為CBT的基礎。各種方法，例如心理劇、行為治療等等，都是從這基礎來的。

張進：但現在確實有人揚CBT、貶精神分析。

陸汝斌：那是因為他們對精神分析不了解。你看正統(tǒng)的心理學，正統(tǒng)的精神醫(yī)學，前面都要教一大段的精神分析。我最早做了四年的精神分析。

張進：這么說，你是從精神分析起步的？

陸汝斌：我完全是從精神分析起步的。我做過四年的精神分析基礎訓練，直到1989年升任教授前，每周都持續(xù)接心理治療個案，至今還在做心理分析的督導。那時，我也同步做藥物。做藥物是我個人的興趣，后來才轉向生物精神醫(yī)學。

02、接觸抑郁癥

張進：那你藥物是跟誰學的？

陸汝斌：最早很多是自學。我的專業(yè)方向靠近生物精神學，醫(yī)院有些儀器，可以借給我用。我就看大量的醫(yī)學論文，別人的論文怎么寫，我就照著做。那時我們有一個好的條件，比較容易取得腦脊髓液來檢測，所以我們的資料就比較珍貴一點。

張進：抽腦脊髓液檢測什么？

陸汝斌：做排除。有精神病性癥狀的患者，四分之一有腦炎等器質性疾病。病人進來，先把器質性問題排除掉。那時沒有什么斷層掃描、核磁共振，最好的方法就是抽腦脊髓液檢測。

就這樣，我用別人實驗室檢測腦脊髓液，到1979年底，發(fā)表了七八篇文章，都是關于生物精神學、精神分裂的研究。后來，我靠這些研究成果，從住院醫(yī)師升任主治醫(yī)師和國防醫(yī)學院講師。

張進：那后來怎么做抑郁癥和雙相了？

陸汝斌：1980年5月，一個偶然的機會，我到美國排名前十的德州貝勒醫(yī)學院及精神醫(yī)學研究中心進修。我一心一意想做精神分裂，因為我只懂精神分裂。我英文不好，講英文語無倫次，和精神分裂癥患者怎么交流？那不行，我就學抑郁癥，因為抑郁癥的患者講話慢騰騰的。（笑）1981年我回到臺灣，開始做抑郁癥。

那時臺灣沒什么抑郁癥的概念。關于精神疾病治療，有兩大系統(tǒng)，一個是臺大系統(tǒng)，一個是軍方系統(tǒng)。他們認為臺灣沒有什么抑郁癥。我就先把美國的量表翻譯出來，包括漢氏抑郁癥量表（HDRS）、楊氏躁癥量表（YMRS）等，診斷出一大堆抑郁癥。他們揶揄我說，臺灣的抑郁癥都被姓陸的診斷完了（笑）。

張進：那時候大陸也不懂抑郁癥，用的概念叫神經衰弱。

陸汝斌：對。神經衰弱。我記得有過一篇很有名的論文，說湖南湘雅醫(yī)院診斷的一批神經衰弱患者，其中百分之七八十后來被修正為抑郁癥。

張進：后來你怎么得到承認的？

陸汝斌：上個世紀八九十年代，也就是從1980到1990，是抑郁癥研究大發(fā)展的年代，全球范圍內，總共公布了35種抗抑郁癥藥。因為我在搞抑郁癥，手上一大把抑郁癥的病人，有20多種抗抑郁藥，我都做過臨床實驗。

張進：你通過觀察這些患者服用抗抑郁藥，來積累經驗。

陸汝斌：當時一種藥物要進入臺灣，需要經過臨床試驗。我是臺灣少數最了解抑郁癥的學者之一，手邊也有很多抑郁癥病人。絕大部分抗抑郁劑要進入臺灣，做臨床試驗，總有我參與或主持。因為你找別的醫(yī)院，他說他沒有抑郁癥。從1980年到1990年，我都在研究抑郁癥，也從副教授升到教授。

那個時候，還不懂什么叫雙相。我也沒見到幾個雙相病人，屈指可數。

03、初識雙相

張進：那時候就有“雙相”的提法了嗎？

陸汝斌：有這個診斷了，只是病例不多。病人有了很明顯的癥狀，才會被診斷為雙相。一般情況下，病人出現精神病的癥狀，就診斷為精神分裂癥，大批量地使用電療。當時買不起電療設備，就用兩個銅板包上紗布，用導線連著，再拿塑膠管把導線包起來絕緣，再浸在鹽水里，這樣導電效果好。到底要電多久？不知道！就電到他會痙攣。

同時我們還會做胰島素休克，過30分鐘再輸入葡萄糖把病人打醒。這比較冒險，因為有些患者血糖降低，少數患者輸入葡萄糖，如果不能馬上蘇醒，就可能長期昏迷。這種方法早淘汰了。

張進：臺灣那時條件也這么差。

陸汝斌：那時都差不多。我記得當時臺灣有一位高官的家人，患有雙相，專門為她進口了一批藥用鋰鹽，還花數百萬臺幣買了測血鋰濃度的儀器。那時藥用鋰鹽很少，一般人用的鋰鹽是工業(yè)鋰鹽，里面有鉛鎘汞一大堆重金屬。后來我到了美國才知道，工業(yè)用鋰鹽和藥用鋰鹽是不一樣的。

張進：關于雙相，我們知道你有一個提法：就是男性25歲以前、女性30歲以前首次抑郁發(fā)作，幾乎都是雙相。你這個結論是怎么形成的？

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陸汝斌：從1980年到1990年，我做了上千個病例，都有追蹤。追蹤三年后，統(tǒng)計發(fā)現，女性30歲以下、男性25歲以下首次抑郁發(fā)作的，后來幾乎都變成雙相。沒變的是個位數。1992年，我到耶魯進修，他們也正式發(fā)表論文說，早發(fā)性抑郁是雙相的危險指標。

張進：也就是說，你的這個提法，其實只是一個統(tǒng)計結論。其原理是什么呢？

陸汝斌：這個不知道。目前，不僅雙相，包括抑郁的機理，都是沒有搞清楚的。

這里面特別復雜。比如，同樣叫抑郁癥，其實相差特別大。我們已經知道，抑郁癥有45種亞型，雙相有7種亞型，如果再細分可分為24種亞型，每種都不一樣。而且很可能還合并焦慮、強迫、酒癮、精神病性癥狀等等。

你問我機理，我只能說：這是上帝規(guī)定的。沒有什么機理，只能歸結于上帝。

04、抑郁機理仍不清楚

張進：這似乎讓人失望。這么多年了，這個方向就沒有什么重大進步嗎？

陸汝斌：沒什么進步。全世界研究了十多年的抑郁癥，到現在，連最早的神經遞質理論，即抑郁癥是因為血清素和去甲腎上腺素降低，仍然沒有被證實。

在國際上，很多著名的學者發(fā)現，抑郁癥患者血液、尿液和腦脊髓液中血清素和去甲腎上腺素及其代謝產物，與正常人沒有差異，甚至更高。但由于在實證科學上，只要增加血清素或去甲腎上腺素可以治療抑郁癥；反之，降低血清素或去甲腎上腺素就可能加重或誘發(fā)抑郁癥，故血清素和去甲腎上腺素降低的理論至今仍為抑郁癥的主要論述。

張進：這可是現在被普遍認可的結論啊！

陸汝斌：神經遞質理論找不到確切的依據。比如，你說抑郁癥患者血清素和去甲腎上腺素水平低，檢測結果，有些患者確實是低，但也有患者是高，也有很多患者和正常人一樣。完全無規(guī)律可循。所以上個世紀70年代后就開始需找其他病理機制了。但至今并沒有得到一致的結果。

而且，就算有些患者神經遞質低吧，是整個腦子里都低，還是某些區(qū)塊低？不知道。此外還有不同階段、不同時期的問題。可能現在這塊低，等會兒那塊低。你就把它們全部、同時增高，是對的嗎？

張進：如果這么說，按神經遞質原理發(fā)明的抗抑郁藥，用來治療抑郁癥，豈不是并無把握？

陸汝斌：正因為這個原因，上個世紀90年代以后，我就不太用抗抑郁藥了。

我用了十幾年的抗抑郁藥，直接臨床用過的就有20多種。為什么現在慢慢不太用了？第一，你要確診患者是不是抑郁癥，不是一件容易的事情。很多病早期都會出現抑郁，以后會變成其它病。比如晚發(fā)型抑郁癥，患者到四五十歲才抑郁發(fā)作，其實很可能是早期的帕金森病。這樣的情況下，你盲目地給他增加去甲腎上腺素或血清素，是對的嗎？

其實我自己就是抑郁癥。我是52歲抑郁發(fā)作的，現在就有帕金森病人的早期癥狀，走路會往前倒。因此我選擇抗抑郁藥，就要考慮到帕金森病，會考慮兩種藥聯動。

順便提一句：晚發(fā)性抑郁癥是帕金森病的早期預警信號。因此抑郁癥應該積極治療，以免加快帕金森病的形成。

第二，大多數抗抑郁藥都是歐美人發(fā)明的，它們的第一期和第二期的藥物實驗，都沒有在亞洲做過，在亞洲只做了第三期實驗。比如百憂解用量 20毫克，這是歐美人的劑量，適合亞洲人嗎？

張進：亞洲人和歐美人，生理情況不一樣，抗抑郁藥用量也應該不一樣？

陸汝斌：我們的用量應該比他們低。比如我給自己用的這個藥，安非他酮，用藥指南說用兩顆，每顆150mg，我建議雙相癥患者抑郁期只要用四分之一粒，且只需要用一次就夠了。我自己為了防止帕金森病，每天用1粒。

05、謹慎使用抗抑郁藥物

張進：聽你說了這么多，我感覺，在抗抑郁藥物治療方面，你覺得無能為力？

陸汝斌：我覺得抗抑郁藥只有上帝才能用好。你不可能做上帝，你不可能把它做到剛剛好，使這種藥吃下去，腦子里的神經遞質就恰好能達到平衡。

張進：是不是說，從宗教角度看，宇宙是上帝創(chuàng)造的，人的大腦也是上帝創(chuàng)造的，所以我們不可能把握大腦里每一個小小的細節(jié)，不可能把它弄得恰到好處？

陸汝斌：是的。我現在使用抗抑郁藥非常謹慎。我更多使用抑制性的藥物，很少使用刺激性的藥物。

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張進：說到這里，我想起你在很多場合談起的一個觀點，“輕易不要動多巴胺”，這是為什么？

陸汝斌：這是因為，大腦內多巴胺神經元是很最脆弱的神經元，最易受傷害，最易凋零。因此，盡量不要用刺激多巴胺神經元的藥，比如阿立派唑、舍曲林等。比較安全的是抑制多巴胺神經元的藥，比如氯氮平、喹硫平等。

我來講一下原理：科研實驗發(fā)現，腦內的神經遞質的分布和相互作用非常復雜，根本不可能人為控制其濃度高低。比如血清素低，很可能去甲腎上腺素會代償性升高，如果單純補充血清素，就會影響其他神經遞質的濃度，很難達到平衡。

1990年，研究發(fā)現，血清素的受體有15個之多，血清素也會影響去甲腎上腺素；去甲基腎上腺素同樣也會影響血清素。你刺激了一個受體，其實間接刺激了一大堆神經元受體，會引發(fā)連環(huán)反應。尤其是抗抑郁藥，有可能造成腦內多種元素紊亂。

所以，以后一定要有個概念：刺激受體的藥物一定要少用。如果你要用，在劑量上要非常小心。

張進：是不是正因為上述原因，你放棄使用抗抑郁藥，轉而使用保護神經的藥？

陸汝斌：近年來的研究顯示，雙相是一種明顯的神經退化型疾病。各種活體腦影像學均顯示，雙相癥患者有腦細胞功能異常及神經細胞減少以致造成腦萎縮的現象，正子造影也顯示患者腦中血流量及糖類代謝減少之情形。其中最明顯的是第三腦室擴大、額葉內葉及小腦灰質減少。

平均而言，雙相患者若未經治療，其腦部萎縮及退化的程度要較正常人快2.5倍。近年來也發(fā)現所謂情緒穩(wěn)定劑對雙相癥的治療，與該藥物具有神經保護作用有密切關系。

上個世紀90年代后，通過大量實驗，我們發(fā)現造成精神疾病的主要原因是大腦內存在神經毒素（細胞因子，cytokines）。這些毒素主要來源于兩方面：一是外在毒素，這會造成腦細胞壞死；二是自體基因體質因素，使腦細胞提早死亡。這兩種情況均會產生過多的自由基，繼續(xù)毒害其他健康的神經細胞。

比如當我們腦內因為某種原因進入一些毒素，大腦內開始分泌cytokines，它們原本是用來消滅及對抗外來的毒物或任何侵入者，但若分泌過多就會傷害自己的神經元，成了自體免疫，就像白血球過少過多都是一種傷害。這些被殺死的神經元由于非正常死亡，又釋放出大量毒素，于是形成了惡性循環(huán)。

自體基因體質因素是指，基因所造成的先天體質較為脆弱，到了一定的年齡比一般人更早破壞了自己的某些神經元細胞。特別是在早期，外在毒素與基因體質因素若產生交互作用，對人體及腦細胞的傷害更大，也就更容易造成疾病。

故此，我的治療理念和治療模式發(fā)生了變化，放棄了刺激型抗抑郁藥，轉向研究和使用保護腦神經和促進神經再生的藥物。

我認為，抗抑郁藥不斷刺激大腦皮層，提高其興奮性，不利于大腦的修復，而應該以神經滋養(yǎng)素（BDNF），來清除大腦廢物，消除發(fā)炎反應，營養(yǎng)神經細胞，恢復神經細胞的完整性。我已獲得了六項以上國際專利，都是關于這個方面的。

另外補充一下，以往的研究指出神經滋養(yǎng)素的改變，可以預測癡呆癥預后的指標。也就是BDNF越低，癡呆發(fā)展越快。

我們研究團隊在2014年很仔細地選擇了足夠樣本的第一型雙相、精神分裂癥、物質成癮不合并有其他的精神疾病（如焦慮癥等）的患者及正常人，測定其血液中的BDNF，結果發(fā)現正常人約在20、雙相癥為15、物質濫用者根據其所用的物質長短及毒性在10-15、精神分裂癥患者只有5。這些研究成果我們已在國際知名期刊發(fā)表了相應的學術論文。

06、雙相如何藥物治療？

張進：很多患者和家長反映，你對于雙相的治療，和國內其他醫(yī)生很不一樣。

陸汝斌：雙相是一種神經退化性疾病，可能存在神經細胞減少、腦細胞功能異常、腦血流量減少、糖代謝減少、額葉及小腦灰質減少、第三腦室擴大、腦萎縮等情況，因此從對癥治療，改為神經保護治療，尤其不能損傷多巴胺神經元，是目前最科學的治療方法。

目前，我對于雙相的治療，是以情緒穩(wěn)定劑，也就是神經保護劑為主，主要是德巴金、鋰鹽；輔之以營養(yǎng)神經、排除毒素的藥，如氯氮平、右美沙芬、美金剛等；再加上一些調節(jié)代謝障礙和睡眠障礙的藥，如喹硫平等，用以解決煩躁、失眠、焦慮等問題。

雙相的治療，如果不做腦神經保護，最后的結果都可能是加速腦萎縮。

張進：你剛才提到了氯氮平。這個藥，多數醫(yī)生因其副作用大，都謹慎使用，或者把它作為最后的手段。但你卻經常使用，還說“用氯氮平治療的患者最接近于正常人”，這是什么考慮？你對氯氮平的副作用是怎么認識的？

陸汝斌：我認為，對于氯氮平，存在著各種誤解。氯氮平是一個好藥，能夠排除體內、腦內的廢物，代謝毒素、細胞死亡廢物等，其排毒作用比其他藥物大1000倍。

氯氮平對抑郁癥、雙相、精神分裂癥都有很好的療效，它是對神經遞質種類影響最多的藥物，但對多巴胺的作用最小，幾乎沒有錐體外徑路癥候群。而且它是至今被公認的治療精神分裂癥和雙相的精神癥狀最有效的一個藥物，這也挑戰(zhàn)了以往精神分裂癥和雙相與多巴胺相關的假說。

至于其副作用，往往被夸大了。比如大家談之色變的白細胞減少，這對于華人其實問題不大。這個藥是在歐美做的藥物實驗，歐美人因其基因特點，會出現白細胞減少的過敏反應，而華人很少有。

再說劑量。對氯氮平的使用，看癥狀而定，雖只有3%的藥物通過血腦屏障，但就可以起效。一般雙相患者，氯氮平的每天劑量一般以不超過200mg為宜。先從25mg開始吃，逐漸增加。達到合適劑量，病情穩(wěn)定后，在醫(yī)生的指導下服用6個月就可以開始減量。

張進：有家屬反映，不論患者是誰，你都使用右美沙芬和美金剛，且往往劑量較為固定。為什么不同的病況，用的藥卻是固定的？

陸汝斌：右美沙芬是一種已被核準使用多年的長效型鎮(zhèn)咳劑。然而近年內的研究發(fā)現，超低微量的右美沙芬，對多巴胺神經元具有神經保護作用。

二十幾年前，我們研究團隊發(fā)現，每天服用極大劑量（500mg－1000mg）的右美沙芬，可以治療嗎啡戒斷的病人。壞處是，在這樣大的劑量下，有些病人有惡心嘔吐的現象。

2003年－2005年，神經科學發(fā)展，逐漸發(fā)現各種神經及精神疾病都與過度免疫所造成的神經發(fā)炎反應有密切關系。而右美沙芬在常用劑量的負六次方到負九次方下，依然有很好的抑制這種發(fā)炎反應的作用，可以明顯減少各種因過度免疫作用而產生的神經毒素，其中效果幾乎可以幫人恢復到接近正常的水平。

當然，這和傳統(tǒng)所知道的右美沙芬只作用于NMDA受體（N-甲基-D-天冬氨酸受體）有極大不同，因為這么微小的劑量根本不可能作用于NMDA受體。同時在超低微量下，傳統(tǒng)的負和副作用幾乎都沒有了，也不需要有任何顧忌。

往后更進一步的研究還發(fā)現，右美沙芬的代謝產物3-HM（3羥基嗎啡喃    3-HydroxyMorphinan）可以促進神經細胞分泌寶貴的神經滋養(yǎng)素。雖然量不多，但具有加強保護神經的作用，當然對于身體細胞也有抗發(fā)炎和滋養(yǎng)細胞的作用。

這個突破性的發(fā)現后來申請到了國際專利，還發(fā)現它可以治療各種神經精神疾病，也可以治療周邊心血管疾?。òㄐ呐K、肝臟、腎臟等）。只要與過度免疫所引起的發(fā)炎反應有關的疾?。òǚ逝?、高血脂等），都有一定的好處及治療價值。更重要的是，其所需要的劑量很低，成人每天只需15mg－30mg，而負和副作用幾乎沒有。

小劑量美金剛則可以增加神經滋養(yǎng)素。傳統(tǒng)藥理學均認為美金剛是一種NMDA接受器的抑制劑，主要用來治療中重度阿茲海默癥及柏金森氏癥。我們研究團隊首先發(fā)現在超低劑量下（5mg/day約為治療阿茲海默癥1/4至1/5的劑量），它就有很強的神經保護作用。美金剛同時可以減少自由基、過氧化等神經毒物的產生，又可促進神經再生。此外，美金剛在體內很少被代謝，大部分直接由腎臟排出。

也就是說，右美沙芬對排除毒物較有效果，而美金剛對保護神經及神經再生效果較佳，故兩種藥物在一定的劑量下合用有互補的作用。此結果已在2018年獲得國際專利。

不論美金剛或右美沙芬，均已經在市面上使用數十年，在小劑量下基本上沒有毒副作用。很多前沿的醫(yī)療學者都了解這種使用方法。

張進：關于情緒穩(wěn)定劑，你為什么不用鋰鹽？

陸汝斌：前面說過，我可能是國人最早使用鋰鹽的精神科醫(yī)師。但鋰鹽的治療窗太窄，濃度0.5以下沒有作用，濃度0.8以上容易鋰中毒。雙相癥患者又具有高自殺傾向，以往我處理過太多服用過量鋰鹽自殺的患者。現在進入老年，我不想再冒這個險了。而用德巴金，我顧慮要少得多。

張進：但很多人認為，德巴金會引起多囊卵巢綜合征，你不擔心？

陸汝斌：到現在沒有雙盲的研究能直接證明，吃德巴金會引發(fā)多囊卵巢綜合征。

07、如何診斷雙相

張進：剛才談了雙相的藥物治療，再來談談診斷。聽說你對雙相的診斷標準與大陸精神醫(yī)學界有差異，你是怎么診斷的？

陸汝斌：一般來說，雙相有一些診斷要點：持續(xù)一周以上的精力旺盛、活動增加，再加上以下癥狀：1.夸大；2. 睡眠減少；3. 話多，思維奔逸；4. 注意力分散；5. 不計后果的社交或投資、購物；等等。另外還有人會出現特殊的幻覺或妄想，如負有拯救地球或人類的特殊使命等。

此外，國際上認為雙相障礙有一些重要的預測因子：早發(fā)的抑郁癥；頻繁的抑郁發(fā)作；有雙相障礙家族史；伴幻覺或妄想癥狀，等等。

我還注意到，華人雙相障礙會伴發(fā)廣泛性焦慮癥；大部分雙相障礙患者在輕躁狂期合并抑郁癥狀；青少年雙相障礙，躁期大多是煩躁而不是愉悅，內心充滿矛盾與罪惡感，易怒而又后悔；貪食或暴食是雙相癥的一個表現；等等。

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張進：我聽說，你在問診時，有一些獨特的辦法，比如觀察患者肩膀高低、臀部形態(tài)等等，這個依據是什么？

陸汝斌：具有如墊肩、小腿細、大腿后1/3粗、翹臀等體型特征的人，較容易是雙相，這是1972年美國哈佛大學精神學院院長莊明澤最早提出的。

我們在2013年發(fā)現這種特殊的體型與代謝異常有關。雙相患者從出生就有代謝紊亂的問題。正常人的代謝是先進行糖代謝，再進行脂肪代謝，最后是蛋白質代謝。而雙相的代謝是糖、脂肪、蛋白質同時代謝，所以會出現和正常人不一樣的體型，脂肪和肌肉分布不均衡。

張進：問診時，你還會問到患者有關性的問題，有些小患者覺得不好意思。這對于診斷雙相有何意義？

陸汝斌：周期性的性波動是診斷雙相的參考依據之一，比如一段時間無欲望、一段時間性欲強烈等等。

性幻想同其他癥狀不一樣，基本不受環(huán)境因素的影響；性幻想和性行為也不一樣，只有本人知道，因此門診詢問患者這個方面的問題，是有意義的。畢竟其他指標，如話多、購物、外出、熬夜等，受外部環(huán)境因素的影響大，而性欲、性幻想受到的影響就相對小得多。

08、關于療效和未來愿景

張進：坦率地說，大陸患者和家屬對您的治療理念、治療方法以及治療效果，褒貶不一。關于治療效果，不知您的團隊是否有比較確定的統(tǒng)計？對患者是否有長期跟蹤？

陸汝斌： 我來大陸一年半，接收的住院患者有200多人，再次復發(fā)需要住院的沒幾人。包括門診治療，看起來也比傳統(tǒng)治療方式的要好。當然這只是觀察。限于人力，我們沒有對患者做更長期的跟蹤。

張進：你在臺灣精神醫(yī)學界有很高的成就和地位，年事已高，為何來大陸行醫(yī)？將來你有什么樣的計劃？

陸汝斌：1995年，我第一次到北大去講學，開始和大陸有接觸；2000年以后，常常到北京來，發(fā)現兩岸的精神醫(yī)學有些差距。我是基督徒，我感知到上帝給我的使命，我應該到這邊來。

本來我應該65歲就來的。但我在臺灣有一個“卓越教授”的教職，一直延到68歲退休才來。

下一步，我打算做康復訓練。僅僅給患者消除癥狀還不夠，還要幫助他們恢復社會功能。我打算打造一個專業(yè)團隊，在北京附近找一個場地，來做這個事情。

陸汝斌簡歷：

前臺灣精神醫(yī)學會理事長，成大行為醫(yī)學研究所所長和精神科部主任，美國耶魯大學客座研究員，三軍總院精神醫(yī)學部主任，曾獲臺灣精神醫(yī)學界終身成就獎。

現任臺灣研究院研究員，亞太地區(qū)成癮醫(yī)學會理事，美國國家衛(wèi)生研究院/環(huán)境研究總署客座研究員，成大和國防醫(yī)學院兼任教授，自然（Nature）系列學術期刊、美國成癮醫(yī)學期刊和美國藥物基因組學與藥物蛋白質組學期刊編輯。