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作者：錢春浩 南通大學(xué) 審稿：馬小晴 無錫市惠山區(qū)康復(fù)醫(yī)院 梨狀肌綜合征這個(gè)名詞想必大家并不陌生，那么，你們都真的了解它嗎？又或者，如果遇到梨狀肌綜合征，又該怎么辦呢？今天，小編就來和大家聊一聊梨狀肌綜合征。 梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。當(dāng)梨狀肌急性或慢性損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，因此而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征稱為梨狀肌損傷綜合征。 一、梨狀肌的解剖 圖1 前面觀 圖2 后面觀 如圖所示，這就是梨狀肌本肌了。起自盆內(nèi)骶骨前表面，纖維向外出坐骨大孔到達(dá)臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣。梨狀肌把坐骨大孔分為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。 圖3 圖4 如圖3和圖4，當(dāng)屈髖小于90度時(shí)，梨狀肌的主要作用是使髖關(guān)節(jié)外旋，并輔助髖關(guān)節(jié)外展；當(dāng)屈髖大于90度時(shí)，梨狀肌內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，并輔助髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。 圖5 圖6 圖5和圖6中藍(lán)色的就是本病中常常受到壓迫的坐骨神經(jīng)啦。一般情況下，坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔與梨狀肌一起穿出，在腘窩處分為脛神經(jīng)和腓神經(jīng)，產(chǎn)生結(jié)構(gòu)變異時(shí)，它可能在腘窩以上的一段甚至未穿出骨盆前就發(fā)生分支。坐骨神經(jīng)是人體中最寬最長的神經(jīng)，由L4-S3神經(jīng)根所組成的，當(dāng)它出現(xiàn)問題時(shí)，可能累及它所支配的一系列組織。 二、梨狀肌綜合征的病理機(jī)制 由上面的解剖不難理解，梨狀肌和坐骨神經(jīng)這對(duì)“鄰居”之間息息相關(guān)，當(dāng)梨狀肌出問題的時(shí)候，坐骨神經(jīng)也免不了“受到波及”。一般認(rèn)為有以下幾種情況： （一）梨狀肌損傷 （1）急性損傷 髖關(guān)節(jié)過度伸展、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，均會(huì)使梨狀肌受到過度牽拉而致撕裂損傷。病理表現(xiàn)為梨狀肌撕裂、局部出血、水腫，引起無菌性炎癥，肌肉產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，時(shí)間一長，還可出現(xiàn)局部黏連，從而刺激或壓迫周圍神經(jīng)、血管而產(chǎn)生下肢放射痛等癥狀。 （2）慢性勞損 由于長期不良姿勢(shì)或梨狀肌過度使用引起的慢性累積性損傷，導(dǎo)致肌纖維充血水腫，乳酸等代謝產(chǎn)物堆積，持續(xù)勞損甚至引起部分肌纖維變性、壞死、纖維化，進(jìn)而累及坐骨神經(jīng)產(chǎn)生各種癥狀。 （二） 結(jié)構(gòu)變異 梨狀肌變異主要是由坐骨神經(jīng)的位置改變。正常的結(jié)構(gòu)是如上述所示坐骨神經(jīng)自梨狀肌下孔出來（下圖Ⅰ型） 而變異情況有兩種類型，一是坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出，另一種坐骨神經(jīng)在梨狀肌處就分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)（下圖Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型）。 Ⅱ：坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分二支，腓總神經(jīng)穿梨狀肌出骨盆，脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆。 Ⅲ：坐骨神經(jīng)在骨盆內(nèi)分歧，兩支同經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆。 Ⅳ：腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔、脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆。 Ⅴ：腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔、脛神經(jīng)穿梨狀肌出骨盆。 Ⅵ：腓總神經(jīng)分二支，一支經(jīng)梨狀肌上孔， 另一支與脛神經(jīng)同經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆。 當(dāng)感受風(fēng)濕或或外傷時(shí)，即可引起梨狀肌痙攣。這是因?yàn)轱L(fēng)濕或骶叢神經(jīng)受壓，導(dǎo)致梨狀肌營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)彌漫性水腫，而使肌腹鈍厚、松軟、彈性下降等，直接影響梨狀肌上下孔變狹窄，使神經(jīng)、血管等組織受到嵌壓，而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。 （三） 此外 由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥,以及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)，也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應(yīng)的癥狀。 三、臨床癥狀 （一）疼痛以臀部為主，并可向下肢放射。 （二）疼痛部位較深，放射時(shí)主要向同側(cè)下肢的后面，有時(shí)會(huì)伴有小腿外側(cè)麻木、會(huì)陰部的不適等。 （三）嚴(yán)重時(shí)可主訴呈刀割樣或燒灼樣疼痛，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。 （四）大小便、咳嗽、打噴嚏等原因使腹壓升高而使患側(cè)肢體的痛感加重。 （五）患側(cè)下肢不能伸直，自覺下肢變短，有間歇性跛行。 聽起來還挺可怕，小編頓時(shí)覺得自己大腿一涼。如何檢查出梨狀肌綜合征呢？別急，小編這里還有特殊的檢查方法。 （一）直腿抬高試驗(yàn) 如下圖，被檢查者仰臥位，躺平。檢查者把被檢查者的一條腿從0°緩慢抬高到70°，另一條腿仍保持原位。 陽性結(jié)果：當(dāng)腿部舉到30°-70°時(shí)，引起疼痛和麻木，并傳導(dǎo)到小腿。如果出現(xiàn)下背/臀/髖部的疼痛，但不向下傳導(dǎo)，則不列為陽性。 陽性解釋：疼痛側(cè)坐骨神經(jīng)或L5或S1神經(jīng)根受到了壓迫。在此基礎(chǔ)上加上踝背屈則為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)。 （二）梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) 患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性。 檢查是否為梨狀肌綜合征時(shí)，我們常常把上述的兩種試驗(yàn)結(jié)合起來，即在直腿抬高時(shí)，腿抬起至疼痛即將出現(xiàn)之前，做內(nèi)旋內(nèi)收的動(dòng)作，如果疼痛加強(qiáng)了，且外展外旋緩解疼痛，則為梨狀肌引起，兩者均無明顯無差別則為椎間盤壓迫。 腰椎間盤突出和梨狀肌綜合征都可能會(huì)刺激坐骨神經(jīng)，引起一些相似的癥狀，那么應(yīng)該如何進(jìn)行鑒別呢？ 梨狀肌綜合征 1. 壓痛點(diǎn)：梨狀肌痙攣，體表投影區(qū)深壓痛。 2. 有損傷或受涼病史。 3. 直腿抬高試驗(yàn)＜60o以前疼痛，＞60o疼痛反而減輕。 4. 直腿抬高結(jié)合梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。 腰椎間盤突出 1. 壓痛點(diǎn)：患椎旁深壓痛，叩擊痛。 2. 腰部疼痛伴一側(cè)下肢放射痛或麻脹，腰椎壓力增加會(huì)導(dǎo)致癥狀加重。 3. 直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性（上面有提到）。 4. 挺腹試驗(yàn)陽性:患者仰臥，雙手放于腹部或兩側(cè)，以頭部及兩足跟為著力點(diǎn)，將腰部和臀部向上抬。出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛即為陽性。(如圖6）。
圖6 5.SlumpTest 松垮檢查陽性 方法： （1） 患者一般采取坐位，放松，雙手置于身后。 （2）脊柱暴露（軀干不能過多的彎曲），然后把下巴放在胸前。 （3） 健側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直。 （4） 然后僅受累的小腿伸直（如圖）。 （5） 兩條腿伸直并攏。 （6）受累的伸直的腿足部變?yōu)樽闵戏?/span> 注：注意區(qū)分腘繩肌疼痛。放松頸部可以減輕脊髓源性疼痛，而不能減輕腘繩肌疼痛。 解釋：如果產(chǎn)生腰腿痛，則為陽性結(jié)果。如果是陽性，提示椎間盤病變。
康復(fù)介入——梨狀肌綜合征的“3M”治療 看了上面的內(nèi)容，是不是被嚇到了呢？別怕，梨狀肌綜合征一般預(yù)后良好，下面，小編就向大家介紹一下梨狀肌綜合征的“3M”治療，教你打敗它。 (一) ModalityTherapy（物理因子治療） 1. 溫?zé)岑煼?/span> 作用位置：臀部梨狀肌區(qū)。 劑量：每天3次，每次20分鐘。 操作方法：在進(jìn)行運(yùn)牽伸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前，在梨狀肌對(duì)應(yīng)的位置進(jìn)行熱敷。（可用蠟療等熱療設(shè)備） 作用效果：溫?zé)岑煼芨纳凭植垦貉h(huán)，促進(jìn)新陳代謝，降低肌張力，緩解肌痙攣，減輕疼痛，因而可以達(dá)到良好的治療效果。 注意事項(xiàng)：對(duì)于感覺異常患者，應(yīng)注意調(diào)換位置或適宜溫度、治療時(shí)間等。 2. 中頻電療法 作用位置：臀部梨狀肌區(qū)。 劑量：每日 1 次，每次20 min，10 次為 1 療程。 操作方法：將中頻治療儀電極片并置與梨狀肌區(qū)域，電流強(qiáng)度以患者耐受為度。 作用效果：以減少疼痛、解除痙攣、減緩肌肉疲勞為主。 注意事項(xiàng)：中頻電在使用過程中應(yīng)注意透熱是否出現(xiàn)燙傷（感覺異常者）電流強(qiáng)度大小不要出現(xiàn)疼痛或其他不適，頭心臟起搏器者慎用或禁用。 3. 超聲波治療 作用位置：臀部梨狀肌區(qū)痛點(diǎn)。 劑量及操作方法：連續(xù)式 0.8 一 1.2W/cm2,時(shí)間8-10分鐘，慢移法，直接接觸法，每日一次；脈沖式1.45-2W/cm2，6-8分鐘，慢移法，每日一次。 作用效果：主要利用超聲的機(jī)械作用與深層透熱的效果，對(duì)深部肌肉進(jìn)行治療，消炎等效果。 注意事項(xiàng)：連續(xù)式應(yīng)用時(shí)由于輸出量大治療部位易有燙感，需不斷轉(zhuǎn)動(dòng)聲頭，移動(dòng)太慢易燙傷。 4. 超短波治療 作用位置：臀部梨狀肌區(qū)痛點(diǎn)。 劑量：微溫?zé)崃浚?5 ～20min/次 , 1 次/d, 10～ 15d 為 1 個(gè)療程。 操作方法：采用對(duì)置法。 作用效果：超短波能改善血液循環(huán) , 降低感覺神經(jīng)的興奮性, 鎮(zhèn)痛 , 解除痙攣 , 促進(jìn)滲出物吸收，具有良好的治療效果。 注意事項(xiàng)：防止?fàn)C傷。禁止超短波治療儀電極線交叉。 5. 深層肌肉振動(dòng)儀（DMS）治療 作用位置：臀部梨狀肌區(qū)及神經(jīng)走行區(qū)域。 劑量及操作方法：患者俯臥于多體位治療床上，胸部墊枕，雙上肢擺于舒適體位，腰臀部墊２層毛巾。治療師站于患者患側(cè)，打開深層肌肉振動(dòng)儀開關(guān)，將治療頭置于Ｌ2、Ｌ5皮神經(jīng)出口，擊打約10s 。緩慢沿著胸腰筋膜后葉、背闊肌方向擊打約3min。再將治療頭置于臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、皮神經(jīng)出口，擊打約10s，然后沿梨狀肌方向緩慢移動(dòng)，擊打約3min ?；颊咿D(zhuǎn)換側(cè)臥位，將深層肌肉振動(dòng)儀治療頭沿髂脛束方向緩慢移動(dòng)，擊打3~5min。每次治療時(shí)間10~15min，1次／ｄ， 6次／周，共治療2周。 作用效果：主要以減輕肌肉疲勞、減緩或解除肌肉痙攣，深部放松肌肉的效果。 注意事項(xiàng)：治療期間注意避免在骨凸部位及腎區(qū)的擊打，治療結(jié)束后囑患者適量補(bǔ)充水分。 6. 超激光疼痛治療儀治療 作用位置：臀部梨狀肌區(qū)痛點(diǎn)。 劑量：選用對(duì)機(jī)體組織穿透力較長的波長 600 ～1600mm 及1800mW 的功率，有效作用深度深達(dá) 5cm 人體軟組織。治療時(shí)間 10 ～ 20分鐘，1 次/日治療，5 ～ 7 天 1 個(gè)療程。 操作方法：定位超激光在梨狀肌痛點(diǎn)處，按上述劑量進(jìn)行照射，照射前需清潔照射區(qū)域皮膚。 注意事項(xiàng)：該治療需較準(zhǔn)確地定位痛點(diǎn)，對(duì)于疼痛定位不準(zhǔn)確病人需較準(zhǔn)確查體。 (二) ManualTherapy（手法治療） 1. 俯臥位手法拉伸梨狀?。∕ET法） (1) 患者俯臥于床上，保持兩髖關(guān)節(jié)平放在床上，健側(cè)下肢平放在床面，屈曲患側(cè)膝約為90度，下肢內(nèi)旋（向地面方向翻轉(zhuǎn)下肢）直至梨狀肌的牽伸到終末位置。 (2) 治療師站在患者被牽伸的一側(cè)，一手放在牽伸者腳上或踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手固定骶骨，防止骨盆出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者開始慢慢試著把他的腿壓過身體中線，治療師此時(shí)給予一定的阻力。持續(xù)這種梨狀肌的等長收縮6秒鐘。 注意：確保在等長收縮階段膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不產(chǎn)生疼。如果牽伸者感覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，搭檔調(diào)整右手來扶持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。如果這還不能消除疼痛，只能換用另一種牽伸方法。 (3) 等長推壓之后，患者放松，深吸氣，放松時(shí)下肢保持在起始姿勢(shì)。 呼氣時(shí)，牽伸者再向地面方向翻轉(zhuǎn)大腿來加深梨狀肌的牽伸。 (4) 上述動(dòng)作重復(fù)2~3次。
2.仰臥位手法拉伸梨狀肌 (1) 病人仰臥，治療側(cè)的髖部和膝部屈曲。 (2) 治療師一手抓住膝蓋，并盡可能的屈曲髖關(guān)節(jié)，并外旋45到60度，用前臂貼著小腿并將小腿擺在內(nèi)收位置，稍微下壓以防止髖部抬起;另一手放在肌肉終點(diǎn)處往肌腹方向來拉伸梨狀肌。 (3) 上述動(dòng)作重復(fù)2~3次。 (4)梨狀肌雖有外旋功能，但是在拉伸中并沒有將髖部?jī)?nèi)旋，其主要原因是梨狀肌在髖部屈曲超過90度時(shí)變成內(nèi)旋肌。
3. 骨盆整復(fù)手法治療 (1) 患者準(zhǔn)備姿勢(shì)（以右側(cè)整復(fù)為例）：患者向右側(cè)側(cè)躺，矯正床頭部抬髙或躺枕頭上，左腳屈曲，右腳伸直，左腳內(nèi)側(cè)足面擺放于右腿膝彎曲處（腘窩）處，雙手交叉放置于胸前，右手抱住左手上臂，左手上臂與身體平行，前臂與身體垂直，身體靠近床沿身體與床沿成一直線。下肩稍向前，上臂稍向后使后背垂直于床面，脊柱處于同一水平。
(2)治療師準(zhǔn)備動(dòng)作：治療師弓箭步站立在患者右側(cè)腰部，左腿在前，右腿在后。重心放在右腿。右大腿貼于患者左小腿緩慢前推至移動(dòng)傳至骼后上棘內(nèi)緣為止，左手輕扶患者肩部。
(3)面對(duì)患者，左手對(duì)肩膀施輕微向上和向后適度且漸進(jìn)的壓力，右手四指貼于患者上側(cè)髂后上棘內(nèi)緣中點(diǎn)；兩腳盡量外張右腳由后外側(cè)往內(nèi)彎曲并壓住患者左膝，使患者左膝蓋部位垂向床沿右腳下壓及左手稍前推的相反方向成杠桿姿勢(shì)。 (4) 左手將其肩部向后拉，右手向醫(yī)師身體拉兩手成對(duì)拉之勢(shì)利用身體下墜及兩手一前一后的扭轉(zhuǎn)力爆發(fā)發(fā)力重復(fù)3次。 （三）Movement Therapy（運(yùn)動(dòng)治療） 1.自我牽伸梨狀肌 輕柔的梨狀肌牽拉訓(xùn)練，可減輕對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫，從而減輕疼痛，待疼痛減輕后，再逐步開始肌肉牽拉訓(xùn)練。 運(yùn)動(dòng)處方：每天3組，每組5次，每次維持30秒，堅(jiān)持3-6周（常規(guī)推薦）。 (1) 坐位下的牽伸 坐于適宜高度的椅子上（國標(biāo)高度:43cm-46cm），把患側(cè)足部置于健側(cè)膝上，保持脊柱伸直，用患側(cè)手向下壓腿，合并身體前傾，直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s，逐漸加強(qiáng)， 重復(fù) 5-10次。 (2) 站立位下的牽伸： 健腿直立，膝蓋伸直，面朝一個(gè)高度適宜凳子，將患腿屈髖90度并屈膝放在凳子上，盡可能靠近身體中線，身體盡量往患側(cè)足部方向彎屈，直到患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s，重復(fù)5-10次。
留30s，重復(fù)5-10次。健側(cè)腿及腰部盡可能貼近地面。
待疼痛等癥狀得到一定的緩解之后，進(jìn)行梨狀肌的功能鍛煉。 (1)俯臥位髖外旋：患者上半身俯臥在一張高度適宜的治療床上，把雙腿伸出床外，另一側(cè)腿可著地，患側(cè)腿抬離地面做髖外旋的動(dòng)作。 (2)側(cè)臥位髖外旋：患者側(cè)臥位，患腿位于上方并綁一個(gè)沙袋，另一側(cè)腿屈曲90度左右，患腿做髖外旋的動(dòng)作。 (3)側(cè)臥位髖外旋：患者側(cè)臥位，患腿位于下方并綁一個(gè)沙袋，同時(shí)屈曲90度左右，另一側(cè)腿伸直，患腿做髖外旋的動(dòng)作。 (4)使用彈力帶輔助訓(xùn)練：患者站立位，兩腿分開與肩同寬，微屈膝，彈力帶放于腘窩上方，健側(cè)腿固定不動(dòng)，患側(cè)腿做髖外旋動(dòng)作。10次/組，2組/次，3次/天，每次10min。
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