作者：賈衛(wèi)濱

單位：山東省臨清市人民醫(yī)院

心電圖“掉頭”現(xiàn)象是臨床判斷心力衰竭存在的一種重要方法，初步調(diào)查在心血管內(nèi)科診斷心力衰竭的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)75%左右。有關(guān)心電圖“掉頭”現(xiàn)象的知識(shí)請(qǐng)參考筆者既往在心在線發(fā)布的系列講座。

2016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南對(duì)心力衰竭提出了新的術(shù)語(yǔ)：射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF），即左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）范圍在40%~49%；射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）；射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），即LVEF≥50%。HFmrEF與HFpEF的診斷，除要求結(jié)合癥狀、利鈉肽（BNP）水平升高外，還需要具備兩項(xiàng)附加條件中的一項(xiàng)：①左室肥厚和/或左房擴(kuò)大；②舒張功能減退。ESC指南指出，對(duì)HFpEF的診斷更具有挑戰(zhàn)性。

下面筆者將對(duì)臨床上單純存在HFmrEF、HFrEF、HFpEF這三種類(lèi)型心力衰竭（不同時(shí)合并呼吸衰竭）患者的心電圖表現(xiàn)依次介紹。

例1

急性冠脈綜合征、左心衰竭HFpEF患者，心臟超聲示LVEF為56%，舒張功能減退，符合HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院時(shí)心電圖見(jiàn)圖1A：V1~V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5“掉頭”。檢測(cè)NT-proBNP為3433.68 pg/ml。經(jīng)改善心肌缺血等治療，胸悶、心悸癥狀好轉(zhuǎn)，之后復(fù)查心電圖（圖1B）：V1~V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，rS波由4個(gè)減為3個(gè)，演變?yōu)閂4“掉頭”，復(fù)查NT-proBNP為2587.86 pg/ml。

圖1A

圖1B

例1病例分析

左心衰竭HFpEF患者，入院時(shí)心電圖V5“掉頭”，檢測(cè)NT-proBNP為3433.68 pg/ml；經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查心電圖，演變?yōu)閂4“掉頭”，復(fù)查NT-proBNP為2587.86 pg/ml。所以，心電圖“掉頭”現(xiàn)象不但可以診斷心力衰竭，而且隨著“掉頭”導(dǎo)聯(lián)的定位演變（或消失），還可以判斷療效。

例2

全心衰竭HFpEF患者，男性，80歲，冠心病病史20年，主因“反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘加重伴上下肢水腫4天”于2019年6月18日入院。入院情況：心律不整，心率100次/分，雙下肢水腫。BNP為1212.3 pg/ml，心臟超聲提示LVEF為55%。入院時(shí)心電圖：心房顫動(dòng)，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）“掉頭”延遲（圖2A）。經(jīng)治好轉(zhuǎn)后，復(fù)查BNP降至791 pg/ml，復(fù)查心電圖提示LBBB呈V5“掉頭”，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓狀況也改善（圖2B）。

出院診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，心功能III級(jí)（NYHA分級(jí)）。

圖2A

圖2B

例2病例分析

全心衰竭HFpEF患者，圖2A示LBBB“掉頭”延遲，主波V6“掉頭”，檢測(cè)NT-proBNP 1212.3 pg/ml；圖2B：癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查心電圖，演變?yōu)長(zhǎng)BBB呈V5“掉頭”，復(fù)查NT-proBNP降至791 pg/ml。所以，心電圖“掉頭”現(xiàn)象不但可以診斷心力衰竭，而且隨著“掉頭”導(dǎo)聯(lián)的定位改變（或消失），亦可以判斷療效。LBBB“掉頭”延遲提示存在全心衰竭、肺高壓、難治性心力衰竭的可能。

例3

左心衰竭HFpEF患者，女性，68歲，冠心病病史10年，主因“活動(dòng)時(shí)反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛10年，加重伴氣喘3天”于2019年5月11日入院。入院情況：心律齊，心率70次/分，雙下肢無(wú)水腫。血BNP為1159.9 pg/ml，心臟超聲提示LVEF為54%。入院時(shí)心電圖：r波增長(zhǎng)不良后V5雙向波型（R/S=0.8，圖3），沒(méi)有“掉頭”現(xiàn)象。

出院診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）。

圖3. 左心衰竭HFpEF患者心電圖：V1~V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5呈RS雙向波型（R/S=0.8），沒(méi)有“掉頭”現(xiàn)象。

例3病例分析

左心衰竭HFpEF患者，冠心病病史，主因活動(dòng)時(shí)反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛加重伴氣喘入院。血BNP為1159.9 pg/ml，LVEF為54%。入院時(shí)心電圖：r波增長(zhǎng)不良后V5雙向波型（圖3）。圖3沒(méi)有“掉頭”現(xiàn)象表現(xiàn)，V5為雙向波型（R/S=0.8），不屬于“掉頭”。注意：胸導(dǎo)聯(lián)r波增長(zhǎng)不良后雙向波型多數(shù)情況不存在心力衰竭，有時(shí)屬于“掉頭”后的演變階段，少部分單純胸導(dǎo)聯(lián)r波增長(zhǎng)不良后雙向波型存在心力衰竭。

例4

HFrEF患者，女性，71歲，糖尿病病史1年，主因“反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛6年，加重7天”于2016年10月31日入院，入院前后并無(wú)明顯氣喘癥狀。入院后檢測(cè)血NT-proBNP為126.5 pg/ml，血肌鈣蛋白0.24 ng/ml，心肌酶正常。心臟超聲示左室53 mm，LVEF為35%。門(mén)診心電圖：V1~V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，TV1~TV6倒置、雙向，V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V5“掉頭”（圖4A）。經(jīng)改善心肌缺血等治療3天，復(fù)查心電圖：V4導(dǎo)聯(lián)QS型消失，由QS型變化為Rs型，QRS波群挫折，V4“掉頭”（圖4B）。

 出院診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）。

圖4A 

圖4B

圖4. HFrEF無(wú)癥狀心力衰竭患者心電圖（LVEF：35%）。圖4A：V1~V4導(dǎo)聯(lián)QS型，TV1~TV6倒置、雙向，V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V5“掉頭”。圖4B：V4導(dǎo)聯(lián)QS型消失，由QS型變化為Rs型，QRS波群挫折，V4“掉頭”。

例4病例分析

左心功能不全HFrEF患者，入院前后并無(wú)明顯氣喘癥狀。入院后檢測(cè)血NT-proBNP、血肌鈣蛋白、心肌酶均在正常范圍內(nèi)。左室53 mm，LVEF為35%。入院前后兩次描記心電圖均提示“掉頭”，亦存在動(dòng)態(tài)演變?；颊週VEF下降，但NT-proBNP不高，同時(shí)符合無(wú)癥狀心力衰竭的診斷條件（LVEF下降，BNP正常）。本例心電圖提示：rS型與QS型波形并不需要嚴(yán)格區(qū)分，其提示心肌儲(chǔ)備功能的意義接近；HFrEF心電圖仍可以體現(xiàn)“掉頭”，心電圖“掉頭”對(duì)于無(wú)癥狀心力衰竭亦可以診斷。

例5

全心衰竭HFmrEF患者，女性，55歲，主因“胸悶、氣喘不能平臥加重3天”于2019年1月1日入院，既往甲狀腺功能亢進(jìn)史明確。入院查體：心率135次/分，心音亢進(jìn)，心律不整，雙下肢水腫。經(jīng)檢測(cè)血BNP為2052 pg/ml，甲狀腺功能及甲狀腺超聲明確診斷甲狀腺功能亢進(jìn)。心臟超聲提示左室大，LVEF為45%，肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）估測(cè)40 mmHg。入院心電圖：快速心房顫動(dòng)，V4“掉頭”（圖5）。

入院診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)，甲亢性心臟病，心房顫動(dòng)，心功能III級(jí)（NYHA分級(jí)），肺高壓，全心衰竭。

圖5. 全心衰竭HFmrEF患者心電圖表現(xiàn)（LVEF：45%，sPAP估測(cè)40 mmHg）：快速心房顫動(dòng)，V4“掉頭”。

例5病例分析

全心衰竭HFmrEF患者，既往甲狀腺功能亢進(jìn)病史明確，入院查體雙下肢水腫。經(jīng)檢測(cè)血BNP較高，甲狀腺功能及甲狀腺超聲明確診斷甲狀腺功能亢進(jìn)。心臟超聲示LVEF為45%，sPAP估測(cè)40 mmHg。心電圖：快速心房顫動(dòng)，V4“掉頭”。臨床診斷心力衰竭成立。HFmrEF患者心電圖仍符合“掉頭”規(guī)律，診斷心力衰竭不受異位心律心房顫動(dòng)等的影響，而且全心衰竭患者心電圖仍可以表現(xiàn)“掉頭”現(xiàn)象。

小結(jié)

HFmrEF、HFrEF、HFpEF這三種單純心力衰竭患者，心電圖均可以表現(xiàn)出“掉頭”現(xiàn)象。心電圖“掉頭”現(xiàn)象診斷心力衰竭的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)75%左右，其優(yōu)勢(shì)超越心臟超聲。心電圖無(wú)“掉頭”現(xiàn)象亦可發(fā)生在心力衰竭患者，如胸導(dǎo)聯(lián)r波增長(zhǎng)不良后雙向波型（雙向波型定義：胸導(dǎo)聯(lián)0.5＜R/S＜2），少部分可以表現(xiàn)無(wú)r波增長(zhǎng)不良的接近正常心電圖（多見(jiàn)急性心力衰竭）。左心衰竭、全心衰竭、無(wú)癥狀心力衰竭、難治性心力衰竭患者均可以表現(xiàn)“掉頭”心電圖現(xiàn)象。心電圖“掉頭”在心力衰竭的病程中可以發(fā)生定位改變甚至消失，為判斷療效提供幫助。心電圖“掉頭”現(xiàn)象判斷心力衰竭多數(shù)不受異位心律的影響，如心房顫動(dòng)等。

單純右心衰竭患者臨床少見(jiàn)，其心電圖沒(méi)有“掉頭”表現(xiàn)，請(qǐng)參考本系列陸續(xù)發(fā)布專(zhuān)題有關(guān)內(nèi)容。