東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科主任金保方教授先后師從男科學(xué)大家徐福松教授、黃宇烽教授，學(xué)貫中西，臨床堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合，在治療男性不育癥方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診左右，獲益良多，茲整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問(wèn)·上古天真論篇》言：“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳。”因腎藏精、主生殖，故補(bǔ)腎填精乃治療男性不育的基本思路。金教授認(rèn)為，腎之精氣虧虛是男性不育癥的根本病機(jī)，但男性不育遷延往往因虛致瘀，“久病入絡(luò)”。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”腎中精氣虧空，蒸騰氣化功能無(wú)力，致氣機(jī)不暢，使血行緩滯而為瘀血。因此，瘀血阻絡(luò)是重要病機(jī)。據(jù)此，金教授在補(bǔ)腎填精基本思路上，常佐加理氣活血、化瘀通絡(luò)之品，明顯增強(qiáng)了治療效果。

2 養(yǎng)精湯及其方義

養(yǎng)精湯是根據(jù)“腎藏精，主生殖”及“陽(yáng)化氣，陰成形”理論而組方。方中淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)、養(yǎng)精贊育；熟地黃善補(bǔ)滋補(bǔ)腎陰、填精益髓，為補(bǔ)腎陰之要藥。兩者合用，共奏填補(bǔ)腎精、益陰助陽(yáng)之效，為君藥。紫河車、黃精、沙苑子能補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血益氣；黃精更能補(bǔ)益“先后天之本”，補(bǔ)先天以資后天，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；黃芪配當(dāng)歸乃當(dāng)歸補(bǔ)血湯，為益氣養(yǎng)血之良方；制水蛭、王不留行活血通絡(luò)；煅牡蠣、荔枝核既能軟堅(jiān)散結(jié)，又能暢行肝腎之氣。六藥合用，共奏行氣活血通絡(luò)之功。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，既能溫陽(yáng)益精、益氣養(yǎng)血，又能理氣活血通絡(luò)。

3 典型病例

案例1：患者，男，36歲，結(jié)婚4年，2014年3月5日就診。性生活正常，未避孕未孕，曾于某院多次查精液示無(wú)精子，染色體核型46XY，精子生發(fā)基因 。性激素示：卵泡刺激素（FSH）20.31 IU/L，促黃體生成素（LH）8.92 IU/L，余正常。精漿生化-。行睪丸穿刺術(shù)未見(jiàn)精子。經(jīng)中西醫(yī)治療1年無(wú)效。刻下：患者平素易疲乏無(wú)力，動(dòng)則易汗出，腰膝酸楚疼痛，納可，寐安，大便偏稀、每日2～3次，舌黯紅，薄白，脈弦緩、右關(guān)尺無(wú)力。男科檢查示：陰莖發(fā)育正常；睪丸左側(cè)15 mL、右側(cè)17 mL，質(zhì)地正常，附睪、輸精管及精索無(wú)異常。辨證為脾腎兩虛證，治法：補(bǔ)腎健脾、活血通絡(luò)。予養(yǎng)精湯加減：淫羊藿15 g，熟地黃10 g，制黃精10 g，紫河車10 g，沙苑子10 g，黃芪20 g，炒當(dāng)歸10 g，荔枝核10 g，煅牡蠣（先煎）20 g，王不留行10 g，茯苓12 g，麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，補(bǔ)骨脂10 g。20劑，每日1劑，水煎服。

2014年3月26日二診：患者疲乏無(wú)力、多汗明顯減輕，大便已成形、每日2次。守方加麩炒薏苡仁15 g，繼服30劑。

2014年4月25日三診：患者疲乏無(wú)力、多汗、便溏等已愈。查精液常規(guī)離心沉渣中見(jiàn)13枚活動(dòng)精子。舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)、尺無(wú)力。守方改黃精為15 g，去茯苓、麩炒白術(shù)、防風(fēng)、補(bǔ)骨脂、麩炒薏苡仁，加雞血藤15 g、路路通10 g。繼服45劑。

2014年6月15日四診：患者無(wú)明顯不適。查精液常規(guī)示：精液2 mL，pH 7.2，密度8×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)（PR）50.8%，直線快速運(yùn)動(dòng)精子（VSL）12.5%，正常形態(tài)率60%。守方加制水蛭10 g，繼服45劑以鞏固療效。并囑患者盡快去生殖中心冷凍精子，防止治療期間精子質(zhì)量波動(dòng)過(guò)大。

案例2：患者，男，28歲，結(jié)婚2年，2014年8月10日就診。性功能及性生活頻率正常，未避孕未孕。查精液常規(guī)示：精液2 mL，pH 7.6，密度10×106/mL，PR 5%，VSL 2%。內(nèi)分泌、染色體、精子生發(fā)基因未見(jiàn)異常。女方未見(jiàn)異常。曾服十一酸睪酮膠丸、黃精贊育膠囊、生精膠囊治療3個(gè)月，精液質(zhì)量未見(jiàn)明顯改善。刻診：患者平素腰部酸痛明顯，勞累后尤甚，時(shí)有耳鳴，口干，納可，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，少苔，脈細(xì)、尺無(wú)力。辨證為腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)證，治法：補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)。予養(yǎng)精湯加減：淫羊藿15 g，熟地黃10 g，黃精10 g，紫河車10 g，沙苑子10 g，黃芪20 g，炒當(dāng)歸10 g，荔枝核10 g，煅牡蠣（先煎）20 g，王不留行10 g，制水蛭10 g，磁石（先煎）20 g。每日1劑，水煎服。二診：患者服藥30劑后諸癥緩解，脈證如前。復(fù)查精液常規(guī)示：精液3 mL，pH 7.2，密度20×106/mL，PR 20%，VSL 14.5%。守方改王不留行為20 g，繼服30劑后，其妻已懷孕。

4 討論

精子異常是男性不育的常見(jiàn)類型，由于對(duì)精子異常的原因尚不清楚，故臨床治療主要依賴醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。金教授臨證強(qiáng)調(diào)瘀血阻絡(luò)病機(jī)的重要性。研究表明，補(bǔ)腎活血通絡(luò)中藥在增加弱精子患者的精子密度、PR及精漿果糖含量方面，明顯優(yōu)于經(jīng)典補(bǔ)腎生精藥五子衍宗丸，且能顯著提高精子頭部DNA的完整性。需要注意的是，金教授強(qiáng)調(diào)雖然補(bǔ)腎活血通絡(luò)法對(duì)精子異常型不育癥確實(shí)有效，但對(duì)精液指標(biāo)改善的程度還須由個(gè)體決定。對(duì)非梗阻性無(wú)精子癥及嚴(yán)重少弱畸精子癥而言，療效波動(dòng)性較大，而中藥的作用在于能取得足夠多的正常精子進(jìn)行輔助生殖。對(duì)于這類患者，一旦獲得較多的正常精子，應(yīng)不失時(shí)機(jī)冷凍精子，適時(shí)行輔助生殖技術(shù)，不能一味追求自然受孕，以免錯(cuò)失良機(jī)。此外，精子的生長(zhǎng)周期大約3個(gè)月，因此，至少要堅(jiān)持治療3個(gè)月，精子質(zhì)量才可能有較大程度的改善。

 本文摘自《中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志》2018年第9期第107-108頁(yè)。

作者 / 1陳廣輝 2孫大林 2陳兵 3張新東 2鄧偉民 指導(dǎo)：2金保方

1河北省中醫(yī)院 2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 3南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院