（三）寒飲咳嗽

【病案舉例】

例1：陳某，女，60歲，居廣州。

平素身體狀況一般。于2000年春節(jié)后，因忙于寫作過勞，休息不足而漸發(fā)咳嗽，初起干咳伴有惡寒，咽喉陣陣緊縮而發(fā)咳嗽，伴氣上逆，雖覺有痰但難以咯出；若頻頻咳嗽一陣兒，咯出少許痰涎，則咳嗽得以緩解，否則持續(xù)干咳、噴嚏，甚則尿失禁。X線胸片檢查除肺紋理增多外，其他未見異常。按感冒、急性支氣管炎治療，曾服用藿香正氣丸、螺旋霉素、枇杷止咳露、咳特靈、甘草片，肌注核酪等藥物，配合超短波理療，治療月余不效。因欲外出開會(huì)，為求病愈，于2000年3月2日入住某醫(yī)院中醫(yī)科，各種常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，繼按急性支氣管炎治療，給予靜脈點(diǎn)滴仙力素、魚腥草注射液、參麥注射液，口服安普索、中藥小青龍湯等止咳化痰藥，并用慶大霉素、麻黃素、地塞米松及α-糜蛋白酶霧化吸入（每日1次）。

雖經(jīng)上述治療仍不效，且發(fā)現(xiàn)靜脈點(diǎn)滴魚腥草注射液后，咳嗽愈甚。于3月14日作肺部CT檢查示，雙下肺背段見片狀密度增高影，呈毛玻璃樣改變，雙下肺前基底段見條狀密度增高影，診斷為雙下肺炎性改變（間質(zhì)性肺炎）。經(jīng)呼吸科會(huì)診，認(rèn)為患者系咽喉、氣管、支氣管及肺部全呼吸道的炎癥，給予羅氏芬注射液2g靜脈點(diǎn)滴，每日1次；口服咳呱寧口服液10ml，每日2次。按此治療6天，咳嗽仍無明顯減輕，呈陣發(fā)性頓咳，平臥或風(fēng)吹、寒冷、異味刺激時(shí)咳嗽加重，少痰，伴聲音嘶啞，語聲無力；3月23日再次請(qǐng)呼吸科會(huì)診，認(rèn)為支原體感染可能性大，1個(gè)月可自行痊愈，故僅給予甘草片2片，每日3次口服，克拉仙0.25g，每日2次口服。服用1天后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、不能進(jìn)食而停藥，于3月26日出院。繼續(xù)門診治療達(dá)4個(gè)月，曾肌注斯奇康、青霉素，口服丹錦膠囊、阿莫西林、青霉素V鉀片、諾邦片（克拉霉素）、麗珠咳樂片、氣管炎丸等多種中西藥物，咽喉緊、氣管癢引發(fā)咳嗽，始終不能治愈，每當(dāng)凌晨必發(fā)，因咳而不得安靜，每晚睡前必須服甘草片多片，否則不能入睡。曾到某醫(yī)院會(huì)診，除外器質(zhì)性病變，給予服用沐舒坦、女貞片，均未收效。

8月初回東北老家請(qǐng)陳老診治。陳老經(jīng)反復(fù)思索，決定予以溫陽益肺法治療，即以《醫(yī)宗金鑒》人參養(yǎng)肺湯化裁而成。處方：人參10g，甘草10g，杏仁10g，阿膠20g，知母20g，大棗10枚，烏梅10g，罌粟殼10g，地骨皮15g，桑白皮10g，附子（先煎）10g，干姜10g，細(xì)辛6g，沙參50g，天冬30g，枇杷葉20g，蘇葉15g，蟬蛻10g，熟地20g。

服用6劑后，咽喉緊、氣管癢以及咳嗽均明顯減輕，但凌晨3-5點(diǎn)左右仍有上述癥狀發(fā)作，本著效不更方的原則，繼續(xù)守上方服用12劑。前后治療近20天，諸癥消失，基本不咳，偶在受異味、寒冷刺激時(shí)，咳嗽幾聲，全身輕松，精神愉快，體重增加。

9月初返廣州后，因在空調(diào)房間過久，再次感冒，咳嗽復(fù)發(fā)，尤以凌晨咳重，再查CT，右下肺仍有模糊影，炎癥仍未完全吸收。陳老電話指導(dǎo)治療，先用小青龍湯加防風(fēng)20g，蟬蛻10g，牛蒡子30g，桔梗20g等解表散寒祛風(fēng)藥物治療1周，后改服都?xì)馔?，加蛇床?span lang='EN-US'>20g，淫羊藿30g，補(bǔ)骨脂30g，附子（先煎）10g，干姜10g，細(xì)辛6g，黨參30g，黃精50g等再治療1周；后減附子，加三子養(yǎng)親湯、貓爪草、橘紅等藥物，再間斷服藥月余，病告徹底治愈，咳嗽未再復(fù)發(fā)。

陳老認(rèn)為引起咳嗽原因諸多，但慢性咳嗽、久咳，以內(nèi)虛為本，而內(nèi)虛之中又以陽虛為主。《內(nèi)經(jīng)》云：“凡陰陽之要，陽密乃固?！比趔w虛陽氣不足，衛(wèi)外不固，則易于感受風(fēng)寒之邪，口、鼻、咽、皮毛均為肺之門戶，外邪侵襲后，因陽虛無力驅(qū)邪外出，故影響肺氣之清肅，而令咳嗽久久不愈。在外感六淫之中以感受風(fēng)寒之邪居多，寒邪傷人陽氣，致使衛(wèi)外之陽愈加不固，故易復(fù)感，導(dǎo)致感冒咳嗽、咳嗽感冒反復(fù)發(fā)作。對(duì)久嗽病人來說，特別是其痰涎不易咳清，然逢天熱，人體虛陽得外陽之助，肺氣略充，咳嗽、咳痰癥狀得以減輕或暫停；再逢天寒，或食寒飲冷，風(fēng)寒之邪再傷人體真陽，咳嗽又發(fā)，此為新感引動(dòng)伏邪，寒邪痰飲令胃濁脾濕肺氣不清，故云“要在聚胃關(guān)肺中”。久咳肺氣越虛，表陽更加不固，肺越虛而令脾胃亦越虛（子盜母氣），痰濕愈不易化除，因而咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，這也是慢性支氣管炎不易根治的主要機(jī)理。有很多久咳患者，詢問其病史，初起階段一般服用一些西藥或成藥，特別是在伴有咽喉干痛時(shí)，多首選抗生素或服用清熱解毒類藥物，這便導(dǎo)致感寒者服用寒藥，喉痛雖有減輕而咳嗽卻日益加甚。正如本病例初起用了大量的抗生素，中藥還靜脈點(diǎn)滴了魚腥草注射液，雖發(fā)現(xiàn)靜脈點(diǎn)滴后咳嗽加重，但醫(yī)生也并未改變清熱消炎的治療思路。當(dāng)發(fā)現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎后，更加大了抗生素用量。所以陳老認(rèn)為無論何病，首先務(wù)求辨病、辨證準(zhǔn)確，而后用藥，莫把炎癥皆當(dāng)熱，審因治本方收功。只有找到其久治不愈的癥結(jié)所在而治之，方能收效。

本例久咳治療運(yùn)用了養(yǎng)肺平劑人參養(yǎng)肺湯加味。方中人參、甘草、大棗補(bǔ)益肺脾之氣，為主藥；杏仁苦溫，宣肺，與枇杷葉合用，增強(qiáng)其降氣行滯、止咳平喘之功用；阿膠、知母滋陰養(yǎng)血潤肺，配天冬治療肺燥咳嗽少痰；烏梅酸平，伍罌粟殼、杏仁、阿膠、甘草以斂肺止咳；桑白皮與地骨皮合用，再加沙參、熟地黃使其潤肺止咳平喘之力更強(qiáng)；蘇葉、蟬蛻等疏散外風(fēng)。諸藥合用，陰陽氣血平補(bǔ)，正適宜于本例肺氣虛損、勞久喘嗽為主的慢性咳嗽。干姜、細(xì)辛等溫陽散寒的藥物，其用意正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱?！敝鸷龤?，必先辛熱，附子味辛大熱，干姜味辛熱，一者共享，有逐陰濟(jì)陽之功；細(xì)辛辛溫可祛風(fēng)散寒，能入肺溫肺寒以化飲，入腎溫腎納氣，降沖逆而鎮(zhèn)喘咳，為治肺寒伏飲喘咳要藥。所加溫陽益胂養(yǎng)陰之各藥，都更增強(qiáng)了人參養(yǎng)肺湯的功效，并針對(duì)其既往多治以寒藥所致的肺腎虛寒而久咳不愈。

例2：宋某，女，74歲，醫(yī)學(xué)教授，1989年2月診治。

病史  患者本人是醫(yī)生，已退休多年。多年前因感冒后落下咳嗽病，久治不愈。每年逢冬春寒冷季節(jié)或是再感冒必發(fā)咳嗽，伴咽癢，甚則氣緊，晚間睡臥時(shí)咽喉鳴響，聲似細(xì)高調(diào)的哮鳴音，痰少，痰咸，咯出痰后，有輕松感。平時(shí)經(jīng)常畏寒，后背發(fā)涼。

查體  舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白，脈沉細(xì)緩無力。

診斷與治療  證屬脾肺氣虛、寒飲內(nèi)停之慢性支氣管炎、變異性哮喘。加之人年過四十，陰氣自半，可謂年邁體弱，陰陽兩虛，故治以溫陽益肺，滋肺潤燥，通宣理氣，止咳化飲。方用溫陽益肺湯原方加減治療，1周后咳嗽明顯減輕，再繼服4周鞏固療效，非但不咳，精神大為好轉(zhuǎn)，身體亦感覺強(qiáng)健許多，堪稱療效顯著。后每逢出國探親前均先服幾包中藥以預(yù)防咳嗽發(fā)作。

溫陽益肺湯

[組成]人參10g，甘草10g，杏仁10g，阿膠20g，知母20g，大棗10g，烏梅10g，罌粟殼10g，地骨皮15g，桑白皮10g，附子10g，干姜10g，細(xì)辛6g，沙參50g，天冬30g，枇杷葉20g，蘇葉15g，蟬蛻10g，熟地黃20g。

[功效]溫陽養(yǎng)臃，滋肺潤燥，通宣理氣，止咳化飲。

[主治]肺虛久咳、頑咳、咽喉不利、寒飲內(nèi)停。

[方解]本方也是由人參養(yǎng)肺湯加味而成。即在養(yǎng)肺湯的基礎(chǔ)上加附子、干姜、細(xì)辛、沙參、天冬、枇杷葉、蘇葉、蟬蛻、熟地而成。方中人參、甘草、大棗補(bǔ)益肺脾之氣，為主藥；杏仁苦溫宣肺，與枇杷葉合用，增強(qiáng)其降氣行滯、止咳平喘之功用；阿膠、知母滋陰養(yǎng)血潤肺，配天冬治療肺燥咳嗽少痰；烏梅酸平，伍罌粟殼、杏仁、甘草、阿膠以斂肺止咳；桑白皮與地骨皮合用，再加沙參、熟地，潤肺止咳平喘之力更強(qiáng)；蘇葉、蟬蛻等疏散外風(fēng)，諸藥合用，陰陽之氣平補(bǔ)，治療肺氣虛損、勞久喘嗽為主之慢性咳嗽；附子、干姜、細(xì)辛等溫陽散寒，溫肺化飲，細(xì)辛尚可入腎，溫腎納氣，降沖逆而鎮(zhèn)喘咳，為治肺寒伏飲喘咳之要藥。諸藥合用，組成了治療頑咳久嗽，陰陽平補(bǔ)以助陽為主之良方，用于慢性咳嗽如慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎偏于陽虛者，臨床療效甚為滿意。

（本文選自《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·陳景河卷》中國中醫(yī)藥2001版p21-32）