臨床認證閑言

末流郎中

嘗與某君，午夜話醫(yī)，談興所致，成此認證閑言。并非周備，興之所致耳。

臨證一病，首為收集證候。證候之集，務必四診兢兢，若徒恃一端，則義未透也，病未真也。斯四診，缺一不可，醫(yī)關人命，豈可馬虎？

證候收畢，碎片聯(lián)珠，乃當考其主證兼證，如何區(qū)分，聯(lián)系若何。主證之定，依某一辨證法，立其綱領，得其主腦，然后所兼可知之也。兼證于臨床，有必重視者，有可忽略者。比如太陽中風證，用桂枝湯，握要營衛(wèi)不和即可，然于喘家作，則必當加厚樸杏子濟其危；當斯之時，但作桂枝證，則失之多也，此主證之外，兼證之所當重也。

設若柴胡指證，知病在半表半里之境，合少陽大意，則但見一證即可，未必悉具。蓋三焦為包羅人身之大府，諸情相兼，其證每多或然。此誠神龍見首不見尾也。故主證之外，偶見兼證，可忽略而直入也。

病之標本，原本有之，急則治其標，緩則治其本，不易之則也。素有舊疾，卒加為標，先治卒病，再療本源。又有同見某病，證候輕重有別，又當細考，未可妄忽。

試析宋本《傷寒論》三條文：

146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

142條：太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門。

171條：太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

142與171條，言太陽少陽并病，嚴禁汗下兩法。刺大椎，通督疏風散寒，刺肺俞，止咳化痰，并且，用太陽、太陰別通之理，肅肺氣，以緩太陽之候，肝俞治頸項背，目眩，既遵厥陰為少陽之中見，又理別通于陽明，截斷扭轉(zhuǎn)，不使內(nèi)傳。此用外治針法，削挫太陽少陽之病勢，候其勢退，則或用柴胡湯或用柴胡桂枝湯，乃可運少陽之樞，達太陽之表，和而解之。此又須標本兼重者也。

標本之義，猶有正邪之分，正氣能支，徑治其病，正氣虛餒，扶正祛邪，此類例法甚伙，不必重復。

五曰真假。病有真寒假熱，比如發(fā)熱頭痛，脈反沉而體痛，宜四逆湯是也；傷寒脈滑而厥，此里有熱，當用白虎湯。此又為真熱假寒象也。真假之處，大實有羸狀者，攻之無妨；至虛有盛候者，救之宜速。比如少陰病，口燥咽干者，急宜下之，此大實有羸狀也；比如失血之脈，其勢洪大，已亡之血，不可速生，欲散之氣當以急固，故不懼大劑歸芪，甚則參附，此至虛亦見盛候也。斯時，單憑一脈，害人不淺。

六曰陰陽。典型之陰陽，臨床易辯，模棱之表現(xiàn)，每引人入迷途。比如中宮積濕，其舌苔白滑垢膩，分辨甚易；設若胃中陰虛，火灼津液，發(fā)為假性白滑苔，斯時祛濕，禍旋至也；又如金水六君，清燥救肺，臨床亦多此類舌象，不濟其陰，則發(fā)枯竭；又有苔干舌裂之寒燥，因陽乏而舌如北國凍土，妄用清滋，危害立至。大劑回陽生津，始克有濟也。寒熱相兼難別，細看烏梅瀉心。

故臨診之時，先集其證，判其主兼，治有次第，細慮標本，慎察正邪、真假，審慎處之，即或不中，失之亦未遠也。

末流郎中曰：愚本庸陋，淺見供考，慧智賢達，望有教我，則幸甚！

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