最近被“腺病毒”刷屏了：

2019年6月25日下午，國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，發(fā)布《兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范》。并下發(fā)通知，要求全國(guó)各地將腺病毒肺炎納入重點(diǎn)監(jiān)控的丙類傳染病之一。

來(lái)源: 醫(yī)政醫(yī)管局

• 腺病毒是什么？

• 腺病毒肺炎又是一個(gè)怎樣的?。?/span>

• 為什么會(huì)突然升級(jí)為重點(diǎn)防控的傳染?。?/span>

• 這個(gè)診療規(guī)范又有哪些重點(diǎn)內(nèi)容呢？

下面讓我們一起來(lái)解讀一下《兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范》（2019版）的重點(diǎn)內(nèi)容。

不是。腺病毒在自然界其實(shí)早已經(jīng)存在，它是引起兒童呼吸道感染的常見(jiàn)的病毒之一。

它是一種雙鏈的DNA病毒。1953 年由 Rowe 等首次發(fā)現(xiàn)。目前已發(fā)現(xiàn)至少 90 個(gè)基因型，分為 A-G 共 7 個(gè)亞屬。

腺病毒感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等。與呼吸道感染相關(guān)的病毒主要有B亞屬（3、7、11、14、16、21等型），還有C亞屬和E亞屬。

腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的 4%~10% ，重癥肺炎以 3 型及 7 型多見(jiàn)，7B 型是 2019 年我國(guó)南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。

腺病毒肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，部分患兒癥狀重，肺外并發(fā)癥多，病死率高。重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一。

為了加強(qiáng)醫(yī)療救治和臨床管理，提高重癥病例救治能力和規(guī)范化診療水平，國(guó)家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局組織多學(xué)科專家，針對(duì)腺病毒肺炎制定了本診療規(guī)范。

易感者接觸到腺病毒后，潛伏期一般為2~21天，平均為3~8天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。

傳染源為有癥狀的感染者和無(wú)癥狀的隱性感染者。

傳播途徑有三種：

腺病毒肺炎最常發(fā)生于 6 個(gè)月至 5 歲，尤其是 2 歲以下兒童。

患慢性基礎(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV 感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥。

目前認(rèn)為發(fā)病與腺病毒本身和誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，可引起的肺部和全身炎癥反應(yīng)。這些炎癥反應(yīng)較其他呼吸道病毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭。

腺病毒和炎性介質(zhì)可引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜水腫、充血、壞死脫落、壞死物阻塞管腔；同時(shí)引起黏液分泌增加，阻塞管腔。支氣管和細(xì)支氣管周?chē)约肮鼙凇⒎闻荼?、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)。最后造成肺部氧氣和二氧化碳交換障礙，形成低氧血癥和呼吸衰竭。

起病急，出現(xiàn) 39℃以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在7~11天體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也隨之消失。

重癥患兒，高熱可持續(xù)2~4周，以稽留熱多見(jiàn)，也有不規(guī)則熱型，一些患兒最高體溫超過(guò) 40℃。

呼吸困難多始于病后3~5天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁、易激惹，甚至抽搐。部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。

體格檢查肺部細(xì)濕啰音多于3天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒一般情況差，面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡或者煩躁，容易激惹，呼吸增快或困難，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識(shí)障礙和肌張力增高。

1）呼吸衰竭：

表現(xiàn)為氣促、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺，血氧飽和度（SpO2）＜90%，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＜60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg。

2）呼吸窘迫綜合征：

以頑固性低氧血癥為特征，缺氧癥狀用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等常規(guī)氧療方法無(wú)法緩解；影像學(xué)為雙肺彌漫性滲出，肺部有細(xì)濕啰音；血?dú)夥治鲈缙诙酁椴煌潭鹊牡脱跹Y和呼吸性堿中毒，隨著病情加重，PaO2/FiO2進(jìn)行性下降，由于 ARDS 晚期無(wú)效腔通氣增加，出現(xiàn) CO2 潴留， 表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。

3）縱隔氣腫或皮下積氣：

易發(fā)生于黏液栓形成塑型以及壞死物阻塞氣道的患兒或合并哮喘的患兒，呼吸困難加重或存在頑固性低氧血癥者應(yīng)考慮。

4）胃腸功能障礙：

可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性 腸麻痹和胃腸衰竭?？刹l(fā)消化道出血，出血量一般不大。

5）中毒性腦病或腦炎：

表現(xiàn)為一般情況差，精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有時(shí)煩躁與萎靡相交替，重者出現(xiàn)驚厥及昏迷。

6）膿毒癥：

腺病毒可引起病毒性膿毒癥，除引起肺部嚴(yán)重感染和損傷外，還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當(dāng)循環(huán)、 神經(jīng)、血液、消化等肺外系統(tǒng)功能障礙時(shí)需考慮合并膿毒癥的可能，病死率可顯著增加。

7）噬血細(xì)胞綜合征：

患兒多于高熱7~10天后出現(xiàn)外周血二系或三系細(xì)胞減少，可伴有脾腫大，血清鐵蛋白升高≥500μg/L，骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢可見(jiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象，NK 細(xì)胞活性降低或缺乏，高甘油三酯（TG）血癥（TG≥3.0nmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原≤1.5g/L）及血漿可溶性 CD25（可溶性IL-2 受體）≥2400U/ml 等 8 條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意 5 條。

但需注意與骨髓抑制及肝功能損傷等所致表現(xiàn)相鑒別。

1）血常規(guī)：白細(xì)胞可正常、升高或下降。

2）C 反應(yīng)蛋白（CRP）：可正?；蛏?，3 型腺病毒感染兒童的血清CRP水平較其他型更高。

3）降鈣素原（PCT）：重癥患兒 PCT 可＞0.5mg/ml。

4）其他：7 型腺病毒感染易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌 紅蛋白升高，危重患兒更明顯。

1）病毒分離和血清學(xué)鑒定：傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型方法雖是診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于臨床早期診斷。

2）抗原檢測(cè)：針對(duì)腺病毒衣殼六鄰體抗原進(jìn)行檢測(cè)，多采用免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺 泡灌洗液，發(fā)病3~5天內(nèi)檢出率最高，重癥病例2~3周仍可陽(yáng)性。

3）PCR 檢測(cè)：比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測(cè)敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實(shí)時(shí)定量 PCR 可對(duì)病毒進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度。

4）其他方法：宏基因測(cè)序在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常規(guī)開(kāi)展。該方法主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測(cè)陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須結(jié)合臨床。

1）胸部 X 線表現(xiàn)：

早期兩肺紋理增多、毛糙，雙肺中內(nèi)帶明顯，于病程3~7天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見(jiàn)，進(jìn)一步進(jìn)展可表現(xiàn)為大片病變。肺門(mén)致密增寬，多為雙側(cè)或以肺實(shí)變側(cè)較重。部分患兒合并胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。少數(shù)心影輕度增大。

2）胸部 CT 表現(xiàn)：

由于胸部 CT 分辨率高，對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)、性質(zhì)、部位、大小等識(shí)別方面明顯優(yōu)于普通 X 線攝片，為診斷、病情評(píng)估及判斷預(yù)后的主要手段。當(dāng)胸部 X 線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行 CT 檢查。

以肺氣腫和多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，急性期肺?shí)變多以雙肺團(tuán)簇狀影為主， 向心性分布，實(shí)變密度較高，多數(shù)實(shí)變影中可見(jiàn)支氣管充氣征， 增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻。部分患兒以肺不張為主，也有一些患兒主要表現(xiàn)為大、小氣道的炎癥，包括充氣不均勻、 磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、支氣管分支增多等?？珊喜庑亍⒖v膈氣腫和皮下氣腫。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及腺病毒病原學(xué)進(jìn)行診斷。強(qiáng)調(diào)在病原學(xué)診斷之前根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)本病進(jìn)行早期識(shí)別，并及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取隔離措施以及恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療。

若當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±?/span>，高熱持續(xù)3天以上、面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有啰音、心率增快，應(yīng)當(dāng)高度警惕本病的可能，盡早行病原學(xué)檢查，以早期診斷。

根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期識(shí)別或預(yù)測(cè)重癥病例。

臨床合并基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病變等患兒；早產(chǎn)兒及小于 3 個(gè)月以下嬰幼兒；高熱3~5天以上，伴有精神萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、低氧血癥；持續(xù)喘息；雙肺密集濕性啰音和哮鳴音。

影像學(xué)表現(xiàn)，肺部陰影進(jìn)展迅速，雙肺多灶實(shí)變；雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴肺不張；有大葉肺不張或氣腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞明顯升高或降低，血小板下降，中度以下貧血，CRP 和 PCT 明顯升高，白蛋白降低，鐵蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。

對(duì)一些重癥病例，可能會(huì)發(fā)生塑型支氣管炎和閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎，需要早期識(shí)別（詳見(jiàn)原文）。

1）細(xì)菌性肺炎：

喘息少見(jiàn)，影像學(xué)多合并胸膜積液和膿胸，一般病初 3 天內(nèi)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血、胸水和痰液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。

2）肺炎支原體肺炎：

年齡多在 3 歲以上，一般無(wú)面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無(wú)雙肺啰音，病初 PCT 常不升高。

1）一般治療同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）；

2）輕癥病人多呈自限性，避免過(guò)度治療。

3）重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，體外膜肺（ECMO）和血液凈化的治療更需嚴(yán)格把控；

4）治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切評(píng)估病情變化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及時(shí)調(diào)整治療方案；

5）重癥患兒治療關(guān)鍵：保持氣道 通暢、適當(dāng)氧療、抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能、及時(shí)治療嗜血細(xì)胞綜合征；

6）嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施和院感防控措施，避免交叉感染。

1）評(píng)估病情：

治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)識(shí)別重癥病例和易發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎病例，必須密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的重癥腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，監(jiān)測(cè)各重要臟器功能變化，如意識(shí)狀況、肺部通氣氧合變化、肝腎、胃腸功能和循環(huán)狀態(tài)，注意出入量平衡。

2）隔離：

對(duì)于腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期隔離，避免交叉感染。

3）臟器功能支持：

如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，制定合理的 液體復(fù)蘇和循環(huán)支持方案；合并急診腎損傷者應(yīng)當(dāng)及時(shí)行持續(xù) 血液凈化；注意液體管理，避免容量不足和液體過(guò)負(fù)荷；早期 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；注意腦功能監(jiān)測(cè)，有顱高壓和驚厥患兒，需及時(shí)對(duì)癥處理。

4）抗病毒治療：

目前不推薦利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋使用。西多福韋（Cidofovir, CDV）通過(guò)抑制病毒的 DNA 聚合酶，使病毒 DNA 失去穩(wěn)定性，抑制病毒的復(fù)制，針對(duì)免疫低下兒童的腺病毒肺炎有個(gè)案報(bào)道，但其療效和安全性尚未確定。

5）氧療和呼吸支持：

同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）。提到高流量鼻導(dǎo)管通氣和高頻振蕩通氣（詳見(jiàn)原文）。