文獻(xiàn)綜述

一、中醫(yī)學(xué)對慢性腎衰竭的認(rèn)識及研究進(jìn)展

慢性腎衰竭( CRF) 的主要表現(xiàn)為多種代謝障礙及由于代謝產(chǎn)物潴留所產(chǎn)生的各系統(tǒng)癥狀。依據(jù)其臨床表現(xiàn)特征，本病應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“ 關(guān)格” 、“ 隆閉” 、“ 腎勞” 、“ 水腫” 、“ 溺毒” 、“ 噦逆”等病證的范疇。

( 一) 關(guān)于病因病機(jī)的認(rèn)識

1、內(nèi)因腎虛為本，涉及肝脾

CRF的發(fā)生是腎臟虛損，久而不復(fù)所致。其病因可以是多方面的，《景岳全書》就有“ 五臟之傷，窮必及腎” 的記載。。腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽，維系著人體的生長發(fā)育及生命；脾為后天之本，為先天所生，賴于腎陽的溫煦，先天又為后天所養(yǎng)，二者相互依托。肝為藏血之臟，其血又由精而化生，腎主藏精，故有“ 乙癸同源” 之論。所以脾胃虛損或肝腎兩虧是。腎虛日久的必然結(jié)果，也是CRF發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在依據(jù)。

2、外因感邪、勞倦、情志失節(jié)等誘發(fā)加劇腎元虧虛則陰陽俱虛，衛(wèi)外功能隨之下降，亦招致外邪，邪氣入里，循經(jīng)入腎，更傷腎體，則可促使病證加劇發(fā)展。古代文獻(xiàn)對于勞倦損傷五臟己早有記載。《景岳全書》就有“ 凡勞倦之傷，雖日在脾，實兼之五臟矣” 的記載?！端貑枴?生氣通天論》日：“ 因而強(qiáng)力，腎氣乃傷” ?？梢姛o論勞力，抑或勞心皆可傷及腎，使其虛損加劇。情志失節(jié)使周身氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行逆亂而損傷臟腑。如《景岳全書》載有：“ 盛怒不惟傷肝，腎亦受其害也” 等。

3、氣血虧損、濁毒內(nèi)停的病理機(jī)轉(zhuǎn)

腎主藏精，主水，司二便；脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血；肝主藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，故脾腎虛則精血不生，氣無所化，清濁不分，水濕內(nèi)停，濁毒難排；肝腎虛則精血虧，氣機(jī)失調(diào)，清氣難升而濁亦不降。因此，氣血虧虛，生化失常與濁毒內(nèi)停是 本病臟虛造成的病理結(jié)果，也是引起CRF虛實夾雜癥情變化的原

因。何廉臣日：“ 溺毒入血，血毒上腦之候：頭痛而暈，視為模糊，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼之帶有溺臭，問或卒發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)” 。此溺毒是濁毒的一部分，此外還包括痰濕瘀血等。由于氣血虧虛不斷加劇，濁毒隨血運(yùn)行周身，更傷臟腑氣血，因而隨病情發(fā)展，兼夾癥和受累臟腑不斷增加，最終危機(jī)生命。

( 二) 中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展

1、辨證治療與治法

聶莉芳將本病辨證為氣陰兩虛型，予參芪地黃湯加昧；寒濕中阻，脾胃不和型用香砂六君子湯加味；濕熱中阻，脾胃不和型以黃連溫膽湯加味。便秘，胃腸熱結(jié)輕者用制大黃，熱重加生大黃；浮腫尿少加車前子、椒目；手足痙攣加芍藥甘草湯或羚羊角粉( 水牛角粉) ；尿毒癥性腦病加牛黃清心丸或安宮牛黃丸。2個月為一療程，總有效率為74．24％，癥狀改善率為50％一83．3％。

李海聰認(rèn)為本病可分為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停；肝腎陰虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；氣血虧虛，痰瘀互阻和肝陽上亢，痰濕內(nèi)阻。觀察了以中藥口服與高位灌腸( 生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、附子、蒲公英、芒硝) 結(jié)合治療對CRF進(jìn)程的影響，總有效率為80％。羅素將本病分為腎虛濕阻、脾虛血虧、脾腎陽虛三型，分別用健脾益氣化濕法，健脾生血統(tǒng)血法和補(bǔ)脾腎祛邪法治療，有效率89．3％。

2、中西醫(yī)結(jié)合治療

薛志強(qiáng)【5J 等將217例CRF病人隨機(jī)分為單純西藥對照組和在此基礎(chǔ)上加服中藥腎衰方的治療組，觀察近期和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果表明其可延緩病情進(jìn)展，改善腎功能。提示腎衰方與西醫(yī)療法配合應(yīng)用為非透析治療本病的有效方法。盛梅笑等用運(yùn)脾化濕通腑泄?jié)嶂兴?，配合抗感染，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等治療CRF伴高分解代謝患者，在總有效率，改善癥狀和腎功能方面均優(yōu)于單純西藥組。汪蓮開171應(yīng)用中藥口服，灌腸與西藥配合治 療近期、遠(yuǎn)期總有效率為79．2％和86．9％，顯著高于單純西藥組的45％；ftl44．4％( P<0．05) bu="bu" crf的情況。治療方法包括常規(guī)治療，以飲食、必需氨基酸、降壓、促紅素糾正貧血、抗感染和糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等措施。治療組應(yīng)用復(fù)方丹參注射液靜點(diǎn)、口服和灌腸中藥。結(jié)果近期療效顯示，中西醫(yī)結(jié)合組在降低尿素氮(="crf的情況。治療方法包括常規(guī)治療，以飲食、必需氨基酸、降壓、促紅素糾正貧血、抗感染和糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等措施。治療組應(yīng)用復(fù)方丹參注射液靜點(diǎn)、口服和灌腸中藥。結(jié)果近期療效顯示，中西醫(yī)結(jié)合組在降低尿素氮(" n="n" scr)="scr)" scr升高方面有顯著作用。上述研究說明中西醫(yī)結(jié)合治療確實可以延緩本病進(jìn)程，改善預(yù)后，故仍應(yīng)作為目前治療的最主要方法。<br="scr升高方面有顯著作用。上述研究說明中西醫(yī)結(jié)合治療確實可以延緩本病進(jìn)程，改善預(yù)后，故仍應(yīng)作為目前治療的最主要方法。

朱辟疆等以保元強(qiáng)腎II號與腎安加開搏通組對照治療觀察其對血漿及尿SO D 、M D A及腎功能的影響，治療組治療后血漿

SO D 顯著增高，血漿M D A、尿SO D 及M D A均顯著降低( P<0．01) br="br">BU N 、Scr及Ccr顯著改善( P<0．01) crf，與單純西藥治療進(jìn)行對照。治療組療后bu="crf，與單純西藥治療進(jìn)行對照。治療組療后bu" crf患者<br="crf患者

4、中藥灌腸法的研究

中藥灌腸法是仿腹透原理的“ 腸道透析” ，通過彌散及超濾作用，使血中中分子物質(zhì)被清除。中藥灌腸法也是中醫(yī)藥治療CRF的特色療法之一。灌腸療法的方藥甚多，但以生大黃、蒲公英、煅牡蠣?wèi)?yīng)用較多。黃氏等用泄?jié)崤哦痉? 生大黃、益母草、煅龍牡、生甘草、六月雪、紅花等) 應(yīng)用微機(jī)系統(tǒng)管理的結(jié)腸透析，以帶有專用探頭的雙腔導(dǎo)管，緩慢插入結(jié)腸，置管深度50～60cm

由微機(jī)管理，行反復(fù)灌洗共2h，使藥物在結(jié)腸內(nèi)充分透析。楊氏用腎衰液( 附子、大黃、牡蠣、益母草、丹參、自茅根) 200m l

裝入一次性無菌輸液袋直腸滴注治療慢性腎衰竭療效較好。張氏

¨ 6】用統(tǒng)一中藥方劑( 大黃、牡蠣、附子、蒲公英、槐米) 煎液200m l

以肛管插入30cm 、20cm 不同深度，結(jié)果顯示30cm 深度效果較好。吳氏以中藥( 大黃、牡蠣、丹參等) 灌腸加血液透析治療CRF在降低血肌酐、尿素氮方面顯著優(yōu)于單純透析組，提示中藥灌腸有加強(qiáng)透析的作用。

5、中藥針劑的研究

目前，臨床治療CRF的中藥針劑主要包括具有活血化瘀作用的丹參注射液、香丹注射液、脈絡(luò)寧注射液、紅花注射液、燈盞花注射液、刺五加注射液、川芎嗪注射液等。其作用機(jī)理是通過擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加血流量及抗凝血等方面來實現(xiàn)。其次是具有益氣養(yǎng)血、扶正祛邪作用的黃芪注射液，對其治療CRF作用機(jī)理多集中于免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞因子方面。

( 三) 名醫(yī)診治經(jīng)驗

1、時振聲診治經(jīng)驗

時氏認(rèn)為CRF患者脾腎虛損乃為其素因，且以腎虛為主，素因腎元之氣虧虛，氣化不健而分清泌濁功能下降，致使“ 濕濁”貯留體內(nèi)，應(yīng)當(dāng)排出的濕濁不能排出，久致濕濁化為“ 溺毒” ，且 “ 入血” 為患。這種病之標(biāo)邪的產(chǎn)生，乃為腎虛或脾腎兩虛所造成的，并為病之根本。時氏多年來治療CRF尿毒癥的方法總結(jié)歸納為兩方面十三法。

( 1) 扶正：

①健脾益氣法：尿毒癥屬于脾虛，或脾腎兩虛以脾虛為主者，癥見全身乏力，不思飲食、惡心嘔吐、口中有尿臭，腹脹便溏，或有浮腫，舌質(zhì)淡潤、脈沉細(xì)，可用香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等。②溫補(bǔ)脾腎法：脾腎陽虛，水濕泛濫，腹脹尿少，畏寒肢冷，濕濁上逆而有惡心嘔吐，口中尿臭，神疲乏力，腰膝酸軟，面色咣白，舌淡胖嫩，脈象沉弱，宜溫補(bǔ)脾腎，有水腫者佐以淡滲利濕，可用真武湯、金匱腎氣湯、濟(jì)生腎氣湯加減，待陽氣得復(fù)，水濕得去，病情得以緩解。③滋養(yǎng)肝腎法：尿毒癥而有肝腎陰虛或陰虛陽亢者，宜滋養(yǎng)肝腎，癥見頭暈頭痛，惡心嘔吐，口中有尿臭，手足心熱，足跟疼痛，皮膚干燥，煩躁不安，舌苔薄黃，舌質(zhì)稍紅，脈象弦細(xì)。滋養(yǎng)肝腎可以六味地黃湯、歸芍地黃湯加減，滋陰潛陽可用建翎湯、三甲復(fù)脈湯等加減。④益氣養(yǎng)陰法：脾。腎兩虛可以陽損及陰，肝腎陰虛亦可陰損及陽，時氏認(rèn)為臨床上表現(xiàn)氣陰兩虛者比較多見，皆宜益氣養(yǎng)陰。癥見全身乏力，惡心嘔吐，口粘口干，飲水不多，口中尿臭，腰膝酸軟，手足心熱，舌淡齒痕，舌質(zhì)稍紅，脈象沉細(xì)?？捎脜④蔚攸S湯、大補(bǔ)元煎等加減。⑤益氣固脫法：尿毒癥如因邪熱犯肺，癥見氣促痰鳴，汗出不止，脈細(xì)欲絕，為陽氣欲脫，急宜益氣固脫，如參附龍牡湯或參附湯，以大劑參附回陽，龍牡固脫。

( 2) 驅(qū)邪：

①祛水除濕法：尿毒癥病人水腫顯著并有腹水胸水者，癥見胸憋氣急，腹脹滿悶，面目皆腫，四肢水腫，按之如泥，尿少尿閉，口中尿臭，惡心嘔吐，乃三焦氣滯，水道不通，急宜通利三焦，方如導(dǎo)水茯苓湯；如效果不明顯，亦可攻瀉逐水，急去水濕，方如疏鑿飲子等。尿毒癥病人出現(xiàn)尿毒癥性心包炎，癥見胸悶氣憋，倚息喘促，不能平臥，雖患者身無水腫，亦屬水凌心肺，急 宜蠲飲利水，方如苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。②通腑泄?jié)岱ㄍǜ節(jié)崾侵复簏S攻下而言，一般用于有嘔逆，下有便秘。如脾陽不足，濁邪冷積，宜溫脾通腑，方如溫脾湯；如胃腸積熱，濁邪熱秘，宜清熱通腑，方如大承氣湯。臨床上虛實夾雜者為多，時氏觀察到的病人以脾虛氣弱者較多，故常以香砂六君子湯加大黃治之，可使惡心嘔吐控制，濕濁得以從大便排出。③清熱利濕法：尿毒癥病人，濕濁化熱，濕熱下注膀胱，氣化不利，而見尿頻、尿熱、尿痛，甚至尿血，皆當(dāng)清利下焦?jié)駸?，方如八正散加減；如兼心煩，口舌生瘡者，用導(dǎo)赤散加減；如兼腎陰不足，可用參芪知柏地黃湯，如果濕濁阻滯三焦，胸悶腹脹，不思飲食，口淡口粘，大便不爽，脈象濡軟，舌苔黃膩，治宜清利三焦?jié)駸?，可用三仁湯。④活血化瘀法：尿毒癥而有瘀血征象者，如面色晦暗，唇色發(fā)紫，舌有瘀斑等，由于病久入絡(luò)，氣機(jī)失調(diào)，必有瘀血內(nèi)阻。脾腎陽虛或氣虛者，以補(bǔ)中益氣湯合桂枝茯苓丸治之，肝腎陰虛者，以血府逐瘀湯治之。⑤宣散表熱法：尿毒癥病人由于腎虛，衛(wèi)氣不足，易于感受外邪，而感受外邪常常促使病情加重，甚至急轉(zhuǎn)直下，使?jié)駶峄療幔禑巅辗?，邪熱擾心，血熱妄行，肝風(fēng)內(nèi)動，熱閉于下等伴隨而至，終于五臟俱敗，陰陽離決而死亡。一般脾。腎陽虛者，感受外邪易表現(xiàn)寒重?zé)彷p的征象，宜辛溫宣散，扶正祛邪，方如人參敗毒散、柴胡桂枝湯等；肝腎陰虛者，易表現(xiàn)熱甚傷陰的征象，也可暫用辛涼宣散，方如桑菊飲、銀翹散等。⑥清營解毒法：尿毒癥病人感受外邪化熱內(nèi)傳營分，則癥見神昏譫妄，鼻衄牙宣，嘔血便血，舌質(zhì)暗紅，脈象細(xì)數(shù)，宜清營解毒，方如清營湯、犀角地黃湯加減。如果營血有熱，而陽氣大虛，脈微肢厥，可合用生脈散或參附湯以扶助陽氣。⑦鎮(zhèn)痙熄風(fēng)法：邪熱熾盛，內(nèi)擾肝木，肝風(fēng)內(nèi)動，抽搐痙厥，甚則抽搐而呼吸停止，病情至為危重。邪熱灼傷陰津，陰虛亦可風(fēng)動，手指蠕蠕而動，神倦抽搐，皆可鎮(zhèn)痙熄風(fēng)，用羚羊鉤藤湯、大定風(fēng)珠、三甲復(fù)脈湯等加減。⑧開竅醒神法：邪熱內(nèi)陷擾心，以致神昏不醒，舌強(qiáng)不語，除同時清營解毒外，還可開竅醒神，可用 安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹清上；如屬濕盛彌漫，蒙蔽清竅，則可用菖蒲郁金湯送服蘇合香丸以溫開。

時氏認(rèn)為治療尿毒癥雖有十三法，但最主要者還是要早期發(fā)現(xiàn)，早期扶正治本，可望減慢病情發(fā)展，延長生命，已有濕濁、水濕、瘀血、虛熱、風(fēng)熱等夾雜，則應(yīng)分清標(biāo)本，急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本同治，或可緩解病情。

張鏡人診治經(jīng)驗

張氏認(rèn)為，由于CRF時腎之升降開合失常，精微不攝而漏出，水濁不泄而潴留，濁陰郁滯，病理產(chǎn)物遂成致病因素，臟腑受害與濁邪彌散壅阻互為因果，形成惡性循環(huán)。故此，張氏多年研究運(yùn)用泄?jié)岱▉碜钄噙@種病理因素，并取得了良好的臨床效果。張氏主要從以下五方面著手治療：①祛濕化痰泄?jié)嵝埃猴嬍橙胛?，如脾胃運(yùn)化失健，。腎司開合無能，升降出入失常，則飲食不化精微，轉(zhuǎn)為水濕，凝聚為痰，郁滯成濁，故治療宜祛濕化痰泄?jié)?，此為泄?jié)嶂７ā３＿x用半夏、陳皮、茯苓皮、晚蠶砂、皂莢子等。②清熱解毒治標(biāo)實：濕濁不得正常排泄，郁滯體內(nèi)，久則易從熱化，釀成邪毒，濕熱與邪毒膠著，難分難解，故清熱解毒成為泄?jié)岬呐湮槌７?。常選用黃連、六月雪、土茯苓、金銀花藤、連翹等。③活血化瘀通絡(luò)脈：由于觀察到CRF患者面色多見晦滯，舌質(zhì)淡而色黯，有血瘀之見癥。而且病程日久，“ 久病入絡(luò)” 。因此張氏常采用丹參靜點(diǎn)，并認(rèn)為活血化瘀通絡(luò)泄?jié)崾侵委煴静〉氖侄沃弧５⒋罅快o點(diǎn)個別患者有導(dǎo)致出血傾向之弊。故用量、用法尚需斟酌，湯劑內(nèi)服尚未發(fā)現(xiàn)類似情況。其他如益母草、當(dāng)歸、赤芍之類也經(jīng)常選用。④通腑導(dǎo)瀉求出路：濁邪不得從小便外泄，故通腑導(dǎo)瀉應(yīng)不失為濁邪另找出路的較理想的治法。大黃既能清熱除濕，活血化瘀，又能下瀉濁邪，自屬首選。但導(dǎo)瀉一法用之宜慎。本病患者元?dú)庖烟摚幯潛p，而瀉法傷正，用之稍過則犯虛虛之戒。因此，張氏常改變給藥途徑，以大黃配合他藥保留灌腸，峻藥緩用，作為輔助治療，泄?jié)岫粋?。⑤益氣和營固根本：本病的病機(jī)多由濕熱內(nèi)傷脾。腎氣陰，以致太 陰轉(zhuǎn)輸與少陰開合失常，清濁相干，邪毒不泄，進(jìn)而營血虧耗，

其或陰損及陽，形成氣血陰陽俱虛的證候。溫補(bǔ)剛燥，則助邪熱，重竭氣陰，滋膩柔潤，則礙脾胃，更長濕濁。故從益氣和營著手，一則達(dá)到邪正兼顧的目的，二則體內(nèi)氣血調(diào)和，陰陽平衡，則臟腑功能發(fā)揮作用，有利于濁邪的排泄，達(dá)到“ 扶正以達(dá)邪” 的目的。臨床常選用補(bǔ)而不膩的生曬參、冬蟲夏草，與白術(shù)、當(dāng)歸、白芍同進(jìn)。

祝諶予診治經(jīng)驗

祝氏認(rèn)為CRF尿毒癥久病脾腎氣血均虛，氣血運(yùn)化失司，病邪久滯，濕熱毒邪不能外泄，阻遏三焦，升降失常而成。祝氏臨床辨證治療分為四法：①濁毒上逆證：癥見惡心嘔吐，口中尿臭，納差浮腫，尿少浮腫，乏力氣短，舌淡胖，苔白膩，脈滑。治宜健脾和胃，降逆泄?jié)?。方用香砂六君子湯加菖蒲、佩蘭、竹茹、旋覆花、代赭石等。大便干燥加生大黃109一159。②肝腎陰虛證：癥見血壓升高，頭暈頭痛，目昏耳鳴，面色黧黑，腰膝酸軟，口干心煩，甚至抽搐，舌紅暗，脈細(xì)弦。治宜補(bǔ)益肝腎，清熱平肝。方用枸杞地黃湯加牛膝、益母草、丹參、仙靈脾、鉤藤、夏枯草、黃芩、珍珠母、石決明等。③氣血兩虧證：癥見貧血，血紅蛋白低，面色蒼白，頭暈欲倒，乏力氣短，心悸失眠，舌淡嫩，脈沉細(xì)。治宜益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎生精。方用圣愈湯或八珍湯加桑椹子、枸杞子、制首烏、女貞子、阿膠、仙鶴草、紫河車、鹿角膠等。大便溏薄加生薏苡仁、白術(shù)；腹脹納差加陳皮、砂仁，使補(bǔ)而不滯。④濁蒙清竅證：癥見面色灰滯，頭痛惡心，嗜睡或神昏譫語，四肢震顫，尿少水腫，舌紅苔腐膩，脈細(xì)滑。治宜祛濁開竅，平肝熄風(fēng)。方用當(dāng)歸芍藥散加菖蒲、郁金、半夏、南星、水牛角、生牡蠣、鉤藤等藥。

鄒云翔診治經(jīng)驗

鄒氏在多年的臨床實踐中，辨證治療CRF取得了良好的療效，將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下：( 1) 強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣：腎病日久，因失治或誤治致腎功能日益衰退，氣血陰陽虛憊，肺、脾、心、肝 等內(nèi)臟功能亦為之虛損，故在治療中強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣和其它內(nèi)臟的功能，切不可用克伐之品而損陰傷陽，促使腎及其它內(nèi)臟功能的進(jìn)一步衰竭。因此在治療上處處維護(hù)腎氣，以求增一一分元陽，復(fù)一分真陰。( 2) 重視脾胃調(diào)理：鄒氏非常重視保護(hù)胃氣，反對使用敗傷胃氣之方藥。癥見嘔吐不能食者，乃由腎氣衰敗，內(nèi)毒蘊(yùn)于胃腑，致氣逆不降，治應(yīng)健脾益。腎，和胃降逆；內(nèi)毒蘊(yùn)腸，氣虛下陷，致大便溏泄不已，治宜健脾升陽，補(bǔ)腎暖土，如血枯腸燥，大便干結(jié)者，則以養(yǎng)血潤腸，清養(yǎng)肺氣治之，( 3) 治’腎而不泥于腎：鄒氏認(rèn)為尿毒癥病情復(fù)雜多變，治療中要重視辨證施治，整個治療，不要見腎只知治腎。如病發(fā)于暑天，癥以嘔吐為主，辨證為暑熱嘔吐，以清暑益氣，芳香宣濁，和胃降逆等法治療而獲良效。對于肝腎陰虛，氣血兩虧者，從滋腎柔肝、補(bǔ)養(yǎng)氣血等法治療并配合藥酒和血通脈，使肝腎功能獲得改善。對于陰陽氣血虛損癥狀明顯，根據(jù)陰陽互根、氣血相關(guān)、臟腑之間相互制約和依存等關(guān)系，皆注意運(yùn)用補(bǔ)益氣血，調(diào)攝陰陽，肺、脾、腎、心、肝并治等法。若見面色黧黑灰滯，唇舌瘀紫，或女性患者有經(jīng)閉等癥狀者，須用活血化瘀，和血通脈之品皆能有效。如有出血，可用健脾統(tǒng)血，補(bǔ)氣攝血，滋陰清熱，溫經(jīng)攝血，補(bǔ)腎固攝等法，如出血量多虛脫衰竭者，可用回陽救逆等法。( 4) 強(qiáng)腎填髓以養(yǎng)血堅骨以及注意攝生。

方藥中診治經(jīng)驗

方氏提出對CRF辨證論治的獨(dú)特模式，即“ 辨證治五步” ，第一步：定位，即按臟腑經(jīng)絡(luò)對疾病進(jìn)行定位；第二步；定性，即從陰陽、表里、虛實、氣血、風(fēng)、熱、濕、燥、寒、毒14個方而

對疾病定性；第三步：即在定位定性基礎(chǔ)上，找出起主導(dǎo)作用的病理生理變化；第四步：治病求本，即根據(jù)上述診斷，提出相應(yīng)的治則、治法和方藥；第五步：治未病，即在治CRF的臨床研究，可以上述中醫(yī)理論體系為指導(dǎo)，來認(rèn)識CRF的全過程，并指導(dǎo)對本病的診斷和治療。對本病的具體診斷治療，從動態(tài)中把握病機(jī)，并達(dá)到理法方藥統(tǒng)一性。

王永鈞診治經(jīng)驗

王氏認(rèn)為在CRF的病程經(jīng)過中，其臨床證候、病機(jī)可參考水腫、關(guān)格、癃閉、溺毒及虛勞等篇，此外還可以從溫?zé)岵〖澳缍編追矫?。CRF病期、病位、病性有一定的規(guī)律。病期：中期以腎不化水為主，此時尿液漸少。末期可因溺毒導(dǎo)致多臟腑的病損，如犯胃則嘔逆；傷絡(luò)則血溢；攻心則心動悸、脈結(jié)代；射肺則喘促不得臥；上腦則狀如癲癇或昏不識人。病位：累及腎、脾、胃，此外累及肺臟。病性：不同的臟腑虛象及水濕、夾濕濁、夾瘀阻、夾風(fēng)寒、濕熱、濕毒之邪外襲，多數(shù)夾邪在二種以上。對于CRF的治療，王氏重視食療法，認(rèn)為調(diào)理陰陽、安寧腎絡(luò)是中醫(yī)辨證施治的總原則。代償期及尿毒癥早期，以虛勞血痹為主要表現(xiàn)者，亦可辨證結(jié)合泄?jié)岱?。泄?jié)岱ㄖ饕盖宄凉駶崮缍?。但泄?jié)嶂鸲緯r，必須重視個體的陰陽虛實。辨證泄?jié)?，常用治則有：和胃泄?jié)幔褰j(luò)泄?jié)?，溫腎泄?jié)幔ブ饾岫?。對于口服大黃，王氏認(rèn)為大黃內(nèi)服的瀉下作用，除個體因素外，多與劑量、炮制及煎煮方法有關(guān)，一般劑量增大、生用、后下，或研粉吞服均可使通里攻下作用增強(qiáng)，反之則作用減弱，而生大黃冷浸液則最能保持其固有的各項治療效用。王氏還重視灌腸法：由于CRF濕濁中阻、嘔吐不納者，因此腸道給藥是一個較好的途徑。主張使用大黃灌腸，大黃的用量一般為20～30g，最多50g。

黃春林診治經(jīng)驗

黃氏認(rèn)為血液透析為尿毒癥患者提供了良好的治療方法，使很多在過去被認(rèn)為是不治之癥的尿毒癥得到救治。但不是所有的

CRF患者都可行此治療。黃氏認(rèn)為非透析患者，包括四種情況：

一是病情較輕還未透析者；二是病情雖較重，但有可逆因素可以消除者；三是因經(jīng)濟(jì)困難需透析而無力支付透析費(fèi)用者；四是因并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥不適宜透析者。對這些病人，則采用以保持機(jī)體的整體健康為目的的中醫(yī)療法。對胃腸道癥狀較為突出者，黃氏所立口服中藥處方多顧及脾胃，以香砂六君為基本方，使飲食增進(jìn)，消化道癥狀減輕，同時 投以補(bǔ)。腎降濁之品。黃氏素用海螵蛸以保護(hù)胃粘膜，并認(rèn)為海螵蛸還具有補(bǔ)鈣降磷的作用，長期服用有助于糾正CRF者的鈣磷代謝紊亂。對病情穩(wěn)定者則主張使用黃芪、山藥、何首烏、淫羊藿、山茱萸、肉桂、女貞子等益氣固腎諸藥。大黃對CRF的作用是肯定的，但對于脾胃虛弱者，大黃的敗胃作用卻不可忽視，否則易致虛虛之變。黃氏特別指出何首烏不但具有益腎補(bǔ)血的作用，而且還具有大黃樣的降濁之功，也可借用于治療CRF的治療。而CRF水腫、尿少用利尿劑無效，而又不能透析治療者，以及部分透析病人的皮膚瘙癢者，主張用中醫(yī)的“ 開鬼門” 的藥浴方法。藥用橘子葉、生姜、柚子皮等透表發(fā)汗藥，煮開加入浴缸溫水( 38℃～40℃) ，浸浴30rai n左右，有益于癥狀的消除。

洪用森診治經(jīng)驗

洪氏根據(jù)多年的臨床觀察認(rèn)為，CRF的整個病程中都存在著不同程度的虛中夾實證，實邪與溺毒密不可分。由于陰陽虛衰，阻遏氣機(jī)的升清降濁，致水液、濕濁、痰阻等病理因子進(jìn)一步留滯，導(dǎo)致疾病的惡性循環(huán)，臨床表現(xiàn)出一系列的臨床綜合證候。

洪氏認(rèn)為，隨著病情的發(fā)展本病從腎氣虛一陽虛一陰陽兩虛一虛中夾實逐步演變的規(guī)律。因此，洪氏將CRF的發(fā)展以及論治分為三期：①初期以腎氣虧乏、腎陽不足、腎不攝水為主：癥見夜間溲溺增多，常伴面色萎黃，眼瞼蒼白，倦怠乏力，畏寒怕冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，偶有口中尿臭，皮膚干癟或水腫不明顯，脈多弦細(xì)或滑或數(shù)，舌淡苔薄。治宜益氣補(bǔ)血、溫陽運(yùn)中。方用八珍湯、黃芪建中湯加減：黃芪15克，桂枝10克，當(dāng)歸10克，白芍15克，川芎12克，黨參10克，白術(shù)10克，茯苓12克，大黃6～9克。②中期以腎陽虛衰，濕濁停滯，腎不化水為主：癥見尿液日趨減少，常伴面黃虛浮，脘腹痞滿，下肢腫脹，納呆惡心，口中尿臭，皮膚騷癢，脈弦細(xì)或滑數(shù)重按無力，舌質(zhì)淡胖嫩邊有齒痕，苔腐而膩厚。治宜溫補(bǔ)脾。腎，利濕化濁。方用真武湯、溫脾湯加減：附子( 先煎) 6克，茯苓15克，白術(shù)12克，白芍l5克，大黃( 后下) 15克，干姜3克。③末期以陰陽兩衰，濁毒蘊(yùn) 久，累及多臟為主：CRF末期時的陰陽兩衰，表現(xiàn)為五心煩熱，潮熱盜汗，頭面烘熱等純陰虛內(nèi)熱者少見，而往往在陽衰的癥候上夾有陰衰。偏陰衰者，癥見面色萎黃而晦滯，手足冰冷，盜汗，汗味穢臭，肌膚甲錯，口干喜飲，齒鼻衄血，呼氣深長而帶尿臭味，舌瘦小干裂，苔少無津，脈多細(xì)數(shù)。而偏陽衰者，可見面蒼白而浮腫，極其畏寒，舌淡體胖大邊嫩滿布齒痕，脈多沉細(xì)或沉弦。濁毒蘊(yùn)久，累及多個臟腑，如犯脾胃，則口粘膩不欲食，惡心頻頻，腹瀉與便秘交替；濁蒙心竅，引動肝風(fēng)則氣急不能平臥，神昏不識親疏、譫妄亂語，肢體抽搐，躁動不得安；入血上絡(luò)則齒鼻衄血、嘔血或黑便。治宜調(diào)和陰陽，逐毒安臟。洪氏自擬以大黃后下15—30克為主組成復(fù)方，結(jié)合證情加味，認(rèn)為大黃治療本病的給藥方式，以口服為最佳，灌腸的療效不及口服。

張大寧診治經(jīng)驗

張氏在多年臨床實踐基礎(chǔ)上，概括出了CRF的四大病機(jī)，虛、瘀、濕、逆。提出了以補(bǔ)虛活血為本，祛濕降逆為標(biāo)和整體局部相結(jié)合，多種治法相結(jié)合的總治則。創(chuàng)造了腎衰系列方劑。治療時區(qū)別本證與標(biāo)證，本證中有虛證、血瘀兩個類別，標(biāo)證中有濕證、逆證兩個類別。每一一類別有各自的證型。①虛證：分為脾，腎氣( 陽) 虛及肝腎陰虛兩種表現(xiàn)。其中腎氣( 陽) 虛者癥見面色咣白，倦怠乏力，氣短，納少腹脹，腰酸痛，畏寒肢冷，溲少，夜尿多，舌淡，脈沉細(xì)。肝。腎陰虛者癥見手足心熱，目澀，耳鳴，咽干，頭暈，溲黃，便干，發(fā)熱，舌紅苔少，脈細(xì)。②血瘀：原發(fā)病5年以上，腰痛固定不移，出血紫暗，舌紅紫晴或有瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代，尿量小于每小時20m l ，甲皺微循環(huán)異形管襻大于30％或襻項瘀血大于30％，微循環(huán)血流流速減慢。③濕證：分濕困、水濕兩種表現(xiàn)。濕困癥見頭重，口粘，大便粘膩，舌苔膩，脈濡。水濕癥癥見水腫，胸腹大，胸悶氣急，苔白潤，脈濡緩。④逆證：分濁陰上逆和肝陽上亢兩種表現(xiàn)。濁陰上逆癥見面色灰滯，惡心 嘔吐，口有氨味，頭昏，嗜睡，昏迷，騷癢，舌苔膩。肝陽上亢癥見眩暈，耳鳴，煩躁，昏迷，脈弦。張氏多年研 究所采用“ 腎衰系列方” 共十一個基礎(chǔ)方劑組成。其中治本方劑共有5個：①健脾補(bǔ)‘腎湯：重用黃芪、附子、防己，以及白術(shù)、茯苓、茵陳等。②滋補(bǔ)肝腎湯：重用女貞子、旱蓮草、山萸肉，以及龜板、當(dāng)歸、白芍等。③活血湯：重用赤芍、丹參、澤蘭，以及三棱、莪術(shù)、桃仁等。④補(bǔ)腎扶正膠囊：重用冬蟲夏草、西洋參、百合等。⑤活血化瘀膠囊，重用蜈蚣、天仙子等。治標(biāo)方劑共6個：①化濕湯：重用土茯苓、苦參、茵陳等。②降濁湯：重用大黃、苦參、甘遂等。③利水湯：重用茯苓、茯苓皮、甘遂等。④平肝湯，重用青黛、紫石英、天麻等。⑤腎衰灌腸液：重用大黃、附子、赤芍、青黛等。⑥清熱防感飲：重用金銀花、麥冬、胖大海、藏青果等。張氏認(rèn)為在服藥方法上，應(yīng)分為標(biāo)本方劑分服及標(biāo)本方劑混服兩種。治本方面辨證為脾腎氣( 陽) 虛及肝腎陰虛者分別用健脾補(bǔ)腎湯和滋補(bǔ)肝腎湯。根據(jù)血瘀為CRF的共同表現(xiàn)，上述兩方劑使用時均與活血湯合用，每晚飯后l 劑，同時送服補(bǔ)腎扶正膠囊和活血化瘀膠囊。治標(biāo)方面，濕困、水濕、濁陰上逆、肝陽上亢諸證分別治以化濕湯、利水湯、降濁湯、平肝湯。證型交叉者，則以復(fù)方化裁。每早飯后服1劑，每晚均予腎衰灌腸液保留灌腸1次。易感冒者則予清熱防感飲用法同前。

張氏認(rèn)為，CRF是一種以腎功能嚴(yán)重?fù)p害為主要病理學(xué)基礎(chǔ)所導(dǎo)致的全身多系統(tǒng)病變的復(fù)雜病癥，涉及五臟六腑，氣血津液各個方面，病機(jī)變化錯綜復(fù)雜，非一方一藥一法所能解決。故此，張氏之所以研究CRF系列方藥，原本是遵守“ 標(biāo)本兼顧” 之原則，為了解決病情復(fù)雜的矛盾，因而采用口服、灌腸、沖劑、煎水代茶飲等途徑給藥，達(dá)到綜合治療，針對性強(qiáng)，直達(dá)病所的目的，經(jīng)張氏多年臨床驗證，療效比較滿意。

呂仁和診治經(jīng)驗

呂氏在治療CRF上分為扶正與祛邪兩方面，并認(rèn)為病情比較穩(wěn)定者以扶正為主，邪實標(biāo)急者則以祛邪為主，或標(biāo)本同治，扶正與祛邪兼顧。扶正措施主要有六個：①脾氣虛損者，治用香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散；②脾腎陽虛，合并濕濁上 逆者，治用真武湯、濟(jì)生腎氣湯；③肝腎陰虛者，治用六昧地黃

丸、歸芍地黃湯；④陰虛陽亢者，治用建瓴湯、三甲復(fù)脈湯；⑤氣陰兩虛者，治用參芪地黃湯、大補(bǔ)陰煎；⑥陰陽兩虛者，治用參芪地黃湯、金匱腎氣丸。祛邪方面主要有七種方法：①濕濁上逆者，治宜化濁降逆，方用小半夏湯加茯苓湯、吳茱萸湯；②濕濁化熱者，治宜苦辛合化，方用蘇葉黃連湯、黃連溫膽湯；③氣逆甚者，治用旋覆代赭湯；④濕熱下注、腎陰不足者，治用知柏地黃丸；⑤濕濁貯留、尿素氮、肌酐升高者，治宜通腑泄?jié)?，方用大黃復(fù)方湯劑保留灌腸。呂氏認(rèn)為大黃應(yīng)用時應(yīng)注意辨證用藥，只有這樣才能提高臨床效果。如脾氣虛者，用香砂六君子湯加大黃；脾陽不足者用溫脾湯；氣陰兩虛者用參芪地黃湯加大黃；⑥水腫明顯者，治宜通利三焦、行氣利水，方用導(dǎo)水茯苓湯加肉桂；⑦水凌心肺者，治用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。

葉任高診治經(jīng)驗

葉氏認(rèn)為CRF早、中期的治療，目前主要靠中西醫(yī)結(jié)合治療，以延緩病情的發(fā)展。而晚期尿毒癥，主要靠替代治療。CRF患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療無效，而進(jìn)入尿毒癥時應(yīng)盡早進(jìn)行透析治療。但對于臨床中所出現(xiàn)的標(biāo)實之候亦可酌情使用中藥；若出現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、惡心等則配以清熱化濕，和胃降濁之法，用黃連溫膽湯加減；若伴有精神癥狀，如煩躁不安，嗜睡等則使用化濁開竅之法，方選滌痰湯加減；若伴有高血壓或電解質(zhì)紊亂者，當(dāng)配以滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，合用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。但無論是腹膜透析或血液透析的過程中均可能伴發(fā)不同的副作用，為此葉氏認(rèn)為，如能恰當(dāng)?shù)嘏浜现兴幹委煟矊p少這些副作用的發(fā)生。對透析配合中藥治療后，病情穩(wěn)定，癥狀緩解的患者，葉氏讓患者服用自擬的經(jīng)驗方“ 養(yǎng)腎湯” ( 人參、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、附子各10克，熟地、茯苓各20克，淫羊藿15克，丹參、黃芪、益母草各30克) 進(jìn)行治療，對腎功能恢復(fù)有較好的作用。配合使用調(diào)理脾胃及利尿藥物，則其功效更顯。