運(yùn)動(dòng)療法在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用

陳國(guó)鍵，朱江龍，豐哲，王豪，陳躍平，陳濤，陳蘭，

梁慶華，章曉云，容向賓，龍飛攀，卓映宏

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧

摘 要 膝骨關(guān)節(jié)炎（ｋｎｅｅｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＫＯＡ）是臨床常見(jiàn)的一種慢性關(guān)節(jié)疾病，目前尚無(wú)有效的根治方法。在針對(duì) ＫＯＡ的眾多非手術(shù)療法中，運(yùn)動(dòng)療法作為一種安全有效的治療手段已被越來(lái)越多的人所接受。目前臨床應(yīng)用和研究較多的運(yùn)動(dòng)療法包括肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練及本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法、全身振動(dòng)訓(xùn)練，其治療作用包括緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、增強(qiáng)下肢肌力和穩(wěn)定性、改善膝關(guān)節(jié)功能。目前的研究已從分子生物學(xué)和生理學(xué)層面對(duì)運(yùn)動(dòng)療法治療 ＫＯＡ的作用機(jī)制進(jìn)行了探討，但對(duì)于各種運(yùn)動(dòng)療法治療 ＫＯＡ的具體作用機(jī)制及在臨床應(yīng)用時(shí)的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞 骨關(guān)節(jié)炎，膝；運(yùn)動(dòng)療法；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（ｋｎｅｅｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＫＯＡ）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾?。郏保?/span>，治療的目的在于緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、阻斷或延緩疾病進(jìn)展和提高患者生活質(zhì)量。在 ＫＯＡ的眾多非手術(shù)療法中，運(yùn)動(dòng)療法已被越來(lái)越多的人所認(rèn)可。本文將近年來(lái)運(yùn)動(dòng)療法在 ＫＯＡ治療中的應(yīng)用情況進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

１ 肌力訓(xùn)練

１．１ 抗阻訓(xùn)練

１項(xiàng)納入 １７項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Ｍｅｔａ分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，抗阻訓(xùn)練可有效緩解ＫＯＡ患者的關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，并認(rèn)為高密度抗阻訓(xùn)練治療效果優(yōu)于低密度抗阻訓(xùn)練［２］。ＢｏｒｇｅｓＪｏｒｇｅ等［３］的研究則表明，通過(guò)抗阻訓(xùn)練增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收肌肉力量來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，可延緩 ＫＯＡ患者關(guān)節(jié)軟骨磨損。Ｗａｎｇ等［４］在 ＫＯＡ患者的抗阻訓(xùn)練中加入全身振動(dòng)訓(xùn)練，鍛煉 ２４周后，患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能明顯改善，其療效優(yōu)于單純抗阻訓(xùn)練。此外，Ｖｉｎｃｅｎｔ等［５］的研究結(jié)果還表明，抗阻訓(xùn)練可緩解 ＫＯＡ患者的焦慮、抑郁、恐懼等消極情緒。

１．１．１ 等長(zhǎng)訓(xùn)練

等長(zhǎng)訓(xùn)練通過(guò)肌肉的主動(dòng)收縮，可刺激肌肉周?chē)艿氖鎻埮c收縮，改善肌肉組織的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)可起到防止肌肉萎縮，保持或增強(qiáng)肌力的作用。Ｈｕａｎｇ等［６］的研究明，等長(zhǎng)訓(xùn)練可在短期內(nèi)明顯緩解 ＫＯＡ患者的疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，其短期療效優(yōu)于物理療法聯(lián)合口服非甾體抗炎藥治療。何本祥等［７］的試驗(yàn)表明，等長(zhǎng)訓(xùn)練結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療 ＫＯＡ的效果優(yōu)于單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，認(rèn)為其原因在于等長(zhǎng)訓(xùn)練過(guò)程中關(guān)節(jié)周?chē)∪庵鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)了血液循環(huán)，有利于玻璃酸鈉的吸收，而且訓(xùn)練過(guò)程中關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小，有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。

１．１．２ 等張訓(xùn)練

等張訓(xùn)練是在恒定負(fù)荷下關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)肌肉的控制，使得肌纖維增粗、萎縮的肌肉逐漸增大，有利于增強(qiáng)肌力和肌耐力。等張訓(xùn)練不適用于有明顯關(guān)節(jié)攣縮、活動(dòng)疼痛的患者。如果訓(xùn)練過(guò)程中只進(jìn)行較強(qiáng)肌群訓(xùn)練而忽略較弱肌群，可導(dǎo)致肌力不均衡。等張訓(xùn)練在提高肌力和改善關(guān)節(jié)功能方面具有一定局限性，因此臨床上多結(jié)合其他運(yùn)動(dòng)方式。劉福英等［８］比較了股四

頭肌等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射與單純關(guān)節(jié)腔注射治療 ＫＯＡ的療效，經(jīng) １年隨訪發(fā)現(xiàn)，前者改善關(guān)節(jié)功能的效果更好。

１．１．３ 水中運(yùn)動(dòng)

水中運(yùn)動(dòng)是指在水中進(jìn)行步行、伸屈膝、上下臺(tái)階等訓(xùn)練，是一種低負(fù)重抗阻訓(xùn)練方式。Ｗａｌｌｅｒ等［９］

的研究表明，高強(qiáng)度水中抗阻訓(xùn)練有利于降低絕經(jīng)后女性 ＫＯＡ患者的肥胖指數(shù)，提高步行速度，有助于提高其生活質(zhì)量。Ｍｕｎｕｋｋａ等［１０］的研究表明，水中抗阻訓(xùn)練可降低絕經(jīng)后女性 ＫＯＡ患者訓(xùn)練過(guò)程中脛股軟骨間的剪切力和壓應(yīng)力，并且能有效改善患者的心肺功能。Ｋｕｎｄｕｒａｃｉｌａｒ等［１１］的臨床研究表明，水中下肢訓(xùn)練可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，水中上肢和軀干訓(xùn)練較單純水中下肢訓(xùn)練能更有效地改善 ＫＯＡ患者的關(guān)節(jié)功能。

１．２ 等速訓(xùn)練

等速訓(xùn)練需要使用專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練儀器，訓(xùn)練效果好、安全性高，但訓(xùn)練儀器昂貴、操作復(fù)雜。Ｃｏｕｄｅｙｒｅ等［１２］的一項(xiàng) Ｍｅｔａ分析顯示，等速訓(xùn)練在增強(qiáng)肌力方面優(yōu)于等長(zhǎng)訓(xùn)練；相對(duì)于等長(zhǎng)訓(xùn)練、等張訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射等療法，等速訓(xùn)練在減輕 ＫＯＡ患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面的效果更好。Ｗｅｎｇ等［１３］的研究表明，在等速訓(xùn)練中加入靜態(tài)拉伸和本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練，有利于提高股四頭肌肌力。

１．３ 不同肌力訓(xùn)練方法之間的比較

Ｈｕａｎｇ等［１４］的研究表明，等張訓(xùn)練比等長(zhǎng)、等速訓(xùn)練更有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，而且治療過(guò)程中患者的中斷率更低，這可能與該訓(xùn)練過(guò)程中產(chǎn)生疼痛較輕有關(guān)；等速訓(xùn)練能比等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練更有效地提高步行速度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；等張訓(xùn)練和等速訓(xùn)練可有效降低同心 ６０°·ｓ－１角速度下伸屈膝的角速度峰值力矩，只有等速訓(xùn)練可有效降低同心 １８０°·ｓ－１角速度下伸屈膝的角速度峰值力矩，認(rèn)為等張訓(xùn)練可作為早期干預(yù) ＫＯＡ的治療手段，等速訓(xùn)練可作為改善 ＫＯＡ關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和步行速度的有效治療手段。Ｍａｌａｓ等［１５］的研究表明，等長(zhǎng)、等張和等速訓(xùn)練不僅可影響訓(xùn)練側(cè)肌肉力量、長(zhǎng)度、厚度，也可影響非訓(xùn)練側(cè)關(guān)節(jié)周?chē)∪忾L(zhǎng)度、厚度，其中以等長(zhǎng)、等速訓(xùn)練的效果最為顯著。

２ 有氧訓(xùn)練

有氧訓(xùn)練作為一種強(qiáng)度弱、頻率慢、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)，有利于提高身體代謝能力、增強(qiáng)心肺功能，其訓(xùn)練方式包括慢跑、游泳、太極拳、八段錦等。Ｓｏｎｇ等［１６］的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò) ６個(gè)月的太極拳運(yùn)動(dòng)，老年女性 ＫＯＡ患者的膝伸肌耐力和骨密度均增加，而且日?；顒?dòng)中對(duì)于跌倒的心理恐懼感也有所緩解。Ｌü等［１７］認(rèn)為，太極拳訓(xùn)練有助于改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。Ｊａｇｏｄｉｎｓｋｙ等［１８］的研究發(fā)現(xiàn)，太極拳步態(tài)較正常步態(tài)在站立相時(shí)可產(chǎn)生更大的膝關(guān)節(jié)外側(cè)力矩臂峰值，而兩者的內(nèi)側(cè)力矩臂峰值相似，因此認(rèn)為太極拳運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，相對(duì)降低了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力。Ａｎ等［１９］通過(guò)對(duì) ２２例 ＫＯＡ患者的觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)每周 ５次、每次 ３０ｍｉｎ、持續(xù) １年的八段錦練習(xí)，患者的疼痛程度明顯減輕，膝關(guān)節(jié)伸肌、屈肌的等速運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度明顯增加，認(rèn)為八段錦運(yùn)動(dòng)是治療 ＫＯＡ的一種安全、有效的運(yùn)動(dòng)療法。Ｍｅｓｓｉｅｒ等［２０］的研究結(jié)果顯示，有氧訓(xùn)練可阻止 ＫＯＡ患者因炎性因子所介導(dǎo)的關(guān)節(jié)軟骨退化，有效減緩關(guān)節(jié)軟骨表面原纖維形成；６個(gè)月運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為 ５０％ ～７５％最大心率的步行訓(xùn)練可改善肥胖老年 ＫＯＡ患者的膝關(guān)節(jié)功能、殘疾程度和臨床癥狀，其原因可能與經(jīng)過(guò)鍛煉后患者關(guān)節(jié)滑液內(nèi)總蛋白多糖中硫酸鹽和白細(xì)胞介素 １水平下降有關(guān)。Ｇｏｍｅｓ等［２１］在研究中讓 １５例 ＫＯＡ患者進(jìn)行每周 ３次、每次 ３０～５５ｍｉｎ、強(qiáng)度為 ７０％最大心率的步行訓(xùn)練，１２周后患者的白細(xì)胞介素６和腫瘤壞死因子 α水平較治療前明顯降低，但血漿可溶性腫瘤壞死因子 α受體水平增高。

Ｋａｂｉｒｉ等［２２］將 ７８例 ＫＯＡ患者隨機(jī)分為 ３組，分別采用跑步機(jī)、功率自行車(chē)、上臂測(cè)力計(jì)進(jìn)行有氧訓(xùn)練，且每組均結(jié)合抗阻訓(xùn)練，分別測(cè)量治療前后的疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分、ＫＯＯＳ評(píng)分、６ｍｉｎ步行距離、站立 －行走計(jì)時(shí)測(cè)試和椅子站立測(cè)試，８周后隨訪結(jié)果顯示所有的訓(xùn)練均可有效改善疼痛評(píng)分、ＫＯＯＳ評(píng)分和功能測(cè)試，上臂測(cè)力組較其他 ２組能更有效地改善關(guān)節(jié)疼痛，跑步機(jī)組較其他 ２組能更有效地改善站立 －行走測(cè)試，有利于改善關(guān)節(jié)功能。

３ 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練及本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法

神經(jīng)肌肉訓(xùn)練作為一種有效結(jié)合本體感覺(jué)、力量及平衡性等訓(xùn)練的綜合運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉進(jìn)行刺激，可起到增強(qiáng)相應(yīng)肌肉收縮能力的作用，同時(shí)進(jìn)行力量訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉收縮力，從而達(dá)到增強(qiáng)肌力的作用。Ｓａｚｏｒｏｄｒíｇｕｅｚ等［２３］采用漸進(jìn)式神經(jīng)肌肉訓(xùn)練治療 ＫＯＡ，４個(gè)月后患者的身體平衡性和關(guān)節(jié)功能明顯改善，認(rèn)為 ＫＯＡ患者體位平衡缺失可能是由于關(guān)節(jié)周?chē)g帶松弛、肌肉無(wú)力造成的。Ｈｏｌｓｇａａｒｄ－ｌａｒｓｅｎ等［２４］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)肌肉訓(xùn)練后，ＫＯＡ患者在步行時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩有所降低，提示神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可能通過(guò)降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷來(lái)減緩關(guān)節(jié)軟骨磨損，從而延緩 ＫＯＡ進(jìn)展。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法作為一種新興的運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)刺激本體感受器促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，增強(qiáng)相應(yīng)肌肉收縮能力。張宓［２５］認(rèn)為，應(yīng)用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法的牽張療法結(jié)合等速訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善 ＫＯＡ患者的關(guān)節(jié)功能，提高等速訓(xùn)練的療效，認(rèn)為運(yùn)用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法的牽張技術(shù)比靜態(tài)牽張更有效。至于何種牽張技術(shù)有利于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，至今仍未有明確結(jié)論［２６］。

４ 全身振動(dòng)訓(xùn)練

全身振動(dòng)訓(xùn)練是將全身振動(dòng)裝置產(chǎn)生的振動(dòng)作用于人體，振動(dòng)刺激信號(hào)被肌梭接收，肌梭作為感受器把信息傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)再反饋給肌肉，從而產(chǎn)生不受主觀意識(shí)控制下的肌肉收縮，相對(duì)于受主觀意識(shí)控制下的肌肉收縮，此種類(lèi)型的肌肉收縮強(qiáng)度更大，更有利于肌力訓(xùn)練。Ａｎｗｅｒ等［２７］的 Ｍｅｔａ分析表明，全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì) ＫＯＡ患者股四頭肌肌力（以等速肌力測(cè)試儀測(cè)定）無(wú)明顯影響；納入的 ４篇文獻(xiàn)中只有 １篇文獻(xiàn)認(rèn)為全身振動(dòng)訓(xùn)練相對(duì)于對(duì)照組可明顯改善膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)等速轉(zhuǎn)矩峰值和提高股四頭肌肌力。而臨床上也多采用全身振動(dòng)訓(xùn)練配合其他運(yùn)動(dòng)療法以增強(qiáng)肌力。Ｂｏｋａｅｉａｎ等［２８］的研究顯示，與單純肌力訓(xùn)練相比，在 ＫＯＡ患者全身振動(dòng)訓(xùn)練中加入股四頭肌、繩肌肌力訓(xùn)練，能更好地改善患者 ２ｍｉｎ步行測(cè)試、股四頭肌和繩肌總功、股四頭肌和繩肌肌力及關(guān)節(jié)功能。Ｗａｎｇ等［４］的研究也表明，在ＫＯＡ患者的全身振動(dòng)訓(xùn)練中加入抗阻訓(xùn)練，緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的效果優(yōu)于單純抗阻訓(xùn)練。

５ 運(yùn)動(dòng)療法的影響因素

目前的研究均已表明，運(yùn)動(dòng)療法治療 ＫＯＡ具有良好的療效，但尚未形成統(tǒng)一的治療方案。療程會(huì)影響運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于 ＫＯＡ的療效［２９］，一般認(rèn)為肌力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練、全身振動(dòng)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練的最佳運(yùn)動(dòng)劑量為 ８～１２周［３－４，６－８，１３，２３－２５，２８］，有氧運(yùn)動(dòng)、水中運(yùn)動(dòng)的最佳運(yùn)動(dòng)劑量為 １６～２４周［９－１１，１６－２１］。

以上研究均為針對(duì)股四頭肌、繩肌的訓(xùn)練，未考慮下肢其他肌肉對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的影響。下肢是一個(gè)整體，應(yīng)考慮將髖 －膝 －踝鏈作為整體進(jìn)行鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原來(lái)的生物力學(xué)平衡，緩解 ＫＯＡ的進(jìn)展。Ｔｈｏｒｐ等［３０］在對(duì) ＫＯＡ患者進(jìn)行力量訓(xùn)練時(shí)加入髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練，結(jié)果受試者膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩平均下降 ９％，疼痛評(píng)分降低 ７８％，認(rèn)為以髖關(guān)節(jié)為靶點(diǎn)可作為治療膝內(nèi)側(cè) ＫＯＡ的生物力學(xué)治療方案。但Ｓｌｅｄ等［３１］對(duì) ＫＯＡ患者進(jìn)行８周的家庭式髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練，結(jié)果受試者的髖關(guān)節(jié)外展肌力明顯增強(qiáng)，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩?zé)o明顯改變。

Ｂａｒｔｈｏｌｄｙ等［３２］的研究表明，在 ＫＯＡ運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，伸肌肌力增加 ＜３０％時(shí)不利于減輕關(guān)節(jié)疼痛和降低關(guān)節(jié)致殘率。Ｆａｒｒｏｋｈｉ等［３３］在研究中納入 ２７例單側(cè)間室 ＫＯＡ患者，分別進(jìn)行 ４５ｍｉｎ連續(xù)步行訓(xùn)練和４５ｍｉｎ間歇步行訓(xùn)練（訓(xùn)練 １５ｍｉｎ，休息 １ｈ），隨訪結(jié)果顯示無(wú)論采用哪種訓(xùn)練方式，訓(xùn)練 ３０ｍｉｎ后步行時(shí)的體重承受相的膝關(guān)節(jié)接觸負(fù)荷峰值顯著增加；與持續(xù)訓(xùn)練相比，間歇訓(xùn)練能更有效地減輕關(guān)節(jié)疼痛。

６ 小 結(jié)

運(yùn)動(dòng)療法作為 ＫＯＡ的一種安全有效的治療手段已被越來(lái)越多的人所接受。從分子生物學(xué)層面來(lái)看，其作用機(jī)制可能是降低滑液內(nèi)總蛋白多糖中硫酸鹽和白細(xì)胞介素 １水平、增加血漿可溶性腫瘤壞死因子α水平，從而減輕炎性因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，延緩疾病的進(jìn)展；從生理學(xué)層面來(lái)看，可能是通過(guò)患者的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)全身和局部的血液、淋巴循環(huán)，有利于炎癥的消退和損傷的修復(fù)，同時(shí)運(yùn)動(dòng)療法可增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α俊⑻嵘g帶柔韌性，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)周?chē)M織的生物力學(xué)平衡，起到提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。但對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法治療 ＫＯＡ的具體作用機(jī)制，尚需進(jìn)一步的研究進(jìn)行探討。

目前運(yùn)動(dòng)療法在臨床的應(yīng)用趨向于綜合化，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合其他療法，如藥物治療、理療及其他非手術(shù)治療等的療效優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)療法［４，７－８］。相信隨著相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，綜合運(yùn)動(dòng)療法必將得到越來(lái)越多的關(guān)注，而對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法更加全面、深入的研究，也必將使更多的 ＫＯＡ患者受益。

７ 參考文獻(xiàn)