趙光訓(xùn)

云南省鶴慶辛屯衛(wèi)生院

麻黃附子細(xì)辛湯（以下簡(jiǎn)稱麻辛附子湯）乃漢·張仲景所創(chuàng)，載于《傷寒雜病論》，其云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”筆者據(jù)吳榮祖老師之教誨，結(jié)合臨證 10多年學(xué)習(xí)運(yùn)用，略陳管見(jiàn)，探而討之，求拋磚引玉。

1 太陽(yáng)少陰表里中見(jiàn)一水一火
    《素問(wèn)·六微旨大論》云：“太陽(yáng)之上，寒氣治之，中見(jiàn)少陰；……少陰之上，熱氣治之，中見(jiàn)太陽(yáng)?！比梭w太陽(yáng)與少陰兩經(jīng)，互為表里一主水，一主火，其非僅經(jīng)脈表里絡(luò)屬，且生理之功能息息相通。手足太陽(yáng)少陰，賅小腸、膀胱、心、腎四臟腑，腎為水臟，膀胱為水腑經(jīng)云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”水得氣化方能藏津布液，決瀆排溺，開(kāi)合有度。然水之所以化氣，實(shí)系小腸導(dǎo)心火之下行及腎中命門(mén)火之溫煦使然。若是，少火之潛降，下交于水而不下寒；水津之化氣，上濟(jì)于火而不上炎，水火交泰，坎離交媾，上濟(jì)而下溫，陰平而陽(yáng)秘，人體之常也。
    吳老云：“太陽(yáng)與少陰，如人之掌背與掌心，太陽(yáng)之底即是少陰，常則相通相用，變則相惡相干。明《內(nèi)經(jīng)》表里中見(jiàn)，更不難悟《傷寒》兩感于寒之證矣。”言簡(jiǎn)意賅，契中機(jī)要。

2 兩感于寒急當(dāng)表里兼顧為法
    太陽(yáng)者，巨陽(yáng)也。身之藩蘺，統(tǒng)皮毛腠理。外邪犯襲，首干太陽(yáng)，雖六經(jīng)有順傳，逆?zhèn)鳎敝?，合并諸變，然表理相傳，臨證實(shí)不乏見(jiàn)。蓋病之初，太陽(yáng)受之，若表里相傳病者，邪內(nèi)遞少陰。少陰者，心腎二經(jīng)是也，先天之本也?！秱芬粫?shū)，此篇（少陰篇）記述死證最多，實(shí)告人證情之危重耳。醫(yī)者能不警覺(jué)乎？是故邪犯太陽(yáng)，或失治，或誤治，且或表邪內(nèi)干少陰或?qū)⒔缟訇?，急?dāng)兩經(jīng)用藥，扶正祛邪，由里達(dá)表，杜其傳變，此的確不易之法矣。
    漢時(shí)以前，囿于醫(yī)術(shù)，證見(jiàn)兩感于寒，表邪內(nèi)干心腎，深至危篤，生靈涂炭者，屢見(jiàn)而不鮮，仲景汲前賢之識(shí)并已之見(jiàn)，創(chuàng)溫經(jīng)解表一法，統(tǒng)治兩感于寒之麻辛附子湯，濟(jì)世扶危，為醫(yī)林所敬。吳佩衡所著《傷寒論新注》一書(shū)中有是論：“據(jù)內(nèi)經(jīng)素問(wèn)熱論篇云‘人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死，其兩感于寒而病者，必不免于死?！倬耙允欠剑ㄗⅲ褐嘎樾粮阶訙┲翁?yáng)少陰兩感于寒證，不但可免于死，而且療效確捷，可收藥到病除，復(fù)拯而愈之效?！?br/>     3 溫經(jīng)解表宜首推麻辛附子湯
      承上所述，麻辛附子湯為仲景所創(chuàng)，效捷于臨床，然《傷寒論》一書(shū)，撰于東漢，文學(xué)古奧，為初學(xué)所不易，而本湯證條，更寥寥數(shù)語(yǔ)，隱含深意，非潛心領(lǐng)會(huì)，易失大意，故施之臨證者寡矣。
    《傷寒論》少陰篇云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！绷?jīng)傳變，邪陷三陰，多虛證，寒證，“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！贝酥^也。現(xiàn)邪犯少陰而反見(jiàn)發(fā)熱，“反”者，非常也。吳老云：“凡腎陽(yáng)素虛之人，外寒易入少陰。邪入少陰本不易發(fā)熱，此病始得之而反發(fā)熱者，是寒入少陰之經(jīng)而兼太陽(yáng)之表，亦即太陽(yáng)少陰兩感于寒證，因少陰水臟，腎陽(yáng)內(nèi)虛，故其脈自沉而不浮，此證雖少陰里寒之脈象，但尚未至下利清谷，四肢厥冷之候，且寒邪閉束，兩經(jīng)同病故反發(fā)熱而脈沉，并應(yīng)兼見(jiàn)惡寒頭體痛，倦臥無(wú)神，但欲寐等情。此時(shí)，單純溫少陰里寒，則太陽(yáng)表寒無(wú)以汗解而表熱不退，若以麻桂發(fā)汗解太陽(yáng)之表，每易汗出傷陽(yáng)而引邪內(nèi)陷，甚者大汗虛脫，危象頻頻。

故法當(dāng)麻辛附子湯溫經(jīng)解表，輔正除邪，使得微汗而兩經(jīng)并解，此特效之良劑也。”又云：“本方以味辛苦性溫之麻黃，開(kāi)腠理發(fā)而解太陽(yáng)之表寒，得味辛苦性大溫之附子強(qiáng)心溫腎，補(bǔ)命門(mén)真火，以驅(qū)少陰里寒，再得辛溫之細(xì)辛，直入少陰，協(xié)附子納陽(yáng)歸腎，以溫散其經(jīng)絡(luò)骨膜之寒，使太陽(yáng)少陰兩經(jīng)之寒邪一鼓而退，從汗而解，汗后毫不傷正，且精神振奮，效力宏偉?！币陨险撌?，膾炙透徹，深揭經(jīng)旨，啟迪后學(xué)，回味無(wú)窮矣。

 4 防微杜漸安未受邪之地切要    

蓋太陽(yáng)少陰表里相連，大凡邪之初犯太陽(yáng)，或因失治，或因誤投，至表邪內(nèi)陷，傳遞少陰，仲景設(shè)桂枝加桂湯，桂枝附子湯及四逆湯救逆諸方以示后人，揭示此類(lèi)傳變之兇險(xiǎn)性。余臨證常遇素稟不足，心腎陽(yáng)虛，或三陰臟寒，飲邪內(nèi)伏，或年邁體衰，脾胃陽(yáng)虛者，每初感外寒，極易出現(xiàn)以上傳變，輕者綿綿數(shù)日表證不愈；重者邪陷少陰，并發(fā)他癥，引動(dòng)固疾，變證莫測(cè)。是故，臨證若察獲以上證情而初感表邪者，只要證見(jiàn)發(fā)熱惡寒，頭體疼痛，有汗或無(wú)汗，鼻流清涕，或咳，或咽痛，欲寐乏神，舌淡苔薄，或舌淡夾青，脈浮緊或沉細(xì)者，以本方投服，溫經(jīng)扶正，驅(qū)邪達(dá)表，微汗而解，收杜邪傳變，固護(hù)心腎，安未受邪之地，表解而毫不傷正之佳效。反之，見(jiàn)表而未及里，一味宣表發(fā)散，幸則表解正耗，困倦乏力，久不康復(fù)，或復(fù)感表邪，綿綿難愈；不幸者遂漏不止，邪陷少陰，累及心腎，變生他疾，虛虛實(shí)實(shí)，尤為臨證所誡。
    清·徐大椿《用藥如用兵》云：“是故傳經(jīng)之邪，而先奪其未至，則所以斷敵之要道也；橫暴之疾，而急保其未病，則所以守我之巖疆也?！?br/>    5 臨證處治圓通活潑左右逢緣    

依據(jù)前述，臨證繩以辨證，麻辛附子湯一方，施之臨證，收效頗豐。吳師臨證，擅用此方，結(jié)合余之臨床體會(huì)亦有新解，現(xiàn)列舉其要，窺其一斑。

無(wú)論男女老幼，證屬氣陽(yáng)不足而外感風(fēng)寒用之；頭風(fēng)久治不愈用之；急慢性鼻竇炎用之；急性結(jié)角膜炎用之；慢性咽炎，扁桃體炎急性發(fā)作用之；驟患聲啞失音用之；牙齦周?chē)子弥缓凑哂弥?；風(fēng)寒濕痹用之；急性乳腺炎用之；產(chǎn)后傷寒用之等。

綜觀這些證治，名目雖繁雜，但其證的本質(zhì)都是寒邪侵犯少陰腎經(jīng)及少陰腎經(jīng)循行所過(guò)之處而發(fā)生的少陰傷寒證。

6 病案舉例
    案 1 李某，女，38 歲?；颊哳^痛，體痛如杖，發(fā)熱惡寒（T：39℃），惡寒得衣被則減，食不下，汗出不止，大便結(jié)，小便黃，口渴喜熱飲（燙開(kāi)水），飲后覺(jué)舒，舌質(zhì)嫩，黯紅，青灰白膩苔，脈數(shù)（五六至 / 一息），神倦欲寐。用針?biāo)幨┲?2 日罔效。后取是方佐桂枝、辛荑、白芷、白蔻、黃芪、羌活、生草、生姜，4 劑，1 劑得微汗，熱退身涼，4 劑盡，諸癥若失，再投參芪桂枝湯加味 1 劑，調(diào)理善后，臨證告愈。    

案 2  趙某，女，42 歲?；颊?3 周前因感冒，某醫(yī)給予中西藥治療。藥后“大汗淋漓”，當(dāng)晚感冒未好，病反加重。隨后 20 天多處求醫(yī)，但病情日重，后特來(lái)我處診治，四診所得，患者神疲乏力，盛夏厚衣，聲低息微，少氣懶言，頭體痛，惡寒，手足厥冷，納差汗出，脈微細(xì)，但欲寐。舌淡白而瘦，苔薄白膩；診斷：太少兩感（大汗亡陽(yáng)，邪陷少陰，兩感于寒），投是方佐桂枝、生姜、大棗、法半夏、茯苓、黃芪、白術(shù)、杭芍藥、白蔻、生草，1 劑得微汗，諸癥大減，后投補(bǔ)中益氣湯加附片 3 劑后而愈。        

案 3  張某，男，60 歲。感冒 1 周，咳喘身痛，不能平臥而就診。既往有慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病病史，歷醫(yī)診斷慢支炎并感染，以抗炎，化痰治療3 天。初診：喘逆頻咳，咯白色黏液痰，惡寒身痛，四肢青冷，唇面黯紅，鼻塞頭痛，欲寐乏神，舌淡夾青，舌下脈絡(luò)青紫，脈沉緊弦。以是方加法半夏、陳皮、茯苓、川芎、蘇子、砂仁，1 劑得微汗，身痛惡寒消失，再 2 劑痰質(zhì)轉(zhuǎn)清，喘平四肢漸溫，后以四逆二陳湯善后而愈。

7 微觀研究增進(jìn)方意而添新知     

隨著對(duì)中醫(yī)學(xué)之臨床，基礎(chǔ)理論、藥理及實(shí)驗(yàn)室研究的深入，于微觀或超微觀層次之揭示，不斷給古老之中醫(yī)學(xué)注入了新的活力，實(shí)令余欣慰不已。如對(duì)中藥附子之強(qiáng)心作用之研究，證實(shí)其具有增加心肌收縮力，增加心輸出量，增加冠脈血流量，增加對(duì)缺血性心肌之血流灌注量，也使腦動(dòng)脈及股動(dòng)脈血流量增加并改善微循環(huán)，有抗心律失常之功效等；大量研究證實(shí)腎陽(yáng)虛是“下丘腦—垂體—腎上腺”系統(tǒng)不同部位不同程度之功能紊亂，強(qiáng)心溫腎，補(bǔ)命門(mén)真火之中藥附子有興奮垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)之作用，從一個(gè)側(cè)面揭示了以附子組方的中藥方劑回陽(yáng)扶正之內(nèi)涵；有關(guān)中藥扶正固本與調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)的作用之研究；以及人體內(nèi)自由基與酶活性學(xué)說(shuō)的研究認(rèn)為，SOD（超氧化物岐化酶）與臟器損傷，疼痛，炎癥，致癌，免疫反應(yīng)等多種生命活動(dòng)的關(guān)系正逐漸得到闡明，SOD 是清除有害活性氧自由基—超氧陰離子自由基 O2- 的有效活性酶，而中藥附子與 SOD 的研究證實(shí)“附子”有明顯的 SOD 樣活性等等。
    上述研究之進(jìn)展，從另一層次揭示了麻黃附子細(xì)辛湯之抗炎，抗感染之臨床療效和調(diào)整人體免疫系統(tǒng)，垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，核酸和酶活性系統(tǒng)之關(guān)系。隨著人類(lèi)之認(rèn)識(shí)從亞細(xì)胞—細(xì)胞—分子—粒子水平的深化，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)宏觀整體的認(rèn)識(shí)在微觀和超微觀領(lǐng)域獲得共識(shí)，這對(duì)人們進(jìn)一步發(fā)掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)展現(xiàn)了美好的前景。