武維屏先生是全國(guó)著名呼吸病學(xué)專家，診治支氣管擴(kuò)張癥藥簡(jiǎn)而力宏，尤其是在抗生素耐藥或過(guò)敏時(shí)，現(xiàn)將其診治此病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

抓主癥，定病名

歷代醫(yī)家將支氣管擴(kuò)張癥歸入咳嗽、咯血、肺癰、零腥篇。咳嗽是依據(jù)癥狀命名，并不能揭示病機(jī)的本質(zhì)。肺癰指西醫(yī)的肺膿腫。武先生首提肺絡(luò)癰之病名：①病位以臟腑論，在肺之絡(luò)；以氣血分，在血分而非氣分，屬于內(nèi)癰之門，本質(zhì)不外乎癰瘍。②病程遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，久病而入“絡(luò)”。大部分患者雖然咯吐膿痰，但與肺癰的排痰量相比，仍然量小，故根據(jù)咯痰的痰量，也可稱為小肺癰。干性支氣管擴(kuò)張癥患者以咯血為唯一癥狀，仍用咯血之名。重分期，辨實(shí)虛患者多于嬰幼兒時(shí)患肺系疾病。后屢受邪擾，久則肺氣必虛。肺已受刑，金不生水，腎陰益虛，肺燥益甚，故肺虛為本，責(zé)之于氣、陰兩端。武先生根據(jù)疾病的虛實(shí)緩急將此病分為急性期和慢性期，急性期以邪實(shí)為標(biāo)，脈證多實(shí)，數(shù)脈必見，虛實(shí)夾雜，多從內(nèi)癰辨治，以清化法為主；慢性期以本虛為主，正虛邪戀，脈證多虛，部分患者也可從內(nèi)瘍辨治，以通調(diào)補(bǔ)法為主。析病機(jī)，痰熱瘀《醫(yī)門法律》述：“肺受熏灼，血為之凝，痰為之裹，遂成小癰”，《柳選四家醫(yī)案》曰：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿”。自此可知，痰、熱、瘀之邪，內(nèi)外合邪而成膿致病。

1. 痰 

    肺之受邪，外有六淫乘肺；內(nèi)有臟腑不平，相克相侮于肺。肺失宣降，津液失布，聚而生痰。肺為華蓋，居于膈上，外感燥火或臟腑之熱皆可上熏于肺，煉津?yàn)樘?。肺疾日久，子病及母，肺脾同病，《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器也”。若久病及腎，腎火不溫，脾陽(yáng)失煦，痰濕內(nèi)生，即肺脾腎三臟同病。此病多為有形之老痰、頑痰，多熱少寒，易與燥熱、血瘀相合發(fā)病。

2. 熱 

    《金匱要略》云：“熱過(guò)于榮”。痰濕留伏，郁而蘊(yùn)熱，或臟腑之火上燔于肺，或陰虛內(nèi)熱，終有痰熱搏結(jié)，常見于慢性期。肺虛易感，外感六淫，入里化熱，痰熱壅盛，遂進(jìn)入急性期?！鹅`樞》曰：“大熱不止，熱盛則肉腐。肉腐則為膿，故名癰”?！毒霸廊珪吩疲骸罢撝窝C，須知其要，而血?jiǎng)又?，唯火唯氣”。武先生認(rèn)為，火有虛實(shí)之分，外感風(fēng)燥、肝郁化火、火熱內(nèi)燔之屬，實(shí)火也；陰虛火旺之屬，虛火也，皆可熱灼肺絡(luò)，迫血妄行而咯血。血不循經(jīng)，溢于脈外，離經(jīng)之血便是瘀，瘀阻肺絡(luò)亦可加重咯血。另，心脾不足，氣不攝血，亦可致咯血。

3. 瘀 

    “癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”，瘀貫穿于疾病的始終，《臨證指南醫(yī)案》曰：“絡(luò)主血，久病血瘀……血流之中必有瘀滯，故致病情纏綿不去，久病在絡(luò)”?；蛱禎褡杞j(luò)，氣滯血瘀，或痰瘀互化，或肺虛血停，漸而生瘀。條條病機(jī)均可生瘀。終致瘀濁淫蒸，血瘀熱勝，營(yíng)血腐爛，變化為膿。

定治則，清化通調(diào)補(bǔ)

武先生制定清、化、通、調(diào)、補(bǔ)五法，擇而選用，隨證治之。急性期以清、化、通、調(diào)四法為要，著以攻實(shí)，始散邪，次下氣。此期首推喻昌之律：“以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢(shì)于大腸”，“勿早進(jìn)補(bǔ)劑”。慢性期以化、通、調(diào)、補(bǔ)為則，不能妄廢補(bǔ)法，而是適時(shí)而補(bǔ)，多以清補(bǔ)為宜，確屬虛寒證者，按內(nèi)瘍辨治，酌情施以溫補(bǔ)。

1. 清 即清熱

    清熱為急性期救急之根本。依據(jù)病期有清宣、清泄之異。急性期初起痰量增多，色漸深，質(zhì)轉(zhuǎn)黏，用金銀花、連翹、薄荷、桑葉、蘆根清熱宣肺；急性期中后階段，咯吐膿痰，用生薏苡仁、蘆根、冬瓜子、炙枇杷葉、葶藶子、桑白皮清熱泄肺排膿。據(jù)熱性虛實(shí)分為清實(shí)熱與清虛熱。因臟腑之異，清實(shí)熱包括清肺熱、清肝熱、清胃熱。肺熱痰嗽用黃芩、川貝母、瓜蔞、魚腥草、桑白皮；熱迫肺絡(luò)出血，用側(cè)柏炭、仙鶴草、地骨皮；肝經(jīng)火旺用膽草、青黛、地骨皮；陽(yáng)明胃熱用黃連、石膏、知母。清虛熱者，多兼以滋陰，肺陰虛者，用沙參、麥冬、百合、玄參；腎陰虛者，用生地黃、龜甲；肝陰不足者，用當(dāng)歸、枸杞子、白芍。

2. 化 即化痰、化瘀

    化痰為慢性期緩圖之關(guān)鍵，武先生秉承痰飲留伏論，痰飲留伏，終而不去是此期最重要的病理產(chǎn)物和病因，故見痰皆可化痰，無(wú)痰亦可化痰。此痰分為熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰、寒痰。清熱化痰，用川貝母、瓜蔞、膽南星、天竺黃；燥濕化痰，用陳皮、半夏、蒼術(shù)；潤(rùn)燥化痰，用紫菀、款冬花、炙枇杷葉、天花粉；祛風(fēng)化痰，用天南星、膽南星；溫化寒痰，用細(xì)辛、干姜、芥子。化瘀時(shí)，據(jù)血瘀之輕重，選用和血行血、活血化瘀、破血散結(jié)法。化瘀止痛，用郁金、姜黃；化瘀通絡(luò)，用皂刺、絲瓜絡(luò)、路路通；若瘀血而致出血者，用化瘀止血之三七、茜草、仙鶴草。如果兼夾他證時(shí)，用溫經(jīng)活血法、涼血

活血法、理氣活血法、益氣活血法。

3. 通 即通肺竅、通肺氣、通肺絡(luò)、通肺腑

    咳之病位不離乎肺，肺開竅于鼻，鼻竅不利，必影響肺之宣降。病于寒者，蒼耳子散加減；病于熱者，芎芷石膏湯加減。“咳嗽者，治痰為先，治痰者，下氣為上”，通肺氣為治療咳嗽的大法，肺氣失宣，用麻黃、紫蘇葉、荊芥；肺失肅降，用前胡、紫蘇子?！把獰o(wú)凝著，氣可宣通”，通肺絡(luò)用 蟲、全蝎、水蛭之類。肺與大腸相表里，大便不通，濁氣不降，可與大黃、瓜蔞、枳殼通理肺腑，“令穢濁膿血日漸下移”，膿從便下，給病邪以出路。

4. 調(diào) 即調(diào)達(dá)氣機(jī)、調(diào)和表里、調(diào)暢氣血、調(diào)平陰陽(yáng)、調(diào)安五臟六腑

    肺主氣，肝調(diào)氣。武先生推崇調(diào)肝理肺法，認(rèn)為肺系疾病，肝肺相關(guān)性最著，肝升肺降，氣機(jī)才可升降出入有度，四逆散調(diào)暢氣機(jī)于升降，小柴胡湯調(diào)和氣機(jī)于表里。若脾胃升降失司，須調(diào)理中州，中州樞紐之氣機(jī)升降正常，出入有序，四旁臟腑氣機(jī)才可和而有度。“呼出心與肺，吸入腎與肝”，氣機(jī)的升降需要肺腎的吐納有序，水液的運(yùn)行亦需要肺之通調(diào)下行，腎之蒸騰開闔，此時(shí)以蘇子降氣湯加減以達(dá)到肺腎同調(diào)。應(yīng)用相生相克關(guān)系安和臟腑時(shí)，若脾虛肝旺，武先生用痛瀉要方，寓意培土泄木，旺土生金，即是肺脾肝三臟同調(diào)。

5. 補(bǔ) 即補(bǔ)虛，用于慢性期

    《外科啟玄》載：“夫潰瘍者，乃癰疽已出膿后之稱也”。“癰若已破潰，臟腑既虧”之時(shí)，驅(qū)邪必兼補(bǔ)益為要，大壯氣血，純補(bǔ)脾胃，斂瘡生肌。武先生認(rèn)為，此期屬于內(nèi)瘍的范疇，多以清補(bǔ)為宜，宜用四君子之屬，用太子參進(jìn)補(bǔ)脾胃，壯其氣血而不燥熱，以絕生痰之源。如果確屬虛寒證，酌情予陽(yáng)和湯之屬溫補(bǔ)，但勿令化熱為度。

分兩期，明證候

依據(jù)病證虛實(shí)緩急將此病分為急性發(fā)作期和慢遷延性期，依據(jù)我國(guó)證候頻次將兩期定為6種證候。

1. 急性發(fā)作期

1.1 痰熱夾感證 

    痰飲留伏，郁久化熱，或痰熱留伏。外邪引動(dòng)內(nèi)邪，同氣相感，合邪而病。見：惡寒發(fā)熱，口渴，咯黃痰且量漸多，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。宜表里雙解，清熱化痰。選麻杏石甘湯合銀翹散合小柴胡湯合小陷胸湯加減，用解表之劑，順勢(shì)利導(dǎo)以驅(qū)邪外出，將黃連易為黃芩，因黃芩循經(jīng)上達(dá)于肺，此為武先生“三陽(yáng)合治”法，外可火郁發(fā)之，給邪以出路；中可調(diào)闔樞機(jī)，拒邪于外；內(nèi)可清瀉肺胃蘊(yùn)熱。若咯痰腥臭，加甘桔湯；若痰濕為重，加生薏苡仁，取麻杏苡甘湯之意。

1.2 痰熱壅肺證 

    此時(shí)表證不著或已無(wú)表證，痰熱搏結(jié)，壅滯于肺，肺失清肅。見：咯黃綠稠痰，夾帶膿血，氣味腥臭，面赤煩渴，胸膈痞悶，甚則喘憋痰鳴，溲黃便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。宜清肺化痰，化瘀止咳。選《備急千金要方》葦莖湯或漏蘆連翹散合葶藶大棗瀉肺湯加減。若痰熱壅盛，加魚腥草、金蕎麥、敗醬草、川貝母以加強(qiáng)清熱化痰之力；若痰熱傷陰，加南沙參、玄參、知母滋陰潤(rùn)肺。武先生倍加推崇葦莖湯，此方臟實(shí)而治腑，集清肺滋陰、化痰排膿、化瘀利水于一爐，可用于疾病的多個(gè)階段。黃宮繡言：“漏蘆，凡癰疽背發(fā)，咸須要仗此已解毒邪，俾邪從便出而解矣，連翹為之使，入血分且循經(jīng)而入肺，實(shí)乃瘡家圣藥”。武先生恐桃仁有動(dòng)血之弊，易為白茅根、藕節(jié)炭、墨旱蓮涼血止血。

1.3 熱迫血絡(luò)證 

    熱乘金位，灼損血絡(luò)。見：痰中夾血，甚則咯吐鮮血或兼夾暗紅色血，針對(duì)熱因，先生強(qiáng)調(diào)熱壅于肺易治，損于肺而難治，均以清法為先。提出了治療咯血七法，即清解、清潤(rùn)、清滋、清降、清瀉、清化、清補(bǔ)法。風(fēng)熱、風(fēng)寒化熱證，宜清熱解表，寧絡(luò)止血，選銀翹散加減；燥與熱結(jié)，灼傷肺絡(luò)，宜清燥潤(rùn)肺，安絡(luò)止血，選桑杏湯加減；肺腎陰虛，燥熱傷絡(luò)，宜清熱滋陰，養(yǎng)陰止血，選百合固金湯加減；肝郁化火，木火刑金，氣逆于上，宜清熱降氣，選瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯加減；胃熱熏蒸，熱迫血絡(luò)，宜清熱瀉下，選清胃散或大黃黃連瀉心湯加減；痰瘀阻絡(luò)，迫血妄行，宜清化痰瘀，和絡(luò)止血，選化瘀丹合小陷胸湯；氣血兩虛，脾失統(tǒng)攝，宜清補(bǔ)脾肺，選歸脾湯加減。

2. 慢性遷延期

2.1 痰火伏肺證 

    脾肺已虛，痰熱未盡，痰濕留戀，余熱未清，合而留伏。見：黃痰時(shí)作，口舌黏膩，胸悶不舒，舌暗苔黃厚膩，脈細(xì)滑小數(shù)。選蔞芩止嗽散加減。此方止嗽尤佳，正合此證余邪未盡、復(fù)感新邪、纏綿難愈的特點(diǎn)。若體虛汗出，荊芥易為防風(fēng)，以斂汗固表；肺氣壅塞，胸膈堵悶，嗆咳聲揚(yáng)時(shí)，易白前為前胡，配以杏仁，此藥對(duì)集宣降溫清于一爐，合乎肺的嬌嫩宣降之性。兼夾血瘀，加赤芍、當(dāng)歸須、三七。

2.2 痰瘀伏肺證 

    痰熱久伏，痰瘀互化，相合留伏，遏阻氣機(jī)。見：咯痰色白或黃白，胸痛時(shí)作，或痰中夾血，血色深暗，口干唇燥，舌暗苔膩，脈細(xì)滑。宜清肺祛痰，行氣化瘀。選柴芩溫膽湯合血府逐瘀湯加減，桔梗配枳殼升降有度，走氣分而開胸排痰；川芎配牛膝上下有司，入血分而活血通絡(luò)。若陰虛痰盛，茯苓易為生薏苡仁，免傷陰之弊；若胸痛作甚，加丹參、赤芍、郁金行氣化瘀。

2.3 氣陰兩虛證 

    痰熱血瘀，久伏留戀，反復(fù)發(fā)作，傷津耗氣，正氣不能去邪，相互膠著。見：咯痰無(wú)力，神疲氣短，口干舌燥，胸腹痞滿，舌暗胖邊有齒痕

中有裂，脈細(xì)數(shù)?；颊叨嗄昀暇貌?，常合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性疾病。宜氣陰雙補(bǔ)，扶正祛邪。選三參保肺湯合六君子湯加減。三參保肺湯是武先生將《丹臺(tái)玉案》中保肺湯加入丹參、北沙參，將人參易為太子參創(chuàng)制而成。若汗出便溏，加玉屏風(fēng)散健脾固表止汗；若兼喘嗽，加穿山龍、地龍清熱平喘。

本文出自《武維屏診治支氣管擴(kuò)張癥臨床經(jīng)驗(yàn)》一文

（廖成榮擔(dān)任國(guó)家級(jí)期刊雜志審稿專家）