作者：李偉偉 杭州健高兒科

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優(yōu)點。

因其簡單、高效、安全，已經(jīng)成為目前的網(wǎng)紅治療手段。

但是問家長或者醫(yī)生、護士：

霧化藥物的順序是什么？

大多表示不知道或者知而不行，在實際操作中仍是兩種霧化藥物或者三種甚至四種霧化藥物一鍋燉。

這樣科學嗎？能否發(fā)揮最大效果？安全嗎？怎么樣才能更好的發(fā)揮霧化吸入治療的效果呢？依據(jù)何在？

近些年已有相關(guān)指南

在2009年在中國人民解放軍第150中心醫(yī)院兒科工作室我開始在思考這個問題，并且與廣州呼吸疾病研究所鐘南山教授、蘇州兒童醫(yī)院盛錦云教授、上海兒童醫(yī)學中心鮑一笑教授等多位國內(nèi)哮喘領(lǐng)域的專家交流溝通，得到答復均是當時的國內(nèi)及國際指南均未涉及此問題。

但我經(jīng)過認真思考后認為是先霧化吸入支氣管舒張劑再吸入糖皮質(zhì)激素，并且在臨床中堅持按此原則進行，使我們醫(yī)院的兒童喘息性疾病的平均住院日縮短至6天左右，結(jié)合其它規(guī)范的綜合治療措施使兒童哮喘的診治在洛陽當?shù)匦纬蓛?yōu)勢。

后來此問題逐漸在2014到2015年之后的各項指南及共識中得到解決。

目前國家允許的霧化藥物有哪些？

《霧化吸入療法合理用藥專家共識》（2019年版），明確指出，國內(nèi)目前能合法用于霧化吸入的藥物主要有四大類：

一、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）

其代表藥物是布地奈德，是目前最強大的氣道局部抗炎藥物，為喘息性疾病治療的首選藥物。

它通過對炎癥反應所必須的細胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用，同屬一類的還有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。

二、短效β2受體激動劑（SABA）

代表藥物是硫酸特布他林霧化液，是臨床最常用的支氣管舒張劑。其特點是：起效迅速、維持時間短，同屬一類的還有沙丁胺醇。

作用機理是選擇性激動氣道的β2受體和穩(wěn)定肥大細胞，5-15分鐘起效，快速解除和減輕支氣管平滑肌的痙攣，是喘息性疾病急性發(fā)作緩解呼吸困難癥狀的首選藥物。

三、短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）

常用的有異丙托溴銨溶液、復方異丙托溴銨溶液。

四、黏液溶解劑

常用的是乙酰半胱氨酸，降低痰的粘稠度、粘滯性，并使之液化而更容易把痰咳出來。

吸入順序是什么？為什么？

《全球哮喘防治創(chuàng)議》（2017年更新版）指出支氣管哮喘的主要癥狀有喘鳴、呼吸急促、胸悶、咳嗽，主要由中小氣道痙攣引起氣流通過受限引起。

依據(jù)《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用專家共識》（2018年修訂版），支氣管哮喘急性發(fā)作時，必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2受體激動劑，同時可使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）緩解氣道炎癥。

輕中度哮喘急性發(fā)作時，在吸入速效β2受體激動劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德混懸液（1mg/次）作為起始治療，2次/天，或必要時4-6小時重復給要1次，根據(jù)病情恢復情況酌情延長給藥間隔時間，維持7-10天。

對于部分重度急性發(fā)作患兒起始治療后反應不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在第1-2小時起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時聯(lián)合使用高劑量霧化吸入布地奈德混懸液（1mg/次，每30分鐘霧化吸入1次，聯(lián)合使用3次）能顯著減少住院率和口服激素的使用，并能有效改善肺功能。

對于危及生命的重度哮喘急性發(fā)作，在使用速效支氣管擴張劑和全身使用糖皮質(zhì)激素起始治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量霧化吸入布地奈德混懸液（1mg/次，2次/天），可縮短患兒的住院時間。

此外，2012年12月17日版復方異丙托溴銨溶液說明書的使用說明中有:

特別應提醒使用者注意的是：不要把本品與其它藥品混在同一霧化器中使用！

2018版說明書更改為:

建議不需要將本品與其它藥物混合在同一霧化器中使用。

在吸入用布地奈德混懸液的說明書中，對患者的指導第3條：

對于同時采用吸入用支氣管擴張劑的病人，建議應在使用布地奈德前先用支氣管擴張劑以便增加進入支氣管樹的吸入用布地奈德的藥量。在使用兩種吸入劑之間應間隔幾分鐘。

總結(jié)

多種霧化藥物聯(lián)合使用的科學合理的霧化順序應該是首先吸入速效β2受體激動劑或者短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）等支氣管舒（擴）張劑，間隔5-15分鐘（如果病人情況緊急，可適當縮短等待時間；癥狀明顯時，為盡快減輕癥狀，可不需等待，接續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素即可），待氣道痙攣減輕后，再吸入糖皮質(zhì)激素，可以使糖皮質(zhì)激素更多并且更順暢的到達細支氣管及肺泡，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效。

參考文獻：

[1]. 中華醫(yī)學會臨床藥學分會.霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年版）[J].醫(yī)藥導報,2019,38(2):135-146.

[2].《哮喘全球防治創(chuàng)議》（2017年更新版）

[3].申昆玲，鄧力，李云珠，等，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）[J].臨床兒科雜志,2018,36(2):95-107.

[4].復方異丙托溴銨溶液的說明書，核準日期:2006年10月27日，修改日期:2012年12月17日，2018年5月10日，生產(chǎn)企業(yè):上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司

[5].吸入用布地奈德混懸液說明書，核準日期:2007年02月20日，修改日期:2015年10月19日,生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司