2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)共同制定了'兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)（2013版）'^[1]，該共識(shí)的推出極大提高了我國(guó)兒童鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療技術(shù)的發(fā)展。時(shí)隔5年鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜理念又有了新的發(fā)展，新的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物也不斷推出，基于此，3個(gè)學(xué)術(shù)組織對(duì)2013年版鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)進(jìn)行了更新修訂。此次修訂參考文獻(xiàn)檢索范圍包括：PubMed、Medline、中文相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)），檢索日期從1970年1月1日截至2018年3月31日。

成人的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜已經(jīng)有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)指南作為參考^[2,3,4]，但兒科領(lǐng)域并沒有太多相似的重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南作為臨床診療依據(jù)，既往共識(shí)推薦治療方案仍缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)支持^[5,6,7,8,9]，本共識(shí)推薦的臨床診療方案僅適用于兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并未包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，也不能完全替代臨床醫(yī)生的決定。

PICU患兒處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，常見原因包括：（1）創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，頻繁的檢查和有創(chuàng)性診療操作；（2）PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)，噪音和持續(xù)照明擾亂飲食、睡眠及生物鐘；（3）各種插管和長(zhǎng)期臥床；（4）對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心和對(duì)死亡的恐懼。因而PICU患兒的疼痛、焦慮、恐懼較普通病房患兒更嚴(yán)重。疼痛的近期不良反應(yīng)包括對(duì)兒童呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響；遠(yuǎn)期不良反應(yīng)包括對(duì)心理、生長(zhǎng)、發(fā)育、行為等身心方面的影響。同時(shí)，兒童疼痛也會(huì)給家庭和社會(huì)帶來負(fù)面影響。

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指應(yīng)用藥物和非藥物手段消除患兒疼痛、減輕焦慮和躁動(dòng)、催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以保持患兒安全和舒適是PICU治療的最基本環(huán)節(jié)之一^{[5,6,7,8,9,10,11]}。

重癥患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的主要目的和意義為：（1）使身體不適和疼痛最小化，盡量消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。（2）控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化。幫助和改善患兒睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患兒對(duì)治療期間病痛的記憶。（3）控制行為和（或）運(yùn)動(dòng)使各種醫(yī)學(xué)操作安全完成。減輕或消除患兒焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患兒的無意識(shí)行為，保護(hù)患兒的生命安全。（4）降低患兒的代謝速率，減少其氧消耗和氧需求，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，起到器官保護(hù)作用。（5）減輕患兒家長(zhǎng)的焦慮，增加醫(yī)患合作。因此，對(duì)患兒實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，是臨床醫(yī)師的道義與責(zé)任，需要臨床醫(yī)師從專業(yè)和人道的角度進(jìn)行思考和認(rèn)識(shí)^{[5,6,7,8,9,10,11]}。

1．疼痛：

疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)。兒童和成人一樣能體驗(yàn)許多不同類型的急性和慢性疼痛，如不同原發(fā)疾病引起的傷痛、頻繁的各種有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、氣管插管等。兒童的疼痛如未被處理，可導(dǎo)致較成人更多的不良后果，如能量消耗過多、激素分泌異常、睡眠覺醒周期紊亂等，甚至對(duì)患兒以后神經(jīng)發(fā)育及情感行為產(chǎn)生不良影響。因此，難以緩解的疼痛對(duì)于兒童生理和心理是雙重打擊。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物和非藥物治療措施。

2．焦慮：

焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮和恐懼狀態(tài)。盡管采用多種非藥物措施，如適合兒童的環(huán)境、音樂、卡通動(dòng)畫和視頻等，在PICU內(nèi)仍有許多患兒存在焦慮，需要結(jié)合鎮(zhèn)靜藥物治療。對(duì)恐懼和診療時(shí)不合作的焦慮患兒應(yīng)在去除可逆性誘因和充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜治療，使用鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒的焦慮，并為診療創(chuàng)造良好的條件。

3．躁動(dòng)：

躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)，躁動(dòng)是患兒無意識(shí)自我拔管的最危險(xiǎn)因素，甚至危及生命。此外兒童常因躁動(dòng)不能配合診斷檢查和治療，也需要采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。

4．譫妄：

兒童譫妄可表現(xiàn)為意識(shí)障礙和認(rèn)知功能的改變，但由于語(yǔ)言表達(dá)能力的限制，臨床上對(duì)兒童譫妄的識(shí)別較成人困難，此外長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄^[12,13]。

5．睡眠障礙：

兒童由于語(yǔ)言表達(dá)的限制，睡眠障礙很難被觀察到，但睡眠被干擾在PICU卻極為常見，如持續(xù)照明刺激、各種噪音、醫(yī)源性刺激等。因此為改善患兒睡眠障礙，也有必要使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物。

6．器官功能保護(hù)：

器官功能衰竭是PICU患兒死亡的主要原因，因此可以根據(jù)患兒器官儲(chǔ)備功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜目標(biāo)。在器官功能'不穩(wěn)定期'實(shí)施深度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜策略，目的是降低代謝和氧耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損傷的氧輸送狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)，如嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗、兒童急性呼吸窘迫綜合征（pediatric acute respiratory distress syndrome，pARDS）、嚴(yán)重顱腦損傷和顱內(nèi)壓增高、癲癇持續(xù)狀態(tài)、需要使用神經(jīng)肌肉阻滯劑前。在器官功能'相對(duì)穩(wěn)定期'實(shí)施淺鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜策略，目的是抑制躁動(dòng)，減少不良事件的發(fā)生，促進(jìn)器官功能恢復(fù)^[14,15,16]。

（3）FPS評(píng)分法（圖1），在標(biāo)尺刻度旁標(biāo)有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等臉譜示意圖，根據(jù)患兒面部表情與疼痛表情圖譜比較后進(jìn)行評(píng)估，該方法適用于嬰幼兒^[20]。

圖1 重癥監(jiān)護(hù)病房患兒疼痛評(píng)估的臉譜疼痛評(píng)分法

（4）其他，如CHEOPS評(píng)分適用于1~7歲患兒，共有6項(xiàng)指標(biāo)，4分為無痛，13分為最痛。OPS評(píng)分適用于8月齡~13歲患兒，共有5項(xiàng)指標(biāo)，分值≥6分需鎮(zhèn)痛治療。

（二）鎮(zhèn)靜評(píng)估

為避免因過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)每例患兒的病情制定其對(duì)應(yīng)的理想鎮(zhèn)靜水平，并做定期再評(píng)估。常用的主觀評(píng)估有：舒適度評(píng)分、Ramsay評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitation scale，SAS）、Richmond鎮(zhèn)靜程度評(píng)分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）；客觀評(píng)估有腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）^[21,22]。

1．舒適度評(píng)分法：

由8個(gè)變量組成（表3），每個(gè)變量1~5分，共40分，8~16分為深鎮(zhèn)靜，17~26分為最佳鎮(zhèn)靜，27~40分為鎮(zhèn)靜不足，該評(píng)分對(duì)各年齡段患兒均適用^[22]，但相對(duì)復(fù)雜更為費(fèi)時(shí)。

2．Ramsay評(píng)分法：

簡(jiǎn)單實(shí)用，Ramsay評(píng)分2~4分是多數(shù)危重兒理想的臨床鎮(zhèn)靜終點(diǎn)（表4）。人工通氣的患兒可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分可達(dá)3~5分^[23]。

3．BIS：

是一種數(shù)字化腦電圖監(jiān)測(cè)方法，近年也被證明可用于PICU患兒。BIS用0~100分來表示不同的腦電活動(dòng)度，100分表示患兒完全清醒，<40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為理想鎮(zhèn)靜水平為65~85分?？陀^評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后。

在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動(dòng)及疼痛的原因，實(shí)行以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜，只有充分鎮(zhèn)痛后，才能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜目標(biāo)^[5,6,7,8,9]。任何不適的環(huán)境及生理因素均應(yīng)及時(shí)處理，注意照明、噪聲以及晝夜之分給患兒帶來的影響^[24]。強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)和以患兒為中心的人文關(guān)懷^[3,24,25]。理想的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)該是建立在對(duì)患兒進(jìn)行全面和動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)上，以目標(biāo)指導(dǎo)、與疾病種類以及疾病所處的不同階段相適應(yīng)的精準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。成人精準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜已經(jīng)以呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能相關(guān)的指標(biāo)決定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜目標(biāo)^[2,3,4]，但兒童精準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜尚停留在理念的發(fā)展中，目前仍無具體評(píng)價(jià)指標(biāo)。