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五一勞動節(jié) 大過節(jié)不容易，中午忙完睡不著，頂著沉重的腦瓜繼續(xù)看完了昨天的高血壓中醫(yī)名家經(jīng)驗總結(jié)部分。 《?？茖２∶t(yī)臨證經(jīng)驗叢書——心腦血管病第2版》這本書應該是我大學買的，想想也有個四五年的光景，卻基本沒有看過。趁著心內(nèi)科規(guī)陪的短暫時光，我還是耐心把這部分60余頁的主要內(nèi)容看完了。閱讀之初并沒有什么期待，但隨著閱讀深入，不禁被內(nèi)容吸引，把我?guī)Щ亓俗x研臨床跟診研讀中西醫(yī)的美好時光。 工作是一件很苦惱的事情，諸多不利，學的無以至用，漸漸險些丟棄。有人說，中醫(yī)院是發(fā)展不了中醫(yī)的，細思及恐。 中醫(yī)治療高血壓在很多人看來似乎是天方夜譚，但在我本科實習的時候，中西醫(yī)結(jié)合臨床治愈高血壓的案例，我是親眼見到過的，隨訪可能持續(xù)了20年或更久。我們不能期許一個服用西藥數(shù)年，或神經(jīng)血管等血流動力學已經(jīng)處于嚴重代償或失代償狀態(tài)的人喝幾幅中藥就顯著改變什么，如果效果這么神奇，西醫(yī)可以退出歷史舞臺了，這也側(cè)面印證了中醫(yī)并非如此神奇，依從性是一個很嚴肅的問題。另外，西醫(yī)只關注血壓數(shù)值，而并不關注其他不適主訴，是不可否認的事實。 下面進入正題，內(nèi)容較亂，沒能整理好串起來分析，時間有限，還請諒解，經(jīng)歷過臨床的人讀后應該有所收獲和印證。  辯證基本要素：
1.肝火：頭脹痛，口苦，咽干，煩熱，急躁易怒，眠差，大便干，小便黃赤，舌紅苔黃。PS：亦有人把部分癥狀歸心火，此種似仍有所辯之處。 2.陽亢：耳鳴，面紅目赤如醉，或面部洪熱，健忘，眩暈昏仆，手顫，步履不穩(wěn)，下午手心發(fā)熱，午后及夜間口干。 3.陰虛：眼干澀，視物昏花，咽干，腰膝酸軟，舌紅少苔。 4.陰陽兩虛：陰虛基礎上出現(xiàn)下肢不溫，畏寒怕冷，夜尿頻數(shù)，下肢水腫，舌質(zhì)淡。 臨證思辨經(jīng)驗 注意肝主疏泄的生理特點，酌加疏肝解郁之品。疏肝不應，則必有營氣痹窒，脈絡瘀阻，理氣中應加入活血藥物?；钛獞⒁獗局搶崳灰藖y用攻伐耗傷正氣。治療上忌用辛散走竄之品，以防助火氣逆發(fā)生變證。前人亦有“柔肝當養(yǎng)胃陰，疏肝當通胃陽”說法，肝陽肝火可兼有口苦大便秘結(jié)之癥，養(yǎng)胃陰之藥，亦不全單養(yǎng)胃陰。 若肝陽上亢，久則陽熱動風，血隨風激，循經(jīng)攻沖頭目，則血壓陡升，有中風之險。治肝陽化風最是緊迫，急當重鎮(zhèn)潛陽，倘若抱守滋水涵木，養(yǎng)血息風，專事柔靜，不用重鎮(zhèn)，則緩不濟急，中風之禍不遠。水虧于下，相火上旺，宜用甘涼益肝腎之陰，俟水火既濟，血脈寧靜，則升者自伏。若誤用苦寒直折， 徒傷脾陽，未有不誤事者。 高血壓肝火熾盛、肝陽上亢者，灼傷陰血，內(nèi)擾心神，或腎陰不足，心神失養(yǎng)，易出現(xiàn)心悸、眠淺、多夢等神志不安癥狀。神不守舍，虛陽浮動，又不利于肝火的清泄或肝陽的平潛，使病情加重。因而，根據(jù)心神不安的輕重，酌情選用琥珀、蓮子、夜交藤、柏子仁、合歡皮等養(yǎng)心安神之品。肝腎陰虛肝陽上亢在高血壓發(fā)病中固然多見，而腎水虧心火旺，在高血壓病中亦常發(fā)生，尤其多見于青壯年女性患者。多見心煩心悸、失眠健忘、多夢、月經(jīng)量多、大便干等。PS：肝火與心火的關系，亦或在癥狀表現(xiàn)上有所區(qū)別，臨床確心火以女性多見。 肝旺日久，肝氣橫逆，克伐脾土，或過用寒涼，敗壞脾胃，均可影響脾胃功能。出現(xiàn)腹脹納少、嘔惡便溏等脾虛癥狀。治療關鍵培土寧風，建中緩肝。若平素嗜食肥甘，或飲酒過度，脾失健運，痰濁內(nèi)生，隨肝風上擾清竅。 老年人高血壓，多以腎虛為主，其腎虛之源，一是衰老，一是肝郁日久，化火耗傷腎陰精，腎虛逐漸轉(zhuǎn)化為矛盾主要方面。腎為五臟之本，生化之機，腎氣虛常累及它臟。腎水不能涵木，心腎不交，土不制水，心陽不足，血液淤滯。老年高血壓，臨床多腎氣已虛，肝郁化火少見，多出現(xiàn)肝陽、肝風、痰濁或伴瘀血。 高血壓臨床以肝陽上亢、陰虛肝旺、風痰上擾多見。在治療頭痛時，加用一些荊芥或荊芥穗，輕者用荊芥，重者用荊芥穗，往往取得良效，因為荊芥可兼入血分。對于肝陽亢旺的高血壓，辯證方劑中加入澤瀉，或與地骨皮同用，因為澤瀉能瀉肝腎濕熱、郁火，并能起養(yǎng)陰氣以召上亢之陽復返于下；肝經(jīng)郁熱不解，又常有腎經(jīng)虛熱上浮，故又可配伍地骨皮清熱益腎，二藥合用兼顧肝腎，相得益彰。 陰陽失調(diào)的高血壓多見于更年期女性，常有夏季怕熱，冬季畏寒，冬季畏寒，以兩足更甚，熨之稍溫；亦有上熱下寒者，面部常覺洪熱頰赤，而下肢寒冷。治療上可用二仙湯加減，上熱下寒注意引火歸元，加用大熟地、懷牛膝、肉桂、磁石等；陰虛明顯，減少溫陽藥物，加制首烏、大生地、懷山藥、山萸肉等。一旦血壓下降，穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，其上熱下寒，或寒熱失調(diào)癥狀消失后，則用杞菊地黃丸（早服），金匱腎氣丸（晚服），配合常服半年至一年，或更久時間以鞏固療效。此外，高血壓治療要注意兼證，兼證不解，雖降壓藥對癥，其效果亦不顯。如見下肢浮腫，小便檢查無異常，有朝輕暮重者多氣虛不能化濕，醫(yī)用防已黃芪湯加減，并適當加活血利水藥物，如益母草。 高血壓病不一定都有頭暈頭痛，屬于陰陽兩虛或陽亢日久的患者，血壓往往較高，而臨床癥狀常不明顯，或僅有耳鳴、健忘、記憶力減退。這類病人大多屬于陰虛陽亢。治療應首選左歸丸。血壓不高，但見陽亢者，多見于陰陽兩虛而偏陰虛者，臨床癥狀往往比較明顯，而血壓升高的現(xiàn)象卻不顯著。 高血壓反跳現(xiàn)象 高血壓反跳：治療初用有效，漸用效微，或無效，甚至出現(xiàn)血壓增高，波動較大，持續(xù)不降的臨床現(xiàn)象。
高血壓利水中藥選擇： 平肝利水：地龍、夏枯草 瀉熱利水：黃芩、龍膽草 滲濕利水：茯苓皮、車前子 健脾利水：赤小豆、玉米須 活血利水：琥珀、益母草 補腎利水：牛膝、桑寄生 益氣化水：人參、黃芪 通便利水：大黃、決明草 近代研究具有降壓作用的中藥：桑寄生、杜仲、仙靈脾、玄參、山萸肉、山梔子、白蒺藜、鉤藤、石決明、夏枯草、野菊花、桑白皮、地龍、茯苓、半夏、澤瀉、牛膝、葛根（30-50）、桑枝、枸杞子、丹參等。 可參考用方劑 龍膽瀉肝湯（肝火） 天麻鉤藤湯飲（陰虛陽亢，陽亢重陰虛輕） 三甲復脈湯（陰虛陽亢，滋陰為主） 建瓴湯（醫(yī)學衷中參西錄，陰虛陽亢均較重） 鎮(zhèn)肝熄風湯（張錫純） 左歸丸 右歸丸 杞菊地黃湯 一貫煎 六君子湯 二仙湯 半夏白術(shù)天麻湯 血府逐瘀湯 所引名家：柴浩然、周次清、陳克忠、焦樹德、孟景春、盛國榮等。 待有時間，將摘錄內(nèi)容結(jié)合自己臨床體會，串在一起，相信對臨證更有幫助…… |
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