1.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證（上）

  ①衛(wèi)氣營(yíng)血的生理概念

  （1）氣

上節(jié)課呀，咱們講了氣的生成、分布和它的功能?？梢钥闯鰜?lái)呀，咱們所指的氣，實(shí)際上都是指的一身之氣，不過(guò)從它不同的功能，從不同的角度，又可以給它命以不同的名稱(chēng)，實(shí)際上起作用的，還是一身之氣。

那么這個(gè)一身之氣，它和臟腑之間是什么關(guān)系？氣和臟腑之間是什么關(guān)系？因?yàn)橹嗅t(yī)理論是以五臟為核心，通過(guò)經(jīng)脈聯(lián)系六腑和體表組織、器官相聯(lián)系，是這么個(gè)大系統(tǒng)。那么，臟腑是核心，它和氣是什么關(guān)系？可以說(shuō)，一身之氣，叫產(chǎn)生，叫來(lái)源，都行。一身之氣是不是來(lái)源于臟腑？如果沒(méi)有臟腑這些有形臟器，它就不可能有氣了。那么這些臟腑它們的功能活動(dòng)要不要依賴(lài)氣？要。它們之間是什么關(guān)系？就可以說(shuō)，人體的臟腑，既是氣（一身之氣）所產(chǎn)生的基地，因?yàn)闅鈦?lái)源于臟腑。同時(shí)反過(guò)來(lái)說(shuō)，它又是一身之氣各種功能活動(dòng)的具體體現(xiàn)。這氣，它的功能體現(xiàn)在哪些方面呢？體現(xiàn)在各個(gè)臟腑的功能活動(dòng)方面。它推動(dòng)血液運(yùn)行，這就是心氣嘛，它通過(guò)心臟，通過(guò)這個(gè)實(shí)質(zhì)臟器來(lái)完成的。這主一身之氣，要通過(guò)肺的宣發(fā)肅降，是通過(guò)肺臟這個(gè)實(shí)質(zhì)臟器來(lái)完成的。沒(méi)有實(shí)質(zhì)臟器，氣不可能完成它的功能，也不可能產(chǎn)生。但是沒(méi)有氣，也就不可能有臟腑。氣沒(méi)有了，臟腑的功能活動(dòng)也就停止了。所以它們之間是這種辯證的關(guān)系，（一身之氣——臟腑），互相依存，誰(shuí)也離不開(kāi)誰(shuí)。是這么一種辯證的關(guān)系。

咱們回到咱們的題目來(lái)。那么葉天士為什么用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，而且衛(wèi)氣營(yíng)血里邊主要是氣和血？為什么用氣來(lái)辨證呢？也就是說(shuō)，外感熱邪可以導(dǎo)致各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)。它不僅涉及到某一個(gè)臟腑。為什么不用臟腑辨證？用臟腑為什么辨不了溫病？臟腑辨證、八綱辨證，早就有啊！當(dāng)然了，你用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證也離不開(kāi)臟腑。但是它為什么不用臟腑辨證？又來(lái)一個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血？因?yàn)檫@個(gè)氣的概念非常廣啊，這涉及的范圍很廣，它可以包括所有臟腑的功能。那就是說(shuō)，外感熱邪導(dǎo)致人體臟腑功能的失調(diào)，統(tǒng)稱(chēng)都叫“氣分證”，都叫氣病。涉及一個(gè)臟腑可以，涉及兩個(gè)臟腑可以，涉及三個(gè)臟腑也可以。你要用臟腑辨證，你只能用一個(gè)臟腑一個(gè)臟腑地辨。熱邪的范圍很廣，它有時(shí)候涉及好幾個(gè)臟腑，用臟腑辨證就不好說(shuō)了，它不適用。用氣，那就能夠概括，幾個(gè)臟腑功能失調(diào)，統(tǒng)稱(chēng)都是氣病。就是這么個(gè)原因。

（2）衛(wèi)。如果把氣搞清（楚）了，衛(wèi)是不是也就清楚了？衛(wèi)，是什么呀？衛(wèi)就是氣，衛(wèi)就是人體一身之氣。不過(guò)，它是一身之氣體現(xiàn)于保衛(wèi)功能。對(duì)內(nèi)溫煦臟腑、調(diào)節(jié)體溫，對(duì)外有抗邪能力。就是人體這方面的功能的體現(xiàn)。（一身之氣）在里邊是臟腑功能，到體表來(lái)了就是衛(wèi)氣功能，所以它“衛(wèi)之后方言氣”，衛(wèi)在氣之前嘛。也有人總結(jié)出來(lái)說(shuō)，衛(wèi)為氣之表嘛。里邊就是氣病，在表就是衛(wèi)病，衛(wèi)的病變實(shí)際上就是氣的病變。這是從生理上講，咱們先不結(jié)合病理，下邊咱們?cè)僬劜±怼?/span>

（3），血。血比較好理解，這個(gè)因?yàn)榭吹靡?jiàn)，摸得著。血，首先肯定它是物質(zhì)，，而且它是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)。每個(gè)人都有大量的血液。血，是構(gòu)成人體的一種成分，也是維持人體生命活動(dòng)的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。它既是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是維持人體生命活動(dòng)的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。沒(méi)有血的營(yíng)養(yǎng)，人就不能生存。

它（血）本身是什么樣的物質(zhì)？什么形態(tài)？它是不斷在血脈中流動(dòng)的紅色液體。它是液態(tài)的物質(zhì)。這個(gè)流動(dòng)是不間斷的，叫循環(huán)嘛。實(shí)際上“循環(huán)”這個(gè)詞來(lái)自于中醫(yī)，來(lái)自于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》叫“如環(huán)無(wú)端”，血液的運(yùn)行啊，“如環(huán)無(wú)端”?！叭绛h(huán)無(wú)端”就是形容，這么一個(gè)圓環(huán)，沒(méi)有頭。端，就是頭。循環(huán)，就是拿手你去摸這個(gè)圈吧，摸到什么時(shí)候你也找不到頭，除非一下把它揪開(kāi)。揪開(kāi)，就出兩頭了，那是線，不是環(huán)了。所以循環(huán)，就是拿手去摸吧，摸到什么時(shí)候也沒(méi)有頭。這血液在人體的運(yùn)行，就是不斷地循環(huán)的這么一種紅色液體。這個(gè)很簡(jiǎn)單，也好理解。

所謂血病，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的“血”，實(shí)質(zhì)是，熱邪影響到血液所發(fā)生的病變。影響到血液，無(wú)非是兩種，一種是耗血；一種是動(dòng)血。耗血，就是消耗血液。動(dòng)血，就是鼓動(dòng)血液出去。所以血的病變無(wú)非是瘀血和出血兩類(lèi)。

（4）營(yíng)。因?yàn)樵诓∽兊陌l(fā)展過(guò)程中，它有時(shí)候沒(méi)有到那么嚴(yán)重，沒(méi)有嚴(yán)重到耗血、動(dòng)血的程度，它只是血中的津液消耗了，血里邊的水份不足了，這就涉及到營(yíng)。營(yíng)陰就等于血中的津液，它倆是一回事。有的時(shí)候熱邪深入到血脈，并沒(méi)有對(duì)血液造成嚴(yán)重的消耗，第一步，先損傷血中津液，那就把它叫做“營(yíng)分證”，是為了把這個(gè)血分證區(qū)別得更細(xì)一點(diǎn)，把輕和重區(qū)別開(kāi)，所以血前邊加一個(gè)營(yíng)。這就變成了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。這是氣病和血病的兩大階段，每一個(gè)階段前邊又加了一個(gè)階段，就變成了四個(gè)階段。這就是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的內(nèi)容。

②衛(wèi)氣營(yíng)血的病理與證候

下邊咱們就談一談，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的內(nèi)容里邊就涉及到的衛(wèi)、氣、營(yíng)、血這么四類(lèi)，它每一類(lèi)的病理，以及由于這個(gè)病理變化所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，那就是證候。

葉天士說(shuō)，“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”。至于氣和營(yíng)之間，沒(méi)有聯(lián)接詞吧？文章在這里應(yīng)該是個(gè)分號(hào)，應(yīng)該是。“衛(wèi)之后方言氣”，這是一句話?！盃I(yíng)之后方言血”。衛(wèi)和氣在一塊兒，營(yíng)和血在一塊兒。什么意思？那還不就是兩個(gè)大的階段嗎？衛(wèi)氣是一個(gè)階段，營(yíng)血是一個(gè)階段。這四個(gè)階段里邊應(yīng)該說(shuō)把它里邊分成兩個(gè)大的階段，用這個(gè)分號(hào)（；）把它斷開(kāi)，那是什么意思呢？這個(gè)（衛(wèi)氣的）階段是臟腑的功能失常?？偠灾?，衛(wèi)和氣都是（臟腑）功能失常的病變。咱們前邊不是說(shuō)了嗎？氣，是指一身之氣，它體現(xiàn)為各種功能。不管哪方面的功能失常，統(tǒng)稱(chēng)都是氣的病。

那么在這里邊，它倆（衛(wèi)、氣）又有點(diǎn)區(qū)別。氣，指的是什么功能的失常？哪兒的功能失常？五臟或者六腑，某一個(gè)臟腑或者某幾個(gè)臟腑，總而言之，氣指的是臟腑的功能失常。衛(wèi)呢？是指的衛(wèi)外功能，也就是在體表的保衛(wèi)功能，在這兒，這個(gè)衛(wèi)，就是指的是，游行在體表的衛(wèi)氣，它對(duì)人體體表的保衛(wèi)功能的失常了?？偠灾?，不管是臟腑功能的失常，還是衛(wèi)外功能的失常，都是功能失常的病變。

而涉及到營(yíng)和血，都是實(shí)質(zhì)性的損傷。什么是實(shí)質(zhì)損傷？人體內(nèi)有形的液態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的損傷，它不是實(shí)質(zhì)嗎？它不是功能吧？那么這個(gè)損傷程度又有輕、重。血的損傷那肯定是整個(gè)血液都受損傷了，或者出血、或者瘀血。血液損傷了，那就嚴(yán)重了。在它（血?。┑那捌冢瑳](méi)到那么嚴(yán)重的程度，損傷的就是營(yíng)，營(yíng)是指血中津液，它是血中津液的損傷。這兩個(gè)（營(yíng)、血）又有程度的區(qū)別，營(yíng)指的是損傷了血中的津液，沒(méi)有損傷全血，也沒(méi)有到瘀血的程度，也沒(méi)有到出血的程度。如果真正到瘀血、出血了，那就是血液損傷，那叫血分。

所以你可以看出來(lái)，衛(wèi)分證比氣分證要輕，部位要淺，病情要輕。營(yíng)分證比血分證要輕、要淺?？梢哉f(shuō)呀，衛(wèi)分證是氣分證的輕淺階段；營(yíng)分證是血分證的輕淺階段。

為了辨證更清晰，在氣前邊加一個(gè)衛(wèi)，血前邊加一個(gè)營(yíng)，就變成了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。實(shí)際上，它的學(xué)術(shù)思想的核心是在氣血辨證，也就是，功能的失常和實(shí)質(zhì)的損傷，這么兩大類(lèi)。

可以說(shuō)啊，衛(wèi)分到氣分這個(gè)階段，它這個(gè)發(fā)展變化，是由淺入深、由輕轉(zhuǎn)重，但是有沒(méi)有本質(zhì)的變化？程度輕重的變化，咱們可以說(shuō)它是量變，在量上面有變化，但是本質(zhì)沒(méi)有變化，都是功能失常的病變。

由營(yíng)分到血分，從損傷血中的津液到損傷血液，重了，程度重了，但是本質(zhì)還都是血液的成分的變化呀，所以它也是量變，也沒(méi)有本質(zhì)的變化。

但是，由氣到營(yíng)這個(gè)階段是什么變化？由功能失常到實(shí)質(zhì)的損傷，那就不是量變了，這個(gè)過(guò)程是質(zhì)變，質(zhì)的變化，這不一樣了。

所以衛(wèi)分證、氣分證都用清解的藥物，清熱、透邪，解除邪氣。當(dāng)然用藥不完全相同啊，衛(wèi)分證要透、要宣；氣分證要清。但是總歸都是清涼泄熱的藥。

但是到了營(yíng)分、血分，單單的清涼泄熱就不行了，必需要養(yǎng)陰，要加上滋陰養(yǎng)血的藥了。因?yàn)槭裁茨兀克幸簯B(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的損傷，發(fā)生了質(zhì)變。

為什么葉天士他不說(shuō)，衛(wèi)之后方言氣，氣之后方言營(yíng)，營(yíng)之后方言血？中間不用那個(gè)連接詞，斷開(kāi)，他什么也沒(méi)有講，就這么幾個(gè)字，你怎么去體會(huì)？我覺(jué)得體會(huì)他這含義非常深。這里邊就是說(shuō)呀，這個(gè)過(guò)程（衛(wèi)氣階段）和這個(gè)過(guò)程（營(yíng)血階段）本身是重了，但是它是量變。這個(gè)過(guò)程（衛(wèi)氣階段、營(yíng)血階段）發(fā)生了質(zhì)的變化。所以他沒(méi)有連起來(lái)說(shuō)。

按照傳變規(guī)律來(lái)說(shuō)，衛(wèi)→氣→營(yíng)→血，這沒(méi)有問(wèn)題。但是，這個(gè)箭頭（衛(wèi)氣之間、營(yíng)血之間）和這個(gè)箭頭（氣營(yíng)之間）就不一樣了，它標(biāo)志著質(zhì)變。所以葉天士把它斷開(kāi)說(shuō)，是加重語(yǔ)氣，讓你深入去理解。

這是從它們這個(gè)病變的機(jī)理來(lái)講，氣病和血病兩個(gè)大階段。為了更清楚地表現(xiàn)它的臨床變化，又加了兩個(gè)階段，構(gòu)成了四個(gè)階段。這樣，就把溫?zé)嵝皻馇址溉梭w由表入里、由淺入深、由輕轉(zhuǎn)重、由實(shí)轉(zhuǎn)虛、由功能失常到實(shí)質(zhì)損傷，這么五個(gè)階段的變化，標(biāo)示得清清楚楚，大家看得出來(lái)吧？表現(xiàn)得非常清楚啊。葉天士說(shuō)了幾個(gè)字??？“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方血”，不就這么幾個(gè)字嗎？講得清清楚楚。

這四個(gè)階段怎么去表述它呢？表述方式，咱們前邊講過(guò)，袁體庵的《證治心傳》里邊提到，“若失治久延，漸入滎分”，他用了個(gè)“分”字，因?yàn)槿搿?，不管是在衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分，它都是出現(xiàn)了具體的證候，所以下面加了個(gè)“證”字。衛(wèi)分的證候、氣分的證候、營(yíng)分的證候、血分的證候。

這個(gè)“分”字怎么講？為什么用分字？分就是分，這個(gè)分在這兒念fèn，不念fēn，但是當(dāng)分講，它不是個(gè)多音字嗎？又念fèn，又念fēn，當(dāng)分講。什么意思呢？分界的意思，界限，引申就是個(gè)界限。再引申就是階段。衛(wèi)和氣之間劃一個(gè)界限，氣和營(yíng)之間要?jiǎng)澖缦?，營(yíng)和血之間要?jiǎng)澇鼋缦蓿瑸槭裁?？它們的發(fā)展的階段不一樣、證候類(lèi)型不一樣、治法也不一樣。分就是分界的意思。它們四個(gè)之間（衛(wèi)氣營(yíng)血之間）是有分界的，每一個(gè)分界就是一個(gè)階段。所以衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分，是溫病發(fā)展四個(gè)階段不同證候的表現(xiàn)。簡(jiǎn)稱(chēng)啊，就叫“四分”，“三焦”、“四分”嘛。

衛(wèi)分證，就是衛(wèi)這個(gè)階段的病變，也就是風(fēng)熱邪氣侵襲體表導(dǎo)致衛(wèi)外功能失常，這個(gè)階段的病變。

氣分證，是一個(gè)階段，它是熱邪侵入于里，導(dǎo)致臟腑功能失常的病變。

營(yíng)分證，是熱邪深入血脈，因?yàn)闋I(yíng)和血都行于脈中，對(duì)吧？熱邪如果不深入血脈，怎么傷營(yíng)？怎么傷血呢？肯定它的病變部位是在血脈之中，熱邪由臟腑進(jìn)一步深入血脈，導(dǎo)致血中津液損傷的階段，就叫營(yíng)分證。

導(dǎo)致血液耗傷，血耗到一定程度就粘滯了，就成瘀了，形成瘀血，或者是使血脈破裂，血不循經(jīng)，溢出脈外，導(dǎo)致出血的病變。所以血分證可以說(shuō)是耗血、動(dòng)血。耗血的結(jié)果是形成瘀血，動(dòng)血的結(jié)果是導(dǎo)致出血。它（營(yíng)分證、血分證）是這么個(gè)特點(diǎn)。

簡(jiǎn)單地概括證候類(lèi)型，就這么表述它。衛(wèi)分證，是風(fēng)熱邪氣襲表，導(dǎo)致衛(wèi)外失司的病變，它是溫病的初起階段。

氣分證，是邪氣由表入里，導(dǎo)致里熱，由里熱而導(dǎo)致臟腑功能失常的病變。是這么一個(gè)階段。

營(yíng)分證，是熱邪深入血脈，導(dǎo)致血中津液損傷，它是既有熱盛，又有陰傷，應(yīng)該是虛實(shí)夾雜的病變。

血分證，是熱邪深入血脈，耗血、動(dòng)血導(dǎo)致血液瘀滯，或者是出血這一類(lèi)的病變，或者瘀血和出血同時(shí)出現(xiàn)的病變，這都可能。17.37

就這么四個(gè)大階段，所以“四分”哪，實(shí)際上是把溫病劃了四個(gè)大階段，這四個(gè)階段雖然每個(gè)階段都有不同的證候類(lèi)型，而且在發(fā)展過(guò)程中它們可以千變?nèi)f化，但是萬(wàn)變不離其宗，你只要掌握了每一個(gè)階段它的特征、主癥，它再變，你也能夠辨別它了。

所以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的問(wèn)世，給我們治療溫病奠定了深厚的理論基礎(chǔ)，和非常有效的臨床范例，對(duì)指導(dǎo)臨床是非常有效的。你這四個(gè)大界限一搞清楚，它再變，總歸不外乎這四個(gè)階段?；蛘呤莾蓚€(gè)階段相結(jié)合，這都有可能，但是你掌握了它的每個(gè)階段的主癥，抓住要害，你就會(huì)治療了。沒(méi)有這個(gè)（衛(wèi)氣營(yíng)血的概念），你就盲無(wú)頭緒。

所以我們說(shuō)，葉天士的貢獻(xiàn)大，說(shuō)他是一派宗師，開(kāi)創(chuàng)了溫病學(xué)派，原因就在這兒。他說(shuō)得并不多，但是那么幾句話，點(diǎn)得非常清楚。

下邊咱們就介紹衛(wèi)氣營(yíng)血四類(lèi)證候，特別是主證，希望大家認(rèn)真掌握，不妨把它背下來(lái)。

這個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證表，就把衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證，這四個(gè)階段的證候，特別是它的主證給大家列出來(lái)了，這四個(gè)綱領(lǐng)如果大家掌握了，它再怎么變化，它離不開(kāi)這個(gè)基本的原則，所以對(duì)臨床治療很有指導(dǎo)意義。

首先，我們看衛(wèi)分證。衛(wèi)分證，它的發(fā)病機(jī)理是風(fēng)熱邪氣，就是濕邪吧，濕邪侵襲體表，導(dǎo)致人體衛(wèi)外失司，衛(wèi)外功能失常了。出現(xiàn)了什么表現(xiàn)呢？發(fā)熱、微惡風(fēng)寒。請(qǐng)同學(xué)們注意，是寒熱并見(jiàn)，記住這句話。有一分寒熱，則有一分表。有的時(shí)候溫病有表證無(wú)表邪。在這兒，初起，衛(wèi)分證必須得伴隨著微惡風(fēng)寒。如果只發(fā)熱，沒(méi)有惡風(fēng)寒，那就不是表證。所以，我們說(shuō)，新感溫病初起先見(jiàn)表證，就指的是，微惡風(fēng)寒和發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，就是“有一分寒熱，則有一分表”。什么原因呢？因?yàn)橥飧袩嵝?，正氣就要?qū)逐邪氣呀，要和邪氣斗爭(zhēng)啊，正邪相爭(zhēng)，功能亢奮，具體表現(xiàn)就是體溫升高，就叫發(fā)熱。這種熱勢(shì)一般不高，在38度以?xún)?nèi)，一般是中等度心下的燒，同時(shí)伴隨著輕微的惡風(fēng)寒，為什么？你說(shuō)它外感邪氣來(lái)了，邪氣侵犯的體表，而且腠理是開(kāi)泄的，陽(yáng)氣能夠出來(lái)，它不是傷寒哪。傷寒必惡寒，是因?yàn)殡砝黹]塞，陽(yáng)氣出不來(lái)，所以那么怕冷。溫病腠理是開(kāi)泄的呀，陽(yáng)氣沒(méi)有被閉住，為什么也怕冷？陽(yáng)氣沒(méi)有被閉住，但是你想一想啊，邪氣要從皮毛往里進(jìn)，陽(yáng)氣要從里邊往外出。就好像咱們這個(gè)門(mén)一樣，下課了，他要進(jìn)來(lái)，你要出去，你們倆個(gè)頂撞不頂撞？門(mén)是開(kāi)開(kāi)了，沒(méi)有關(guān)上。傷寒是把門(mén)關(guān)上了，當(dāng)然里外不通，陽(yáng)氣出不去，是冷。但是門(mén)雖然是開(kāi)開(kāi)了，它不是正常的開(kāi)啊，它是有邪氣呀，邪氣要往里進(jìn)，陽(yáng)氣要往外宣，它也不通暢啊。所以這個(gè)雖然不叫“表閉”，但叫“表郁”，體表的氣機(jī)也不通暢，不通暢的原因是因?yàn)橛行啊ｏL(fēng)熱邪氣郁阻體表的氣機(jī)，所以陽(yáng)氣的宣發(fā)也有障礙。它就有惡風(fēng)寒。但是它畢竟是表郁，而不是表閉，皮毛沒(méi)有完全閉塞，所以它惡寒輕。

頭痛，還可以伴隨著咽痛。是因?yàn)轱L(fēng)熱上攻，風(fēng)和熱都為陽(yáng)邪，它上行啊。所以它鼓動(dòng)著氣血也上行，上行到頭部、上行到咽喉。咽喉部就充血，頭部就充血，就疼痛。氣血不通啊，不通則痛。

風(fēng)熱上攻，氣血壅滯于上，到咽喉部宣散不開(kāi)，就出現(xiàn)咽喉紅、痛；頭部就出現(xiàn)血脈不通，氣血逆亂，“不通則痛”。

這種病人跟傷寒不一樣，傷寒是無(wú)汗，對(duì)吧？而且是干燙，皮膚干、熱，沒(méi)汗。這種病人（溫病）即使是無(wú)汗，皮膚也不干，或者有少量的汗出，一般來(lái)說(shuō)，都有點(diǎn)微量的汗出，或者即使說(shuō)你看不出汗來(lái)，但是皮膚也是潮潤(rùn)的，并不干燥，不是干燙。什么原因？因?yàn)樗砝頉](méi)有閉塞，不是表閉，而且它又感受熱邪，正邪又相爭(zhēng)，陽(yáng)氣又亢奮，所以就鼓動(dòng)津液外滲，隨著陽(yáng)氣向外抗邪，它也就鼓動(dòng)津液向外疏散，所以有少量的汗出，或者是即使沒(méi)有汗，皮膚也不干燥，也是潮潤(rùn)的。它（溫?。┖蛡膮^(qū)別在于，少汗，或者無(wú)汗皮膚也潮潤(rùn)。

由于風(fēng)熱邪氣侵襲體表，導(dǎo)致肺的宣發(fā)功能就有障礙了。體表有邪氣呀，表郁呀，肺氣的宣發(fā)就有障礙，所以可以出現(xiàn)咳，但是一般情況下，初起是只咳無(wú)痰，所以這個(gè)“嗽”字可以去掉，咳就行了。因?yàn)樵蹅儸F(xiàn)在習(xí)慣了籠統(tǒng)說(shuō)，一說(shuō)就是咳嗽，嚴(yán)格地說(shuō)來(lái)，中醫(yī)學(xué)的咳和嗽是有區(qū)別的，有聲無(wú)痰叫咳，有痰無(wú)聲叫嗽，有痰有聲叫咳嗽。這種病人初起，他沒(méi)有痰，所以是干咳。

口微渴，因?yàn)樗惺艿氖菬嵝?，熱是?yáng)邪，它傷津液，所以就口渴。但是因?yàn)樾皻庠诒?，并沒(méi)有入里，津液損傷并不嚴(yán)重，所以有點(diǎn)輕微的口渴。這和傷寒不一樣了，傷寒口不渴。溫病口微渴，微渴也是渴。

舌尖、舌邊紅，為什么？“上以候上”，咱們望舌不是有個(gè)順序嗎？舌尖是哪兒的病變？上焦，籠統(tǒng)地說(shuō)，把這個(gè)舌就分成三部分，前三分之一是上焦，中間是中焦，后三分之一是下焦，是這么看嘛。因?yàn)樗≡谏辖?，所以舌邊、舌尖，前頭這個(gè)邊和舌尖，有一點(diǎn)略微的紅，并不是整個(gè)的舌都紅，為什么？它不是里熱，是上焦的風(fēng)熱，所以體現(xiàn)在舌尖部有點(diǎn)紅。因?yàn)闊嵝皼](méi)有入里，所以對(duì)舌苔沒(méi)有大的影響，舌苔是由胃來(lái)形成的，胃氣蒸化了胃陰夾濁氣而形成，它并沒(méi)有入胃，也沒(méi)有入里，所以苔并不黃，還是薄白苔，沒(méi)有大變化。這個(gè)（舌）邊尖紅、苔薄白，這舌象的變化標(biāo)志著它是表證，沒(méi)有里熱。

脈象數(shù)是因?yàn)橛袩?，他體溫升高哪，所以脈搏跳動(dòng)加快，血液運(yùn)行加速。為什么浮呢？因?yàn)樾霸诒?。正氣，也就是氣血要調(diào)動(dòng)到體表來(lái)抗邪，那么脈搏自然就浮起來(lái)了。所以輕取即得，脈搏跳動(dòng)加快。

這個(gè)外感風(fēng)熱侵犯衛(wèi)分，初起，這叫表熱證，按照八綱辨證來(lái)講是表熱證，是這一系列的臨床表現(xiàn)。這里邊大家要掌握主要的特征，發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，這是關(guān)鍵的辨證的要點(diǎn)。就是說(shuō)，如果把微惡寒這三個(gè)字去掉，剩下那一在溜都存在也不行，這個(gè)大家能理解吧？鑒別在表在里的關(guān)鍵是惡寒不惡寒。發(fā)熱和微惡寒同時(shí)存在，這就是表證，如果把這三字（微惡寒）去掉，它就不是表證了，所以它（發(fā)熱和微惡寒）是辨證的要點(diǎn)，關(guān)鍵在于發(fā)熱、惡寒同時(shí)存在，這就行了。至于口渴不渴，苔薄白不薄白，也不主要，關(guān)鍵在于有一分寒熱，則有一分表，掌握這個(gè)就足夠了。

衛(wèi)分證不解，就要傳入氣分。那么氣分證的特點(diǎn)，它是邪氣盛而正氣不衰。因?yàn)樾皻鈩倓側(cè)肜?，那?dāng)然邪氣很盛，它不盛，它入不了里。從邪氣的角度來(lái)講，盛。

但是因?yàn)樾皻鈩倓側(cè)肜?，正氣還沒(méi)有受到大的損傷，所以它不衰。

請(qǐng)同學(xué)們注意，不能叫邪盛正盛，正氣叫不衰，不叫盛。為什么？畢竟在（邪氣）由表入里的過(guò)程中，它（人體）的津液和陽(yáng)氣是受到消耗了，已經(jīng)不像健康人那么充盛了，但是它有抗邪的能力，所以叫不衰。

由于邪盛而正氣不衰，正氣就奮起驅(qū)邪，和邪氣要做激烈的斗爭(zhēng)，所以就出現(xiàn)壯熱。壯熱，就是高熱。也可以叫大熱。大熱、壯熱、高熱，一個(gè)意思。體溫在39度以上。這個(gè)時(shí)候就不惡寒反惡熱，不怕冷了，為什么？邪不在表，所以不惡寒。為什么反惡熱？不怕冷了，反而怕熱了。這種病人，他不喜歡穿衣服，不喜歡蓋被，都掀開(kāi)，越?jīng)鲈胶?，愿意喝涼水，愿意枕冰袋，為什么？因?yàn)樗w內(nèi)有高熱，內(nèi)環(huán)境溫度高啊。你想啊，他體內(nèi)如果是40度，外邊如果是20度，他散熱快呀，他舒服啊。如果外邊是45度，比他（體內(nèi)）還高，他受得了嗎？所以惡熱，就是說(shuō)什么呢？就是說(shuō)他喜歡涼、怕熱。外環(huán)境的溫度如果高了，他熱散不出去，所以他喜歡冷。不僅不惡寒反而惡熱。

渴，喜冷飲?？适且?yàn)闊嵝跋牧私蛞?。不管是熱邪入到肺，還是入到胃，還是入到肝，還是入到膽，總歸里熱就要消耗津液。津液不足它就要補(bǔ)充津液，這叫“引水自救”啊，自己求助自己呀。所以他就喜歡喝水。喜飲，是因?yàn)樗彼?。為什么喜冷飲？喜歡喝涼的？還是那個(gè)道理，因?yàn)樗w內(nèi)有熱，喝涼水可以降溫。這和惡熱是一個(gè)道理。他喜歡外邊涼，把被子掀開(kāi)、降溫。喝涼水也是為了降溫。這都是自然療能，一種自救的方法。

溺赤，就是小便顏色深，黃，或者深黃。

舌質(zhì)紅、苔黃。這個(gè)不是舌邊尖紅了，整個(gè)舌都紅，為什么？氣分證為什么舌紅？因?yàn)橛袩?，熱就逼迫著血液運(yùn)行加快。血液流速快了，全身各個(gè)部位的血管都擴(kuò)張，那么舌面的血管最豐富中啊，舌本身是肌肉啊，舌肌里邊有大量的血管，它的脈絡(luò)非常的豐富，所以血液大量地充斥在舌的經(jīng)脈里邊，舌質(zhì)就變紅。

請(qǐng)大家注意，溫病氣分證舌質(zhì)紅，是因?yàn)槌溲?，可以說(shuō)是舌面的血管充血。到營(yíng)分、血分舌絳，那就不是這個(gè)道理了，不是充血而是瘀血。鑒別紅和絳，它的機(jī)理不一樣。氣分證不會(huì)出現(xiàn)絳舌，是紅舌。舌苔黃是因?yàn)闊嵝把?。像烤饅頭一樣，饅頭是白的，烤了以后就變黃，再烤就糊了，就變灰、變黑，白——黃——灰——黑嘛，這么個(gè)發(fā)展過(guò)程嘛，跟烤面包是一樣的。因?yàn)轶w內(nèi)有熱，把這個(gè)舌苔給烤黃了，所以見(jiàn)黃苔。這種黃苔一般來(lái)說(shuō)是黃燥苔，在溫?zé)岵?lái)說(shuō)，是黃而干燥，沒(méi)有津液，黃燥苔。

脈數(shù)有力。血液運(yùn)行速度加快，脈搏跳動(dòng)當(dāng)然就快，而且力量不減。為什么有力呢？因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候正氣不衰。脈搏要跳動(dòng)無(wú)力了，那就屬虛象了。

那么在這個(gè)證候類(lèi)型里，在氣分證里邊，大家請(qǐng)注意，主證是什么？高熱不惡寒、口渴、舌苔黃，至于舌紅和苔黃比較起來(lái)，苔黃更重要。所以咱們常強(qiáng)調(diào)啊，辨溫?zé)岵。l(wèi)分、氣分看舌苔，營(yíng)分、血分看舌質(zhì)。舌苔黃就標(biāo)志里熱。關(guān)鍵是壯熱不惡寒、口渴、苔黃。

至于說(shuō)氣分證有沒(méi)有大汗？氣分證有沒(méi)有大汗？不一定。氣分證有津液損傷，口渴是有，但是大汗不一定有。你看，有的病人就出大汗，比如說(shuō)熱邪在肺和在胃，在手太陰肺和足陽(yáng)明胃，就蒸蒸汗出，象籠屜蒸饅頭一樣，向外冒熱氣，出熱汗，那叫蒸蒸汗出，那種熱型叫蒸騰性的熱。但是也有的病人里熱很重，小便黃、口渴、舌紅苔黃，就是不出汗。有這種氣分證，那是熱郁在肝膽。肝膽也是氣分哪，肝膽的氣分郁熱，因?yàn)闊岜镌诶镞叞l(fā)不出來(lái)，它津液也就不向外泄，它不出汗。所以同學(xué)們不要理解成溫病的氣分證一定都有大汗，不一定。是兩種類(lèi)型，有汗的和無(wú)汗的治法不一樣，后面咱們要講。在風(fēng)溫里面要講白虎湯，在春溫里面要講黃連黃芩湯，那種類(lèi)型它就沒(méi)有汗，熱郁在少陽(yáng)膽。

所以它的主證是壯熱，不惡寒、反惡熱、口渴、舌苔黃，不要寫(xiě)大汗。這是一個(gè)類(lèi)型。

熱邪入氣分，熱邪熾盛而津液損傷。津液雖然損傷了，大家注意，（這）算不算虛？算不算證？這個(gè)證算實(shí)證，算里實(shí)熱證，虛可以忽略不計(jì)，為什么？他能夠渴喜冷飲，他知道飲水自救，大量地補(bǔ)充水分就行，所以它現(xiàn)消耗的這個(gè)階段，消耗的是肺和胃的津液。這個(gè)津液損傷是肯定的，但是它可以忽略不計(jì)，就是說(shuō)不把它看成虛，它是實(shí)熱造成的。不把它看成是虛證。這是氣分證的特點(diǎn)。

但是，在這我給大家補(bǔ)充一點(diǎn)，按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證來(lái)說(shuō)，衛(wèi)分證是表熱證，氣分證是里實(shí)熱證，如果進(jìn)一步發(fā)展，可以出現(xiàn)大便燥結(jié)。那都屬于實(shí)熱證，不管是這個(gè)類(lèi)型（氣分證在辨證表上的證候），還是出現(xiàn)大便干燥、燥結(jié)不通，用下法，都屬于實(shí)熱證。

氣分有沒(méi)有虛證？有沒(méi)有？咱們剛才談，什么叫氣分證？氣分證是熱邪入里，導(dǎo)致臟腑功能失常。這個(gè)功能失常怎么理解？這個(gè)（氣分證在辨證表上的證候）表現(xiàn)是不是亢奮？因?yàn)橛行皻饬?，全身的?yáng)氣調(diào)動(dòng)起來(lái)抗邪，功能肯定是亢奮，亢奮出現(xiàn)的是實(shí)證。那么臟腑功能可不可以衰竭?。靠刹豢梢运ソ?？衰竭算不算失常?。吭蹅冋Ｈ擞姓５纳砟芰?，功能亢奮了，不正常，對(duì)吧？超越了正常的限度嘛。如果功能低了，低于正常，那算不算失常？算失常啊。所以氣分證可不可以出現(xiàn)虛證？可以呀。氣分證兩類(lèi)。咱們這，當(dāng)然了，在溫病里邊以氣分的實(shí)證為主，但是這個(gè)證候（氣分證在辨證表上的證候）如果繼續(xù)發(fā)展，大家都有臨床經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)證候如果繼續(xù)發(fā)展，持續(xù)高熱，持續(xù)了五天，它還會(huì)再持續(xù)嗎？再能夠繼續(xù)發(fā)展，持續(xù)了一個(gè)月，有啊，高燒一個(gè)月的有啊，持續(xù)了一個(gè)月，他總不能持續(xù)一年吧？如果再發(fā)展的話，下一步是什么？大家考慮一下，老是持續(xù)的高熱，消耗津液，消耗不消耗陽(yáng)氣？如果津液、陽(yáng)氣兩傷，他還能不能維持高體溫？體溫老是40度，可能嗎？體溫到40度，是啊，說(shuō)明病重。但是從另一個(gè)角度講，是不是好現(xiàn)象?。矿w溫能夠維持40度，說(shuō)明這個(gè)人的抗邪能力還有啊，正氣不衰啊。如果說(shuō)正氣衰了，他就維持不了40度了。咱們臨床上可以見(jiàn)到40度的病人，體溫唰降到35度，見(jiàn)過(guò)沒(méi)有？治療了多少日子，體溫始終不降，突然地40、39、38、37.5、37，降、降、降、降、降到35度去了，比正常人還低，體溫突然就降下來(lái)了，面色蒼白、冷汗淋漓、脈搏微弱，脈也不有力了，微弱了，舌頭也不紅了，蒼白了，面色也蒼白了，出起冷汗來(lái)了，這是什么原因？沒(méi)到亡陽(yáng)的程度，是虛脫，因?yàn)楦邿嵯恼龤?，?dǎo)致津、氣欲脫，津液、陽(yáng)氣外脫了。這個(gè)時(shí)候你還清熱嗎？怎么辦？補(bǔ)氣固脫。用什么？人參、麥冬、五味子（生脈散哪）。再發(fā)展，手腳冰涼了，休克了，怎么辦？回陽(yáng)救逆呀，人參、附子（參附湯?。?。附子都上來(lái)了，這時(shí)候你還說(shuō)他是亢奮嗎？還是實(shí)證嗎？那就叫氣分的虛證。所以我這（里）補(bǔ)充一點(diǎn)啊。在溫病過(guò)程中，氣分證是以實(shí)熱證為多見(jiàn)，這是主流。但是如果氣分實(shí)熱持續(xù)不解，它的發(fā)展趨勢(shì)是兩種，一種是入營(yíng)分，傷營(yíng)陰去，這是下邊要講的；一種就在氣分，它就由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由氣分的實(shí)證轉(zhuǎn)成氣分的虛證，就是津、氣欲脫，甚至于亡陽(yáng)厥逆，那叫氣分的虛證，是功能由亢奮而轉(zhuǎn)入衰竭，那不是主流。在溫?。ǖ臍夥肿C）里邊，這種情況是有的，就是說(shuō)在臨床上，我們常見(jiàn)氣分高熱的病人，他沒(méi)有出現(xiàn)營(yíng)分證，而是在氣分就轉(zhuǎn)虛了，虛脫、亡陽(yáng)，也照樣死人；另一種情況就是，由氣分向營(yíng)分發(fā)展。

氣分證大家還是主要掌握這個(gè)類(lèi)型（衛(wèi)氣營(yíng)血辨證表中實(shí)證類(lèi)型），但是，你腦子里要知道，氣分（證）不都是實(shí)證，有功能衰竭的，它也是功能失常啊，有虛證。

下邊營(yíng)分證。營(yíng)分證的病機(jī)是熱灼營(yíng)陰。這個(gè)灼，就是耗傷的意思。熱邪灼傷營(yíng)陰，也就是血中的津液。

心神被擾，它有神志改變的癥狀，為什么？因?yàn)闋I(yíng)分證是熱邪深入了血脈，它消耗了血中的津液。熱灼營(yíng)陰嘛。血脈通于哪兒？血脈通于心哪，心主血脈嘛，全身的血脈都通于心。血脈里邊有熱，心當(dāng)然就有熱。心主藏神，主神志，因?yàn)樾闹餮?，血液是神志活?dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。那么血脈熱了，血熱不熱？血液熱了，心熱不熱？就是說(shuō)，血脈、心和血液都是熱的，這個(gè)神還能夠藏嗎？很簡(jiǎn)單哪，咱們打個(gè)比方，咱們要是養(yǎng)魚(yú)的話，這水得多少溫度？水溫多少？把魚(yú)擱在魚(yú)缸里頭，這魚(yú)挺自由，這水溫得正常吧？你要給它來(lái)個(gè)50度的水，這魚(yú)燙得在里頭蹦。就跟這個(gè)道理是一樣。血是熱的，神就不能藏了，在里頭就蹦。所以這種病人他就是躁擾、躁動(dòng)不安，躁動(dòng)不安是因?yàn)樾牟徊厣?，心不藏神是因?yàn)檠獰?，是熱邪造成的。所以它的病機(jī)特點(diǎn):熱邪灼傷血中的津液，是血里邊的水份不足了，不是肺津，也不是胃津，而是血中的津液。

再一個(gè)，因?yàn)檠獰岫鴶_亂了心神，它的表現(xiàn)，身熱夜甚。同學(xué)們注意，夜甚，是不是白天體溫就不高？不是。白天，比如39度，到夜間就41度。白天也高，24小時(shí)持續(xù)發(fā)熱，但是夜間體溫比白天還高，這叫夜甚。這不是夜熱早涼啊，是身熱夜甚，為什么？白天比如說(shuō)39度，夜間40度，高了一度，這一度哪兒來(lái)的？為什么？因?yàn)榘?，持續(xù)高熱的原因，是因?yàn)樗行皻?，?duì)吧？這個(gè)時(shí)候陰傷了，但是沒(méi)有到衰竭的程度，正氣還在抗邪，正邪相爭(zhēng)，所以身熱。凡是外感病發(fā)熱，就四個(gè)字“正邪相爭(zhēng)”。正氣沒(méi)有力量跟邪氣爭(zhēng)，體溫絕對(duì)上不去。正邪相爭(zhēng)、機(jī)體亢奮、體溫升高。這個(gè)身熱，是因?yàn)檎跋酄?zhēng)。夜甚是因?yàn)殛巶?，它不是營(yíng)陰被灼嗎？血中津液不足了嗎？它陰虛了。正常的生理狀態(tài)下，人體的衛(wèi)氣晝行于表，夜行于里嘛，對(duì)吧？衛(wèi)氣白天在體表運(yùn)行25度，夜間在體內(nèi)運(yùn)行25度，50周一天嘛，為什么呀？因?yàn)榘滋烊艘顒?dòng)，活動(dòng)就需要消耗陽(yáng)氣、消耗能量，所以它行于體表，供給人的需要。夜間靜止了，不需要這么多陽(yáng)氣，所以體表留下一部分，大部分都潛藏在體內(nèi)了，潛藏起來(lái)了。衛(wèi)氣是不是熱量？衛(wèi)氣屬陽(yáng)啊，它本身就有熱量啊。那白天在體表，它（身體）是39度。夜間它（陽(yáng)氣）進(jìn)去了，體內(nèi)的陰不足，陰就不能制約這部分陽(yáng)氣，因?yàn)樗?yáng)氣進(jìn)來(lái)了，突然（它）來(lái)了以后，這個(gè)陰接受不了啊，陰陽(yáng)平衡就更破壞了，本來(lái)就不平衡，陽(yáng)氣再一入里，就更破壞了，所以體溫升高。所以，可以說(shuō)，（體溫）升高的那一部分，是由于陽(yáng)入于陰造成的。到早晨陽(yáng)氣出于體表，那個(gè)陰相對(duì)地和陽(yáng)氣又能夠維持了，所以體溫又降下來(lái)了，但是不降到正常。所以身熱是正邪相爭(zhēng)，夜甚是陽(yáng)入于陰的結(jié)果。

口干、不甚渴飲，也可以說(shuō)口反不甚渴，或者干脆就不渴，吳鞠通說(shuō)呀，口感不甚渴，或近不渴。血中津液損傷那么嚴(yán)重，為什么渴反而輕了？你看這兒（氣分證時(shí)）是大渴冷飲，這個(gè)地方（營(yíng)分證）反而不甚渴，為什么？氣分證的大渴冷飲，是消耗的胃中的津液，他要飲水自救，給胃里補(bǔ)充津液，他就舒服。這種病人（營(yíng)分證病人），喝水也白搭，他也不想喝，因?yàn)樗牡氖茄械慕蛞?，熱跑到血脈里頭，把這血中的津液往上蒸，它往外蒸，也往上蒸啊。向外給你蒸，津液就損傷了。向上蒸呢？就蒸到嘴里邊來(lái)了。所以，嘴里邊反而有個(gè)滑潤(rùn)的感覺(jué)了，他不不那么渴了。這種不渴（營(yíng)分證的不渴），和這種渴（氣分證的大渴）比較起來(lái)，哪個(gè)重？不渴的重。這個(gè)呀，（氣分證的渴）好比咱們賣(mài)菜，市場(chǎng)上沒(méi)有了，你搶吧，倉(cāng)庫(kù)里還有，你買(mǎi)了我就給你從倉(cāng)庫(kù)里調(diào)?，F(xiàn)在是倉(cāng)庫(kù)里邊的出來(lái)了，倉(cāng)庫(kù)里頭的都出來(lái)了（營(yíng)分證的不渴），再進(jìn)一步地發(fā)展，那是就不渴了，干死了就是不渴了。所以這個(gè)（營(yíng)分證的不渴）動(dòng)用的是庫(kù)存，不渴比那個(gè)（氣分證的大渴）要嚴(yán)重，那個(gè)（氣分證的大渴）傷的是胃中的津液，他渴就補(bǔ)充水分，就行。這個(gè)（營(yíng)分證的不渴）它沒(méi)有渴的感覺(jué)了，反應(yīng)更差了，反應(yīng)能力都差了，是血里邊的水分給你蒸上來(lái)了，越消耗越嚴(yán)重，最后就發(fā)展到了血分哪，亡陰了，脫液了，是這么一種情況。按西醫(yī)說(shuō)，這個(gè)（氣分證的大渴）就是高滲脫水，就渴，等滲脫水或低滲脫水（營(yíng)分證的不渴）就不渴，它脫水的形式不一樣。那我們中醫(yī)的解釋?zhuān)瑺I(yíng)分證是蒸騰營(yíng)陰……

咱們先講到這，休息一下。