·初診·

鞠某，女，28歲，初診日期：2016年7月7日。

主訴：術(shù)后持續(xù)發(fā)熱14天。

現(xiàn)病史：患者2016年6月17日，于某醫(yī)院行“左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后一切正常。6月23日晚患者自覺發(fā)熱，時(shí)測(cè)體溫37.7℃，查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)稍高，生化：C-反應(yīng)蛋白20.73mg/L，其他指標(biāo)均未見異常，未予特殊處理，后一周患者體溫37～39℃，以下午、晚上體溫較高，晚上8點(diǎn)可升至38℃以上，臨時(shí)予吲哚美辛栓劑納肛，大汗后體溫可降至37℃，次日復(fù)發(fā)，中西醫(yī)治療罔效。7月29日時(shí)癥：下午3-4點(diǎn)寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，晚上可達(dá)38℃以上，全身無汗，唯手心汗出，納差、眠差，大便秘結(jié)，小便正常，時(shí)予小柴胡湯去人參加桂枝三兩，當(dāng)晚大便下，體溫正常，諸癥緩解，后幾天持續(xù)性低熱，體溫36.5～38℃，更予小柴胡湯無明顯改善。7月6日體溫再次升高至38.5℃，患者及家屬十分苦惱，遂延余診治。

刻下癥：持續(xù)性發(fā)熱，體溫36.5～39℃，下午無明顯寒戰(zhàn)，晚上可升至38.5℃，臨時(shí)予西藥可降至正常。全身乏力、無汗，雙手手心汗出，怕風(fēng)怕冷，口干，無口苦，納少、眠差，二便正常。

查體：舌淡，苔薄黃，脈虛數(shù)。

診斷：發(fā)熱 桂枝湯證。

治療：方用桂枝湯。

桂  枝15g  白  芍15g  炙甘草10g  生  姜15g

大  棗15g

煎煮法： 7劑，免煎顆粒，開水沖服，早、晚各1次，避風(fēng)，藥后喝熱粥覆被。

1劑藥后患者體溫36.5～38.4℃，全身微出汗，可自行降溫；2劑藥后體溫基本維持在37℃以下，食欲改善；3劑藥后體溫恢復(fù)正常，手心汗止，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。共7劑藥后患者未再發(fā)作，痊愈出院。

隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

《傷寒論·太陽病脈證并治第五》說：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。桂枝湯方：桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）。上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、惡臭等物?！?/p>

作為《傷寒論》開篇方劑之一，桂枝湯從古至今皆為炙手可熱的方子，注者用者比比皆是，多用于太陽中風(fēng)，營衛(wèi)不和之證。《傷寒論》第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！贝斯鹬状纬霈F(xiàn)之處，眾多醫(yī)家以之為太陽中風(fēng)總綱。

成無己在《注解傷寒論》中說：“陽脈浮者，衛(wèi)中風(fēng)也；陰脈弱者，榮氣弱也。風(fēng)并于衛(wèi)，則衛(wèi)實(shí)而榮虛……與桂枝湯和榮衛(wèi)而散風(fēng)邪也?！彼J(rèn)為寒傷衛(wèi)，風(fēng)傷營，中風(fēng)乃風(fēng)邪并于陽，衛(wèi)陽強(qiáng)而營陰弱，是以中風(fēng)致營衛(wèi)不和之因。但諸多醫(yī)家不以為然，唐容川在《傷寒論淺注補(bǔ)正》中說：“寒當(dāng)傷衛(wèi)，風(fēng)當(dāng)傷營……血虛則招外風(fēng)，故風(fēng)傷血……而究之皮毛一層為衛(wèi)所司，肌肉一層為營所宅，故風(fēng)傷營則歸于肌肉中，而營不守衛(wèi)是以衛(wèi)氣漏出為汗?！彼J(rèn)為是營弱而招致的風(fēng)邪，私以為無論何種解釋，其病機(jī)終歸為營衛(wèi)不和，營陰外泄，是桂枝湯證。唐容川認(rèn)為第12條所述乃“風(fēng)中太陽之肌腠”之象，用桂枝湯本證，至于本條“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”則為“推廣桂枝湯之用”矣，可無論其為何病，“但見此病，即用此方”。

柯琴亦在《傷寒來蘇集》中說：“此條（第13條）是桂枝湯本證，辨癥為主，不必問其為傷寒、中風(fēng)、雜病也?！辈⑶宜J(rèn)為汗出乃桂枝湯使用最重要的指征，“頭痛是太陽本癥。頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)，與麻黃癥同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝癥?！惫P者亦以為如此。筆者臨床體會(huì)到桂枝湯的方證為：發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，怕風(fēng)，惡寒，有汗，脈浮。本案中患者持續(xù)性發(fā)熱，雙手手心汗出，怕風(fēng)怕冷（畏寒），舌淡，苔薄黃，脈虛數(shù)，故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。

至此，或有疑問，本案患者無汗而用桂枝湯何故？答曰，本案患者雖無汗但其有手心汗不止，廖厚澤老先生云：“汗出者，非大汗淋漓，身潮即可，腋下等處有汗即可（《廖厚澤經(jīng)方臨證傳心錄》）?！?strong>筆者臨床體會(huì)到，只要身有潮汗，或身體局部如手心、腋下有汗，或者雖汗出不著，但怕風(fēng)甚者即可使用桂枝湯。 

另外，筆者體會(huì)到，使用經(jīng)方時(shí)務(wù)必遵古人用法，愈是危急，愈是緊急，愈要做到。不僅是藥味不能隨意加減、藥量不能隨意改動(dòng)，服藥方式以及藥后將息規(guī)律均應(yīng)盡量遵古法。本案患者發(fā)熱已逾兩周，諸藥無效之時(shí)，予桂枝湯原方，并囑其臥床覆被喝粥，皆是仲景之意，患者3劑即痊愈。而用顆粒劑實(shí)乃無奈之舉，若用原法煎煮，收效恐將更速。

本案使用兩次小柴胡湯而效果迥異，蓋證變之故，證變則方變，如若固執(zhí)不改，只得無果而終，甚至增重病情。可見，無論病情輕重，只要方證辨證無誤，經(jīng)方之簡(jiǎn)捷，效果之速，不得不令人驚嘆。