66歲老年女性，因腹脹、腹痛20天前來就診。門診B超顯示大量腹水。入院后行診斷性腹腔穿刺，腹水涂片找腫瘤細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。至此，明確患者腹水由惡性腫瘤引起，但令人費解的是腹部盆腔CT未見明確腫瘤病灶。該如何進(jìn)一步檢查，該女性究竟患有何??？
患者，女，66歲，漢族人。主訴:腹脹、腹痛20天。
入院情況:患者近20天來無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，餐后明顯，腹痛，以隱痛、脹痛為主，陣發(fā)性發(fā)作，伴食欲減退，乏力。大便不暢，黃色軟便，無發(fā)熱、黑便、反酸、噯氣，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，呼吸困難。曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷不明，為進(jìn)一步明確診治，遂就診于我院?；颊甙l(fā)病以來，精神、飲食均較差，小便無異常。患者既往體健，否認(rèn)藥物及食物過敏史及傳染病史。家族史及個人史:無特殊。入院查體:T 36.5℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 120/75mmHg。一般狀況尚可，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見皮疹及出血點，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無頸靜脈怒張，心肺無異常。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無明顯壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性。腸鳴音未見異常，4次/分，雙下肢無水腫。門診B超:大量腹水。
初步診斷:腹水原因待查。腹水的原因多種多樣，常見的病因涉及肝源性、心源性、腎源性、癌性、結(jié)核性、胰源性、膽源性、內(nèi)分泌源性等，結(jié)合患者的癥狀及體格檢查，重點需要考慮如下幾種疾病:①消化道腫瘤:如肝癌、胰腺癌、胃癌、腸癌晚期均會出現(xiàn)腹水、腹痛、腹脹癥狀，該情況可能性大;②結(jié)核性腹膜炎:常繼發(fā)于腸道或肺結(jié)核，侵犯腹膜后表現(xiàn)為腹痛、腹塊、發(fā)熱、盜汗等癥狀，患者為老年女性，該病也需要考慮。其余可能的診斷包括:①肝源性腹水:多出現(xiàn)在肝硬化失代償期患者，肝功能減退及門脈高壓癥明顯，查體可見皮膚鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈顯露等表現(xiàn)，患者缺乏相應(yīng)的肝病癥狀及體征，該病可能性小。②心源性腹水:慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、限制型心肌病均可引起腹水，多出現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢水腫、心臟聽診異常等表現(xiàn)。③甲狀腺功能減退癥:多發(fā)生于50歲以上女性，存在甲狀腺功能減退的相關(guān)癥狀，可出現(xiàn)多漿膜腔積液，特別是腹腔積液和心包積液，鑒別診斷時需要考慮到該病。④少見疾病引起的腹水:腹膜腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、布-加綜合征、蛋白丟失性胃腸病等。
鑒別診斷:該患者的主要癥狀是腹部隱痛伴腹脹、食欲減退、乏力，擬診“腹水原因待查”，要考慮的診斷包括消化道腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)締組織病、甲狀腺功能減退、肝硬化等，為了診斷或排除這些疾病，必要的檢查包括，血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、結(jié)核抗體、抗核抗體、C反應(yīng)蛋白、血沉、腫瘤標(biāo)志物;胸片、腹部CT、上消化道內(nèi)鏡。
診療經(jīng)過:入院后血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、紅細(xì)胞、血小板均正常，尿常規(guī)正常，便常規(guī)及潛血陰性，肝腎功能:白蛋白40.7g/L，球蛋白27.4g/L，總膽紅素8.6μmol/L，尿素氮5.1μmol/L，肌酐72μmol/L，凝血酶原時間(PT)12.2秒，乙肝兩對半HBsAb陽性，丙肝抗體陰性，自身免疫性肝病相關(guān)抗體(抗線粒體抗體、肝腎微粒體抗體)陰性、血沉增快為47mm/h，C反應(yīng)蛋白升高，為40.9mg/L，結(jié)核抗體陰性，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9、CA125陰性，甲狀腺功能T3、T4、TSH正常，抗核抗體陰性，胸腹X片:心肺正常，膈稍上升，腹內(nèi)廣泛腸脹氣，心電圖提示竇性心律，胃鏡提示糜爛性胃炎(輕度)，腹部及盆腔CT增強掃描:中等量腹水、右側(cè)胸腔少量積液。
患者入院后多項實驗室檢查及影像學(xué)檢查僅提示腹腔大量積液，右側(cè)胸腔少量積液，血沉、C反應(yīng)蛋白升高，結(jié)合患者的癥狀及體格檢查，首先排除心源性腹水、肝硬化腹水、腎源性腹水、甲狀腺功能低下，考慮到女性患者同時存在腹水及胸水，血沉及C反應(yīng)蛋白升高，提示體內(nèi)有活動性病變，重點考慮惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)締組織病。為明確腹水性質(zhì)，診斷性腹腔穿刺是最佳而必要的診斷手段。
腹水常規(guī):顏色黃，微渾，白細(xì)胞3760/ml，紅細(xì)胞1000/ml，單核細(xì)胞85%，多核細(xì)胞15%，腹水生化:腹水蛋白40.2g/L，腹水葡萄糖6.26mmol/L，腹水乳酸脫氫酶1032U/L，腹水腺苷脫氨酶23.3U/L，腹水涂片未見惡性腫瘤細(xì)胞。分析患者腹水常規(guī)及生化結(jié)果，腹水白細(xì)胞數(shù)明顯升高，以單核為主，腹水蛋白40.2g/L，血清蛋白40.7g/L，血清-腹水蛋白梯度為0.5g/L，＜10g/L，提示腹水性質(zhì)為滲出液，滲出液中最常見的原因為惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎，而患者腹水腺苷脫氨酶為23.3U/L，結(jié)核性腹膜炎者腺苷脫氨酶多超過45U/L，并且考慮到患者為老年女性，無午后發(fā)熱、盜汗、咳嗽等結(jié)核癥狀，結(jié)核抗體陰性，查體腹部觸診未見腹壁柔韌感，結(jié)核性腹膜炎基本可以排除，仍然重點考慮惡性腫瘤?？紤]到腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較低，我們再次予診斷性腹腔穿刺，行腹水涂片找腫瘤細(xì)胞，第二次結(jié)果回報涂片見惡性腫瘤細(xì)胞。至此，患者腹水由惡性腫瘤引起這一點已經(jīng)明確，但原發(fā)腫瘤病灶不清楚，且腹部盆腔CT未見明確腫瘤病灶。最常見的引起腹水的幾種腫瘤:①原發(fā)性肝癌，患者多有乏力，納差，消瘦，肝大，腫瘤標(biāo)志物AFP升高，腹部CT可以明確。②大腸癌，患者多有血便，貧血，腫瘤標(biāo)志物CEA升高，該患者也不支持。③胃癌:患者多有消瘦，納差，上腹飽脹，胃鏡檢查未見腫瘤病灶，該病也不支持。④卵巢腫瘤:盆腔CT未見明確的腫塊，該病也不支持。為了明確惡性病灶位置及可能存在的部位，患者在外院行全身正電子放射計算機體層成像(PET-CT)，結(jié)果顯示:腹部彌漫性高代謝病變，腹膜惡性間皮瘤并肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊咿D(zhuǎn)院至腫瘤?？漆t(yī)院行進(jìn)一步治療。
最終診斷:腹膜惡性間皮瘤。
文獻(xiàn)復(fù)習(xí):腹膜惡性間皮瘤，又稱原發(fā)性腹膜間皮瘤，是起源于腹膜的上皮和間皮組織的腫瘤。為臨床少見病，一般人群發(fā)病率為(1～2)/100萬，但近年的病例報道有所增加。此類腫瘤可發(fā)生于胸膜、腹膜和心包膜，約65%發(fā)生于胸膜，25%發(fā)生于腹膜，10%左右發(fā)生于心包膜。石棉暴露是發(fā)生惡性間皮瘤的主要病因，石棉纖維通過呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)橫膈淋巴網(wǎng)到達(dá)腹膜，亦可通過腸道進(jìn)入體內(nèi)，但也有病例報道一些無明顯石棉接觸史的患者，仍可能發(fā)生惡性間皮瘤。分析認(rèn)為可能與長期慢性炎癥刺激、病毒感染等因素有關(guān)。本例患者為退休職工，無明顯石棉接觸史，推測其腹膜間皮瘤的發(fā)生可能與其他因素有關(guān)，而非石棉刺激。WHO間皮瘤的病理分類:大體分型可分為局限型與彌漫型，彌漫型多為惡性;組織學(xué)可分為上皮型、肉瘤型、混合型和促結(jié)締組織增生型，其中上皮型多見，肉瘤型預(yù)后最差。
該病臨床表現(xiàn)多樣，多于60歲以后發(fā)病，腹痛、腹脹、腹水以及腹部包塊是常見的癥狀和體征。腹痛是最常見的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛、脹痛，腹痛的發(fā)生與壁腹膜受侵犯、腫瘤與胃腸道和盆腔臟器粘連造成腸梗阻、器官扭轉(zhuǎn)以及大量腹水、腹部包塊有關(guān)。約90%的腹膜惡性間皮瘤患者存在腹水，而且相當(dāng)一部分患者腹水增長迅速，腹水可為黃色滲出液或血性黏稠液。本例患者腹痛、腹脹、腹水癥狀明顯，在排除了常見疾病引起的腹水后，腹水相關(guān)化驗提示滲出液，并多次腹水脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。CT檢查大多可發(fā)現(xiàn)薄片狀腫物，典型者可見廣泛的腹膜不規(guī)則增厚大網(wǎng)膜受累，及不同程度腹水。本例患者腹部普通CT未見明顯的腫瘤病灶，考慮可能是由于腹膜間皮瘤病變累及腹膜，而普通CT斷層掃描對腹膜病變顯示不佳，在診斷遇到瓶頸時，應(yīng)該考慮應(yīng)用諸如64排CT、PET-CT等敏感性更高的檢查手段，必要時可以采取腹腔鏡或剖腹探查，可以看到腹膜表面滿布結(jié)節(jié)和斑塊，并取活體組織。
腹膜惡性間皮瘤與結(jié)核性腹膜炎的鑒別診斷相當(dāng)困難，一般來說，結(jié)核性腹膜炎以中青年居多，臨床上除有腹痛、腹脹、腹水及腹部包塊以外，發(fā)熱為常見的臨床表現(xiàn)之一。PPD陽性、ESR增快支持結(jié)核性腹膜炎的診斷，腹水以滲出液為多，單核細(xì)胞為主，腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌具有診斷意義。對高度懷疑結(jié)核性腹膜炎的病例可在嚴(yán)密觀察下行有效的抗結(jié)核治療，對治療無效鑒別有困難的病例，應(yīng)爭取盡早行腹腔鏡檢查或手術(shù)探查，病理上兩者不難鑒別。腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤常來自胃癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌以及結(jié)腸癌等。當(dāng)原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)隱匿時，鑒別較困難。需反復(fù)查大便潛血并借助于消化內(nèi)鏡、消化道造影、腹盆腔超聲和CT掃描、血AFP以及其他相關(guān)腫瘤糖抗原的檢測，甚至腹腔鏡檢查以尋找原發(fā)腫瘤。
腹膜惡性間皮瘤預(yù)后差，目前治療上多主張手術(shù)、腹腔化療放療等綜合療法。目前認(rèn)為腹膜間皮瘤對化療屬中度敏感，常用的藥物有:阿霉素、順鉑、長春新堿、噻替哌、氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，其中以阿霉素的療效最為肯定。近年來主張腔內(nèi)注射化療藥，認(rèn)為腔內(nèi)注射治療具有局部藥物濃度高、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點。手術(shù)治療包括腫瘤切除、姑息切除術(shù)。對瘤體較小、病變較局限者，應(yīng)完整切除腫瘤及受累器官;如果病變較廣泛，應(yīng)爭取切除主要瘤體。對病變廣泛、嚴(yán)重，已造成腸梗阻，手術(shù)無法切除者，可以考慮行姑息性手術(shù)以緩解患者的臨床癥狀。
（堯穎）
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