2018-06-29 00:00

結胸主要是邪熱與痰水互結的一種病證，

其病變部位可上至胸中，下及少腹，

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病變性質屬熱實者居多。

此外，亦有寒痰內結的，則屬寒實結胸。

結胸證的形成，有因于太陽病誤下，以致表熱內陷與水飲結聚而成，

如《傷寒論》說:“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結胸…所以成結胸者，以下之太早故也。”

也有雖未經誤下，但太陽病不解，邪熱內傳入里與水飲互結而致的。

根據病位大小、病情輕重以及寒熱性質的不同，

結胸可分為大結胸、小結胸以及寒實結胸等證候。

下面就分別介紹結胸證的幾個主要方證。

1．大陷胸丸證

結胸有大小之分，邪氣結聚的部位有上下之別。

大陷胸丸證，屬水熱互結的大結胸證，其邪結聚的部位偏于上。

其證除見胸中結硬或疼痛外，并見汗出、項背強急、俯仰困難等證候。

此即《傷寒論》中所說:“結胸者，項亦強，如柔痙狀”。

柔痙，是痙病的一種。痙病，是以項背強急、口噤，或角弓反張為主要臨床表現的一種病證。

其中無汗者為剛痙，有汗者為柔痙。

水熱膠結，勢甚于上，以致汗出、項強，能仰不能俯，俯仰艱難如柔痙狀，

當用大陷胸丸緩下在上之水熱。

水熱去則項背強急得以緩解，故《傷寒論》中說“下之則和”。

大陷胸丸由大黃、葶藶子（炒）、芒硝、杏仁（炒黑）、甘遂、白蜜組成。

方用大黃、芒硝泄熱破結；

甘遂為瀉水之峻藥，可瀉下使水下行；

葶藶、杏仁利肺以清泄胸間水熱；

恐藥力太強，瀉下迅暴，難以掃盡在上之邪，故制以白蜜之甘緩，且能滋潤強急。

又本方小制其劑而為丸，只“取如彈丸大一枚”，是峻下制之以緩，以攻為和的方法。

本證有汗出、項強，與桂枝加葛根湯證項背強幾幾、反汗出惡風，很相似，但病因不同。

本證是水熱結胸，故當見胸中結硬或疼痛，其勢偏于上，影響頸項不和而強急；

桂枝加葛根湯證，是太陽中風表虛而經輸不利，故見汗出、項背強幾幾。

病因、證候不同，治法各異，臨證時應仔細辨認。

2．大陷胸湯證

大陷胸湯證，是水熱互結所致的大結胸的典型證候。

所謂大結胸，一是指水熱互結之勢重；

一是指水熱結聚的范圍大，不僅局限在胸間及胃脘部位，表現為“心下痛，按之石硬”;

更有甚者可擴大到“從心下至少腹，硬滿而痛不可近”。

“從心下至少腹”，說明了病變部位之大；

按之像石塊一樣的硬，以及硬滿而痛，不敢用手觸摸，又說明了病勢之重。

大結胸的脈象多見沉緊，沉主里主水，緊脈主實主痛，沉緊脈也是水熱結聚成實而致痛的一種反映。

若大結胸證，由“太陽病，重發(fā)汗而復下之”，

以致津傷邪陷，則還會兼見大便燥結，數日不下，舌燥少津，口渴，午后三五點鐘的時候發(fā)熱（即日晡潮熱）等陽明腑實證。

大陷胸湯是瀉下水熱之峻劑，也是治療大結胸證的主方。

由大黃、芒硝、甘遂組成。

大黃、芒硝、甘遂三藥互相配合，可破結泄熱逐水。

其用藥量較大陷胸丸為大，且用湯劑，取其速攻力猛。

由于本方為瀉下之峻劑，故方后注:“得快利，止后服”，以防損傷正氣。

從大陷胸湯、丸的制劑及用法看，甘遂均用散劑，不用煎劑，說明古人已知其有效成分不溶于水，煎劑效力差。

根據藥理研究證明，甘遂瀉下的有效成分為一種黃色樹脂狀物質，不溶于水。

近年來，中西醫(yī)結合治療急腹癥，用大陷胸湯加厚樸治療重癥腸梗阻、腸腔積液較多，對腹膜刺激征的患者，有一定療效。

3.小陷胸湯證

小陷胸湯是治療小結胸證的主方。

小結胸，是痰與熱互結，其病位正在心下（即胃脘），上不及項背，下不及少腹，疼痛較輕，按之則痛，脈象多見浮滑。

《傷寒論》中說“正在心下，按之則痛，脈浮滑”，

就概括了小結胸病的脈證特點，

并以此與大結胸病“從心下至少腹，硬滿而痛不可近”、“ 脈沉而緊”加以鑒別。

大結胸是水熱結聚深在胸腹，故脈沉緊；

小結胸是痰熱結于心下，部位表淺，故脈浮滑。

大結胸雖也有心下痛、但不按亦痛，自與小結胸的“正在心下，按之則痛”不同。

小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞實組成。

方用黃連苦寒以瀉心下熱結，半夏辛降善滌心下痰飲，

瓜萎甘寒滑潤能清熱除痰以開結。

本方與大陷胸湯都由三味藥組成。

大陷胸湯用大黃，本方用黃連，同可泄熱但有強弱之不同；

大陷胸湯用甘遂，小陷胸湯用半夏，同有瀉利痰水的作用，但有輕重之分；

大陷胸湯用芒硝，小陷胸湯用瓜蔞，同為瀉利邪結，但又有緩急的區(qū)別。

所以名為大小，是因為病有大小、輕重、緩急的不同。

《傷寒總病論》有服小陷胸湯“微解下黃涎即愈”的說法，驗之臨床，確如所言。

醫(yī)案舉例

孫某，女，54歲。

胃脘疼痛，已有月余，痛處微見高起，按之則痛。

西醫(yī)懷疑是癌，建議做鋇餐造影，以便確診。

在未檢查前，疼痛突然加重，找筆者診視。

察脈弦而滑，苔黃略膩，問其飲食尚可，大便雖通但不暢，小便色黃，心煩急躁。

綜合分析可知，弦滑脈主痰飲；

苔黃膩，反映痰與熱瘀；

心下高起，按之則痛，為痰熱內結，脈絡瘀滯于心下之證。

為疏:

糖瓜蔞一枚（剪成條先煎）

黃連9克，枳實9克

郁金9克，半夏15克

服一劑痛減大半，再服一劑，大便瀉下黃涎，胃脘痛止。

結胸可分為大結胸、小結胸以及寒實結胸等證候。