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各論/第四章，清熱劑/清臟腑熱/龍膽瀉肝湯（瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸幔?br style="FONT-FAMILY: ">?龍膽瀉肝湯
（龍膽瀉肝湯 見于《醫(yī)方集解》
【組成】 龍膽草酒炒（6克） 黃芩（9克） 梔子酒炒（9克） 澤瀉（12克） 木通（9克） 車前子（9克） 當歸酒洗（3克） 生地黃酒炒（9克） 柴胡（6克） 生甘草（6克）
【用法】 作水劑煎服，根據病情輕重決定用藥劑量。也有制成丸劑，每服6-9克，日二次，溫開水送下。
【功用】 瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸?br style="FONT-FAMILY: ">【主治】 肝膽實火上擾，癥見頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾，耳腫；
或濕熱下注，癥見陰腫、陰癢，筋痿陰汗，小便淋濁，婦女濕熱帶下等。
筆記者摘自《方劑學》）
龍膽瀉肝湯，這是個常用方，一類方。
這個方適應面很寬，內科、婦科、五官科、皮膚科用，非常寬了。內科里面涉及到很多系統(tǒng)，所以是一個充分體現(xiàn)異病同治的一張常用方。
從主治證候的分析來看，
可以把它分為兩個部分：
* 肝膽實火上炎；
* 肝經濕熱下注，有的說三焦?jié)駸嵯伦⒌模?br style="FONT-FAMILY: "> 一個實火，一個濕熱。
把握這個主治的時候呢，那就是上中下了，
& 首先這個實火是肝經有火，有熱才化火的。
? 那肝經自身有熱，可以反映
@ 脅肋灼痛，可以有
@ 急躁易怒，整體上可以
@ 舌紅、苔黃、脈數，有這個特點。肝火可以
@ 脈弦數了，
這是一個從把握肝經有熱基本特點。
&& 當然化火上炎可以
@ 頭痛、
@ 目赤、是升發(fā)太過。
肝的升發(fā)正常情況下，有一定的升發(fā)的升舉清陽升發(fā)的力量，目的是為了使下部肝藏之血，腎藏之精，腎精、肝血上輸頭部，靠肝的升發(fā)了。升發(fā)太過，頭痛、目赤、頭部氣血逆亂。
肝氣升發(fā)太過，膽熱隨之上泛可以
@ 口苦，少陽經脈循耳，可以
@ 耳聾、耳鳴，
@ 甚至耳腫這一類，我們象有中耳炎，這些很多，也可以用龍膽瀉肝的。
這是一組肝經實火，肝經有熱，化火循經上炎，這組表現(xiàn)在上部的。
&&& 那作為三焦?jié)駸幔?br>?* 肝膽濕熱下注反映出，
@ 陰腫、
@ 陰癢、
@ 陰汗，
肝經經脈絡陰器、走少腹，所以出現(xiàn)一組，陰腫、陰癢、陰汗，
@ 筋痿這類的表現(xiàn)，但是都有濕熱的特征。
偏重于濕熱下注方面，當然出現(xiàn)
@ 苔黃膩、
@ 脈濡數、滑數，這根據濕熱的一個程度了。
* 婦科
@ 帶下黃臭、
@ 粘稠，那是婦科方面的。
* 泌尿科方面，
@ 小便淋濁。
那就是濕熱下注常見的，所以根據這三個部分。
龍膽瀉肝湯的主治，
由三個部分構成：
* 一個肝膽自身有熱，肝膽有熱，急躁易怒，脅肋灼痛，最基本的，結合舌象、脈象這類。
* 一部分，化火循經上炎。
* 一部分，是三焦?jié)駸嵯伦?，產生各種癥狀，涉及面非常廣。
這就是龍膽瀉肝湯的證候分析。
從它這個證候的病機分析來說，
就有兩大問題，
* 一個是肝火上炎，那要苦降，要降火。
* 一個濕熱下注，要清利下焦?jié)駸幔鍨a上炎之肝火，兩者結合。
這個方，從用藥來講，
它是幾方面兼顧的，
* 君藥，用龍膽草
它本身是苦寒的，苦寒擅長于清肝膽的實火，苦降，降肝膽實火，又善于清下焦濕熱，歸經主要歸肝膽經。
@ 在清肝膽實火方面，苦寒程度很重，說它是涼肝猛降，那就清肝膽實火方面，它比黃芩這些厲害多了，涼肝猛降。
@ 清下焦?jié)駸?，有清利濕熱利水的作用?br style="FONT-FAMILY: "> 一味藥物身兼兩個方面的作用，說它兩善其功，所以作君藥。
！當然要很注意這個藥，中醫(yī)對它認為的副作用過于苦寒容易傷胃，這個使用當中，一般來講沒有脾胃癥狀，脾胃不虛啊，體質比較壯實，沒有脾胃癥狀，這個用龍膽草。如果有（脾胃虛）要用其它方法。
作為臣藥來講考慮了兩組，每一組增強龍膽草某一方面的作用。
* 黃芩、梔子，
可以增強龍膽草的清瀉肝火作用，梔子還能利水，也有助于解除下焦?jié)駸?，能?/font>是肝膽之火從小便排出。
* 澤瀉、木通和車前子這三個藥，
能夠清下焦?jié)駸幔鍩崂?，從歸經來看，澤瀉入腎、膀胱經。木通、車前皆可以入小腸經。清利濕熱同時還有清心，分清濁這個作用，這三味是清利藥當中常用的，性質還是比較平和的常用藥。
佐藥有兩組，用：
* 生地、當歸
是考慮到肝為藏血之臟，肝膽實火容易傷陰耗血，所以用
@ 生地有清熱涼血作用，同時又能養(yǎng)陰。
@ 當歸有一定的活血作用，偏溫，使整個方涼而不郁，也有養(yǎng)血作用。
所以生地、當歸結合，補益陰血，那就是說補益由于肝膽實火，引起的陰血損傷，當歸還能夠使涼而不郁。這都是佐藥的含義。
* 柴胡的運用，
首先在于疏理氣機，用這樣苦寒藥，清肝膽實火是對的，但肝臟的生理特點喜條達惡抑郁，過分寒涼容易使氣機郁滯，所以在清肝涼肝同時，結合疏肝使涼而不郁。
# 當然有的說，柴胡可以引經，引領方中諸藥到肝經，這里有兩個問題，一個要清瀉肝膽實火，一個方面要清利下焦?jié)駸?，那這個清肝膽實火要說這些藥，不認得那個路啊，到不了肝膽經絡才要引經，我看這些藥都能到，龍膽草就是以入肝膽經為主，你還用柴胡領它嗎？所以這個有點勉強，所以在涼肝同時疏肝這個配伍是很符合肝臟特點的。
雖然在民國初期的張錫純，在用鎮(zhèn)肝藥或者清肝這些藥的時候，治療肝陽偏亢，他就要帶點疏肝方法來，他說是隨其肝臟的條達之性，不要鎮(zhèn)肝涼肝太過，反而使它抑郁，一抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝陽偏亢，他說壓而不服反生它變，要疏導了。那這個方里的柴胡體現(xiàn)這種就是整個大苦大寒，涼肝清瀉肝火的同時要照顧到肝臟喜條達，惡抑郁的生理特性，有這個意義。
當然你要說它也去引經，也可以那樣講，整個這個方，整個龍膽瀉肝湯，從歸經意義上講，引經不太突出，本身黃芩、龍膽草這些都是可以入肝膽經的，所以龍膽瀉肝湯里面柴胡的運用，體會對肝臟特性很符合。
* 甘草能夠保護胃氣，防治龍膽草傷胃。
*！雖然甘草防止龍膽草大苦大寒傷胃，但是有胃氣上逆，胃氣不和，或者胃有其它宿疾的不宜使用。這個方過于苦寒，這個要注意的。
這是龍膽瀉肝湯的一個方義分析了。
從炮制方面這個方運用的時候，
龍膽草、梔子、當歸、生地，都適合酒炒。黃芩是用炒黃芩，便于藥力的布散，這種做法也是考慮到這個方太苦寒，要涼而不郁。
這個配伍特點，
瀉中有補，清利并用。
本來這個證候就是實火上炎，濕熱下注，清和利是結合的，在清瀉滲利的同時，又怕滲利可以傷陰，太苦寒也可以苦燥傷陰，所以有生地、當歸補益陰血，所以瀉中有補，清利并用是這個方一個特點。
至于這個方的臨床運用，下節(jié)課再講。
下課，====================上課。
上節(jié)課，講了龍膽瀉肝湯的證候分析、病機歸納了。
臨床應用當中辯證要點呢，
當然寫法有些教材都不一樣，完全應該說可以概括：
* 實火上炎，
* 濕熱下注兩個方面。
所以由于是兩個方面，所以往往把這個使用基本的依據放在
& 肝經有熱上，所以
@ 脅痛口苦，
@ 尿赤，
@ 舌紅，
@ 苔黃，
@ 脈弦數有力，
一般是基本的肝膽有熱的表現(xiàn)。
至于它具體運用可以側重在
&& 實火上炎，
那包括就說，如果肝膽實火上炎引起陽亢，
* 象高血壓一類的這個方也可以用。
！當然這個要有其它的方面，它也要以體質還是壯實為使用根據。
* 五官科方面的，
這個方，在實火上炎引起的方面，剛才我們說，
@ 五官科耳朵方面的，那有些包括
@ 鼻淵方面的，
象我們四川成都中醫(yī)學院，原來有一個成藥鼻淵舒，基本就是龍膽瀉肝湯，也是五官科常用的。
* 眼科方面，
龍膽瀉肝湯在眼科里面，肝開竅于目，眼科實熱證候有時也可以用。
所以作用在實火上炎的方面很多。
&&& 這個濕熱下注，
剛才提到了，涉及到
* 婦科、
* 泌尿科，也很多病種。
所以這個方成為清瀉肝膽實火，清利下焦?jié)駸岬拇矸?、常用方，在應用方面?/font>根據不同的部位、不同的病種，相對的辨病也要加一些藥，或者病機有所變化要有所加減，加味，這是舉些例子了。
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