第四節(jié)鼓脹

考點四：鼓脹與水腫的鑒別診斷

鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結與腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期可出現(xiàn)肢體浮腫，每兼見色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚，其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色?白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。

考點五:鼓脹的轉歸預后及預防調攝

由于鼓脹病情易于反復，預后一般較差，因氣、血、水互結，邪盛而正衰，治療較為棘手。若病在早期，正虛不著，經(jīng)適當調治，腹水可以消失，病情可趨緩解。如延至晚期，邪實正虛，則預后較差，腹水反復發(fā)生，病情不易穩(wěn)定。如陰虛血熱，絡脈瘀損，可致鼻衄、齒衄，甚或大量嘔血、便血:或肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內蒙心竅，引動肝風，則見神昏譫語、痙厥等嚴重征象；如脾腎陽虛，濕濁內蒙，蒙蔽心竅，亦可導致神糊昏厥之變，終至邪陷正虛，氣陰耗竭，由閉轉脫，病情極為險惡。

宜進清淡、富有營養(yǎng)而且易于消化之食物。生冷寒涼不潔食物易損傷脾陽，辛辣油膩食物易蘊生濕熱，粗硬食物易損絡動血，故應禁止食用。食鹽有凝濕水濕之弊，一般鼓脹患者宜進低鹽飲食，下肢腫甚，小便量少時，則應忌鹽。

考點六:鼓脹的臨證備要

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1.逐水法的應用及注意事項  

鼓脹患者病程較短，正氣尚未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實有力者。可遵照《素問·陰陽應象大論》“中滿者，瀉之于內”的原則，酌情使用逐水之法，以患其苦急，主要適用于水熱蘊結和水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉（每次吞服1.5-3g.每天1-2次）、舟車丸(每次3-6g，每日一次，清晨空腹溫于開水送下)、控涎丹（3-5g,清晨空腹頓服)、十棗湯(可改為藥末，芫花、甘遂、大戟各等分，裝膠囊，每次服1.5-3g,用大棗煎湯調服，每日1次，清晨空腹服）。以上攻逐藥物，一般以2-3天為療程，必要時停3-5天后再用。

臨床使用注意事項:①中病即止:遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引發(fā)變證。②嚴密觀察病情，注意藥后反應:一且發(fā)現(xiàn)嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者應立即停藥并做處理。明確禁忌癥：鼓脹日久，正度體若，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見出血傾向者。均不宜使用。

2.祛邪與扶正藥物的配合  

本病患者治療每用祛邪消脹諸法。臨證應根據(jù)病情采用攻補兼施之法，注重扶助正氣，調理脾胃，或少副作用，增強療效。

3.鼓脹“陽虛易治，陰虛難調”水為陰邪， 得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽易傷陰，滋明又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品，如沙參、麥冬、楮實子、干地黃、蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等，以達到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩大過。

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此考點為2017年新增考點，掌握鼓脹患者病程較短，正氣尚未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實有力者，可遵照《素問陰陽應象大論》“中滿者，瀉之于內”的原則。

編輯：青檸