1  太陽(yáng)太陰合病

張某，男，27歲。1980年8月20日初診。2天前因嚴(yán)重腰傷，致腰腿持續(xù)的疼痛，活動(dòng)受限，經(jīng)X線拍片診為腰椎間盤(pán)突出癥。

刻診見(jiàn)：腰腿劇痛，不能站立，右腿麻木冷痛，串痛游走，痛無(wú)定處。畏寒惡風(fēng)、頭痛無(wú)汗、納呆嘔惡、腹脹便溏、口淡喜唾。舌暗淡胖大，苔白膩，脈象浮緊。腹診見(jiàn)心下痞硬。

此為風(fēng)寒濕邪久郁不解，乘腰部挫傷凝聚于腰腿及太陽(yáng)經(jīng)脈，積滯日久，襲傳太陰。

法宜辛溫開(kāi)閉，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，本麻黃湯與附子理中湯方意用之。生麻黃、桂枝各10g，杏仁、炙甘草、干姜各6g，炒白術(shù)、附片（先煎）各20g，黨參15g。3劑。

藥后微汗出，畏寒稍減，腰腿痛明顯減輕，可轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)，心下仍痞硬，脈浮緩。檢查：腰椎4-5棘突周圍壓痛，L5棘突向右偏歪，臀部環(huán)跳、次髎壓痛。病仍在太陽(yáng)太陰，法宜表里雙解，以桂枝人參湯加味：附片（先煎）20g，桂枝、白芍、黨參各15g，茯苓30g，干姜10g，炙甘草6g，5劑。以藥艾條熏灸環(huán)跳、次髎、腰俞等穴位，溫通去痹；并結(jié)合正脊手法，糾正L5棘突的偏歪。

先后服藥30余天，并每日?qǐng)?jiān)持艾灸（根據(jù)日本針灸家澤田健先生經(jīng)驗(yàn)，每次熏灸前，先按壓穴位周圍尋找最敏感的壓痛點(diǎn)，以痛為腧，重新調(diào)整施灸的位置），腰腿痛日趨輕微，直到消失。停藥后，囑其繼續(xù)自灸命門(mén)、關(guān)元等穴，以資鞏固。半年后，恢復(fù)如初，參加正常體力勞動(dòng)。

按：此例診為太陽(yáng)太陰合病，始以麻黃湯合附子理中湯，溫中散寒；后以桂枝人參湯加味，守方月余而效。心得有四：①腰腿痛為“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱、或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊”主癥之一“體痛”，選擇麻黃湯就很自然。②憑脈證，雖久病仍斷為太陽(yáng)表實(shí)，不可拘泥計(jì)日傳經(jīng)之說(shuō)。③先麻黃理中，后桂枝理中，病不離太陽(yáng)太陰，但表虛表實(shí)，不容混淆，前方中病即止，后方可反復(fù)使用多次。④按摩、正脊、溫灸，配合方藥，是重要的治療手段。

2  太陽(yáng)少陰合病

王某，男，25歲，農(nóng)民。1972年4月6日初診。1天前不慎挫傷腰部引起右腰腿麻痛。

刻診見(jiàn)：瘦長(zhǎng)身軀，苦痛面容，腰部冷而痛甚，難以轉(zhuǎn)側(cè)，全身關(guān)節(jié)酸痛，陣發(fā)性地發(fā)作嗆咳，咳時(shí)右腰腿麻痛加重，畏寒發(fā)熱，氣短自汗，小便短而不暢，舌淡紅，苔白厚膩水滑，脈沉細(xì)。檢查：腰部發(fā)現(xiàn)脊柱向右側(cè)彎，L4棘突向右偏歪，L4、5、S1棘突周圍壓痛，右骶髖關(guān)節(jié)壓痛并觸及索狀物，右腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。X片顯示，L4/5間隙變窄。診為右骶髖關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起腰椎間盤(pán)突出。

此為風(fēng)寒駐留太陽(yáng)，由表及里，傷及少陰，致兩經(jīng)同病。

法宜溫陽(yáng)固表、解肌散風(fēng)、祛寒除濕，予桂枝加附子湯與腎著湯合方加味：干姜、附片、炙甘草各10g，桂枝、生白芍各15g，茯苓30g，炒白術(shù)20g，杏仁、厚樸各6g，大棗3枚。5劑。并針刺右環(huán)跳穴。次日腰腿疼痛加重，乃“瞑?！奔颜?。3劑后，諸癥始緩，5劑藥盡，腰部冷痛與右腿麻木明顯減輕，嗆咳亦減，時(shí)有咯痰如水。藥已中肯，守方繼進(jìn)5劑，并給予針刺、按摩。3診諸癥均緩，減杏仁、厚樸，加細(xì)辛3g以散寒溫經(jīng)、化痰逐飲，并用艾條熏灸腰骶壓痛點(diǎn)。內(nèi)外合治，半月諸癥若失。1月恢復(fù)如初。

按：《傷寒論》論治風(fēng)寒濕痹，太陽(yáng)最詳?！疤?yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽(yáng)不解，遂成太陽(yáng)少陰合病之勢(shì)。腰冷而痛，為寒濕侵襲，病不在腎之本臟，而在外腑。合《金匱要略》所云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷……甘姜苓術(shù)湯主之”。

3  少陽(yáng)陽(yáng)明合病

陳某，男，40歲，業(yè)商。1997年10月7日初診。1995年春，出現(xiàn)腰腿部疼痛，麻木。近年來(lái)加重，經(jīng)2次CT，確診為椎間盤(pán)突出。

刻診見(jiàn)：形體豐腴，四肢不溫，頭痛頭眩，口苦咽干，煩燥嘔惡，脅脘脹滿不適，睡眠欠安，大便干結(jié)，2—3日1行。舌暗紅，苔黃厚干燥，脈弦緊而數(shù)。腰曲變平，腰部活動(dòng)受限，前屈極困難，腰4棘突向右偏歪，棘突旁壓之劇痛并向右下肢外側(cè)放散，右外踝處麻痛。腹診：腹部膨滿堅(jiān)實(shí)，胸脅痞硬，心下痞滿，壓痛不甚。

此少陽(yáng)陽(yáng)明合病，具大柴胡湯證：柴胡15g，黃芩、半夏、枳殼各10g，生白芍30g，生大黃、炙甘草各6g，生姜5片，大棗5枚。3劑。藥后大便暢通，量多，腹脘舒暢，腰腿痛稍緩，四肢轉(zhuǎn)溫。原方加當(dāng)歸30g，雞血藤30g，5劑，并在腰椎棘突壓痛處刺血拔罐，手法糾正偏歪腰椎棘突，再針刺環(huán)跳2，委中2。原方進(jìn)退并予以腰部按摩、針刺，治療1月后，臨床癥狀消失。隨訪4天來(lái)，身體壯健，能勝任繁重的工作。

按：此為典型的大柴胡湯證。形體壯實(shí)、腹肌充實(shí)、大便秘結(jié)、舌質(zhì)暗紅、舌苔黃厚干燥，脈實(shí)數(shù)，符合“大黃體質(zhì)”；口苦咽干、目眩煩躁、胸脅苦滿、脈弦等見(jiàn)癥，屬少陽(yáng)病柴胡證；大腿、小腿外側(cè)及外踝等處疼痛，都為少陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)；整體脈癥不虛的“四肢不溫”則是少陽(yáng)病四逆散證。故用柴胡劑治療跌撲閃挫后的損傷內(nèi)證，曾經(jīng)是一些傷骨科名醫(yī)的家傳秘法。

4  陽(yáng)明太陰合病

陳某，男，40歲，漁民。1998年10月25日初診。1天前，因腰傷而出現(xiàn)腰腿疼痛，日輕夜重，經(jīng)X線拍片、CT等檢查，確診為腰椎間盤(pán)突出。近3月來(lái)，漸漸加重。

刻診見(jiàn)：患者面色黯然青淡，呻吟時(shí)聲高氣粗。右腳拘攣難以著地，坐下時(shí)要挺直腰板，稍放松即腿痛，行走困難，平臥痛減，但轉(zhuǎn)側(cè)困難。睡眠不安，大便秘結(jié)如塊狀，3-4日1行，腹部時(shí)時(shí)冷痛，大便時(shí)更甚，四肢不溫，右腿趾如冰，舌暗紅苔厚白，水滑有粘液，脈沉緊有力，脊柱向左側(cè)彎，腰部生理曲線消失，L5棘突向右偏歪，周圍壓痛，右臀上部有索狀物礙手、壓痛，右側(cè)腹股溝部有壓痛及輕度腫脹。腹診：腹肌緊張膨隆，右胸脅苦滿，右脅下至少腹壓痛、痞硬。

此乃陽(yáng)明太陰合病，兼有少陽(yáng)柴胡證，宜溫下寒實(shí)為治，輔以疏肝柔筋，擬大黃附子湯合四逆散：附片、生大黃、柴胡、枳殼、生甘草各10g，生白芍30g，細(xì)辛5g，3劑?；颊咦允觯幒蠹s1h，腰腿拘急疼痛減輕，大便通暢而量多，便后諸癥好轉(zhuǎn)，3劑藥盡，病去大半。原方已效，加雞血藤30g，當(dāng)歸15g。又5劑。輔以按摩，用手法拔正書(shū)槽的臀上皮神經(jīng)處筋索，并糾正偏歪的L5棘突。

3診：大便通暢，腰腿痛緩，腰前屈不利，行走已不跛行，肢體轉(zhuǎn)溫，但右下肢尚涼；腹診，右脅下壓痛痞硬已經(jīng)消失，但腹直肌還拘急；脈細(xì)緩。證呈邪祛正虛之象，以溫養(yǎng)氣血以善其后，當(dāng)歸四逆湯加大黃化裁，服藥20余天，病情日益減輕，體力恢復(fù)而治愈。3天后，患者行坐臥如常，病無(wú)復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略》云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?；颊唧w型壯實(shí)、大便秘結(jié)、脈實(shí)有力，屬“大黃體質(zhì)”；而腰腿疼痛劇烈，面色黯然淡青，四肢不溫，腹部冷痛，脈緊，是“附子證”；舌苔白、苔上有稀滑粘液，是“細(xì)辛舌”。合而論之，與大黃附子湯證非常契合。患者尚有柴胡、白芍見(jiàn)癥，故輔以四逆散以加強(qiáng)療效，腰腿劇痛減輕后，以脈細(xì)、右下肢涼痛、腹肌拘急為主要目標(biāo)，投當(dāng)歸四逆湯加大黃而獲痊愈。

日本漢方家經(jīng)常用大黃附子湯加味治療腰椎間盤(pán)突出，如吉益南涯氏提出：“此方合芍藥甘草湯成'芍甘黃辛附湯’可用于坐骨神經(jīng)痛與椎間盤(pán)突出等腰痛甚劇者”，并明確地提出該方使用的三大目標(biāo)：“①痛側(cè)之足冷甚；②其痛如抽筋感；③有便秘傾向?！?/p>

5  少陰病

陳某，女，31歲，家庭婦女。1999年8月7日初診?；悸匝?天，2天前因腰扭傷而加重，兩下肢交替性放射痛。經(jīng)X線拍片、CT、MRI檢查，確診為先天性腰椎管狹窄，腰椎間盤(pán)突出。

刻診見(jiàn)：精神萎靡，面色淡黃晦暗無(wú)華，腰部板硬疼痛，兩腿麻痛沉重，行動(dòng)遲滯緩慢，形寒肢涼，頭部畏風(fēng)，胸悶氣短，喘咳痰多白粘，大便3—4日1行，溏軟不暢。自述發(fā)病以來(lái)很少出汗，即使炎夏酷暑，亦少有汗，下肢輕度浮腫，重按有凹陷，小便短少而不利，晨起全身肌肉、肢節(jié)都痛酸不適。月經(jīng)延期已3月，白帶清稀量多。舌暗淡白，形大，苔厚白水滑，脈遲無(wú)力。腹診發(fā)現(xiàn)腹直肌攣急。

此為風(fēng)寒濕邪阻滯少陰之表，法宜溫陽(yáng)散寒，解表祛濕。投麻黃附子細(xì)辛湯和麻杏苡甘湯合方：生麻黃、杏仁各10g，附片15g（先煎），細(xì)辛、炙甘草各5g，炒薏仁20g，5劑。藥后微汗出，小便量增，自感神爽體舒，胸暢喘平痰少，但腰腿疼痛反而加重，2診時(shí)，原方減麻黃為6g，繼投5劑。藥后腫退痛減，原方加當(dāng)歸四逆湯化裁，并在腰椎、腰骶部輔以溫灸與按摩。2月后，恢復(fù)健康。

按：患者屬“麻黃體質(zhì)”：體型稍胖、身體稍壯、面色暗淡黃色、惡寒、膚燥無(wú)汗、浮腫傾向。從初診的麻黃附子細(xì)辛湯至后來(lái)的陽(yáng)和湯，都始終不離麻黃。初診屬少陰：精神倦怠，形寒肢冷，腰腿冷痛，行動(dòng)笨拙，舌大淡暗，脈遲無(wú)力，小便不利、下肢沉重、浮腫、腰部轉(zhuǎn)動(dòng)不利、白帶量多清稀等，符合附子證與細(xì)辛證。再加上“一身盡痛”及胸悶喘咳、痰多白粘等“濕喘”之象，故加杏仁、苡仁、甘草，成麻黃附子細(xì)辛湯與麻杏苡甘湯的合方。

6  厥陰太陰合病

葉某，男，45歲，漁民。1997年7月5日初診。3天前，腰部被油桶撞傷，引起腰腿疼痛。確診為腰椎間盤(pán)突出伴腰椎滑脫癥。

刻診見(jiàn)：形體消瘦，神色憔悴，巔頂脹痛、畏風(fēng)多汗，時(shí)值7月炎暑，身穿棉毛衫，仍然四肢厥冷，趾部更甚。腰部隱隱疼痛向骶髖部放射，活動(dòng)不利，不能前屈。下肢無(wú)力、痛麻，左腿更甚。胃冷不適，時(shí)時(shí)惡心嘔逆。舌淡暗，苔白膩厚，脈細(xì)澀。下腰段前突增加，腰骶交界處有凹陷，L3—S1段棘上韌帶剝離，腹診發(fā)現(xiàn)腹肌菲薄，兩腹直肌攣急強(qiáng)直。

此為厥陰太陰合病，既具有厥陰經(jīng)寒凝經(jīng)絡(luò)之外寒，又兼太陰病水飲上逆之里寒。

宜養(yǎng)血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、溫中降逆，以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。當(dāng)歸20g、桂枝、生白芍各20g、細(xì)辛、通草、炙甘草、吳茱萸各5g，生姜3片、大棗3枚，3劑。并在腰椎棘突施以按摩手法，糾正剝離的棘上韌帶。藥后無(wú)明顯進(jìn)展，方證辨證無(wú)誤，守方不變，再3劑；同時(shí)在骶腰部按摩，繼續(xù)糾正棘上韌帶；再在壓痛點(diǎn)最明顯的環(huán)跳穴處針刺，并加以溫灸。針?biāo)幉⑦M(jìn)，腰腿痛減，胃脘冷痞之感消失，惡嘔減少，肢體稍稍轉(zhuǎn)溫。原方依癥增減化裁，并囑咐患者每日?qǐng)?jiān)持用艾條在腰、臀、腿壓痛部位灸療，腰腿痛逐日減輕。調(diào)治兩月，呈小康之局。

按：《傷寒論·厥陰病》所載當(dāng)歸四逆湯，主治“手足厥寒、脈細(xì)欲絕”的寒厥癥。此例患者，腰、臀部及下肢末端發(fā)冷、疼痛，脈沉細(xì)澀，舌暗淡苔白，符合此方方證，故選而用之。當(dāng)歸四逆湯是桂枝類方，是桂枝湯加當(dāng)歸、增大棗，以細(xì)辛、通草為使，使藥效深入營(yíng)血。通過(guò)溫經(jīng)潤(rùn)血、開(kāi)閉驅(qū)寒而療厥陰經(jīng)絡(luò)的寒痹。