近年來，免疫療法、質(zhì)子重離子治療、腔鏡手術(shù)、腫瘤遺傳基因檢測、PET/CT等熱門診療技術(shù)，已經(jīng)陸續(xù)應用到臨床。但對它們的評價則呈現(xiàn)兩極化態(tài)勢：要么一味追捧，要么一味保守，缺少公正客觀的聲音。

4月15日~21，正逢全國腫瘤防治宣傳周，小編與《康復》編輯部合作，將分2期，為您全面梳理免疫療法、質(zhì)子重離子治療、腔鏡手術(shù)、腫瘤遺傳基因檢測、PET/CT，這5大與腫瘤診療相關的熱門關鍵詞，邀請醫(yī)院權(quán)威腫瘤專家對它的適用范圍做客觀而全面的評價，給廣大朋友和官微粉絲們最全面、最權(quán)威、最客觀的解讀。

——小編

01	免疫療法：激發(fā)對抗腫瘤原動力

郭偉劍
復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師、教授、博導
醫(yī)學專長：消化道腫瘤的綜合治療
門診時間：星期一上午（特需），星期三下午（專家）

免疫系統(tǒng)是人體抵抗細菌、病毒等“外來入侵者”的重要防線，但這套系統(tǒng)在面對腫瘤細胞時，卻會失靈。腫瘤細胞會“釋放煙霧彈”，瞞天過海，不僅讓免疫系統(tǒng)無法識別，還使免疫細胞失去攻擊的能力。如果能夠通過某些方式，重新激活人體的免疫系統(tǒng)，使其對腫瘤細胞產(chǎn)生作用，癌癥便能得到有效控制。這就是癌癥的免疫療法。

在過去研究中，人們通常更重視提升人體免疫力，使之能夠消滅腫瘤，但傳統(tǒng)的藥物與方法效果有限。有時候免疫力過強并不一定是好事，過于激進的免疫系統(tǒng)甚至會不分青紅皂白，攻擊正常細胞，造成嚴重的免疫反應。

目前，癌癥免疫療法更多將注意力集中在提升免疫系統(tǒng)識別腫瘤細胞的能力、喚醒并激活免疫細胞殺傷癌細胞的能力上，發(fā)揮免疫系統(tǒng)的抗癌功能。

要破除腫瘤細胞的迷魂陣或讓免疫系統(tǒng)煉出“火眼金睛”可不是容易的事情。

諾貝爾獎獲得者本庶佑教授發(fā)現(xiàn)了人體重要免疫細胞——T細胞的抑制受體PD-1，會受到腫瘤細胞釋放的PD-L1的影響，從而讓免疫系統(tǒng)失去攻擊腫瘤細胞的能力。針對這一現(xiàn)象，科學家們找到一種PD-1相應的抑制劑，能夠避免T細胞表面的PD-1與PD-L1相遇，從而使免疫系統(tǒng)不受腫瘤“煙霧彈”的影響。

2018年，諾貝爾獎獲得者James Allison與本庶佑

另一種較為成熟的免疫療法——CAR-T療法，則是通過改造T細胞，使其具備識別腫瘤細胞的能力。這種療法需要提取腫瘤患者的T細胞，經(jīng)過基因改造、增殖之后，再輸入患者體內(nèi)，對抗腫瘤細胞。CAR-T療法對血液系統(tǒng)腫瘤的效果較為顯著，但對實體瘤還處于臨床試驗階段，初步數(shù)據(jù)顯示其作用有限。

郭偉劍表示，免疫療法的研究與應用已有多年，但傳統(tǒng)方法的療效非常有限。

這種療法在近幾年取得了一系列進展，包括PD-1/PD-L1抗體和CAR-T療法，開啟了免疫療法作為腫瘤治療方法的重要組成部分與發(fā)展方向之一的新時代。

一般而言，通過某種手段激活人體免疫系統(tǒng)，使之能夠?qū)鼓[瘤細胞的方法，都可以歸入免疫療法之中。越來越多研究者，投入到提升激活人體免疫系統(tǒng)的研究之中，采取的方法路徑也各有不同。目前，相對成熟的免疫療法就是PD-1/PD-L1抗體和CAR-T細胞治療，已在臨床治療中得到應用。

PD-1/PD-L1抗體對多種腫瘤有效，但僅對部分患者有效，而一旦有效則作用相對較為持久。這一療法對不同的腫瘤療效也不同，對淋巴瘤、黑色素瘤、腎癌、無驅(qū)動基因突變的肺癌等有相對較好的療效。臨床數(shù)據(jù)表明，對于實體瘤而言，PD-1/PD-L1抗體單獨應用時，大約2成左右的患者治療后腫瘤縮小，3成左右的腫瘤穩(wěn)定，更多患者在接受治療后并沒有效果。CAR-T療法除了對實體瘤效果有限外，治療中還存在較大的副作用。

相較于傳統(tǒng)免疫治療，新一代免疫療法雖取得了一定突破，但并沒有大家想象的那么神奇，免疫治療的藥物也不是神藥。

對于免疫療法的研究，除了尋求新的抗原標記物，提升免疫系統(tǒng)識別力外，研究者們還在尋求提升治療有效性的方法。

專家們注意到，PD-1抗體治療效果存在較大差異。如果能依據(jù)一定原則對患者進行區(qū)分，篩選出對治療敏感的人群，便能提高治療的有效性。同時，由于單一方法的局限性，免疫療法也在探索與其他治療方式的聯(lián)合使用，比如在放化療的同時，針對適合人群進行免疫治療。已有初步研究發(fā)現(xiàn)在某些腫瘤的治療中，PD-1抗體聯(lián)合化療或放療提高了治療效果。

目前，免疫治療通常在癌癥晚期的患者中使用，未來也考慮將適用階段向前推移。免疫療法的特點是激活人體自身免疫力，晚期患者的免疫力通常較弱，如果前移使用，效果或許會更好。

2018年4月12日出版的頂級刊物《科學》雜志的子刊《轉(zhuǎn)化醫(yī)學》發(fā)表論文指出，1名46歲的女性因患晚期卵巢癌，經(jīng)5輪化療后沒有起色，最后接受抗癌疫苗治療，在2年時間內(nèi)使用了28次個體化抗癌疫苗，癌癥得到了控制，在停止治療5年后，已經(jīng)完全無癌。

這是免疫療法的探索方向之一，即為患者量身定制抗癌疫苗。在對患者進行個性化分析研究之后，針對其基因特點，設計定制只適用于個體的抗癌疫苗，激活患者自身免疫力對抗腫瘤細胞，治療效率必然會大幅提升。但這種治療模式，勢必缺乏可推廣性，并會帶來高昂的治療成本。

目前看來，免疫療法不是靈丹妙藥，即便能夠起效，其治療仍伴隨著一定風險。如前所述，免疫治療僅對部分患者有效，尋找能預測療效的標記物、與其他方法的聯(lián)合，是目前的研究熱點與今后的發(fā)展方向。

PD-1/PD-L1抗體治療總體毒副反應較小，耐受性良好，但也有少數(shù)患者可能發(fā)生嚴重的免疫反應，需要及時應用免疫抑制劑等，大多可控。CAR-T細胞治療毒性大。因而，患者需要到專業(yè)的醫(yī)院接受免疫治療，以利于掌握適應癥、及時正確的處理不良反應。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院承擔諸多臨床試驗

另外，專業(yè)的醫(yī)院常有通過倫理審批的臨床試驗開展，新藥試驗是免費的，有時在專業(yè)醫(yī)生的指導下參加臨床試驗也是不錯的選擇。

78歲的吳奶奶曾是一位大學教授，因為心臟不好，于是早早地退休在家安享晚年。兩年前，吳奶奶因為咳嗽、痰中帶血去醫(yī)院檢查，被醫(yī)生告知患了早期肺癌。當吳奶奶和家屬正慶幸腫瘤還屬于早期，想通過手術(shù)根治時，醫(yī)生卻告訴吳奶奶：“檢查發(fā)現(xiàn)，您的腫瘤靠近心臟后方，且除了左前降支以外的心臟冠脈都堵了50~90%，手術(shù)風險太大，對于您這樣的冠心病、心梗的高?；颊?，我們不建議手術(shù)！”

聽到這個消息，吳奶奶及家屬如晴天霹靂。在醫(yī)生的推薦下，吳奶奶找到了上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心）的陳劍醫(yī)師。當時，吳奶奶對治療方案還是有所顧慮的，因為一直都聽說不管是化療還是放療，對身體的傷害都特別大。質(zhì)子重離子治療也是一種放射療法，自己年紀這么大了，而且心臟本來就不好，腫瘤還就長在心臟旁邊，還能經(jīng)得起這樣的折騰嗎？

陳劍醫(yī)師親切問診每個患者

最終，經(jīng)過陳劍醫(yī)師的細致解釋，吳奶奶接受了治療方案并順利完成了治療。如今兩年過去了，吳奶奶的腫瘤控制得非常好，也未出現(xiàn)任何心臟不適。“當時醫(yī)生告訴我，這種放射療法殺死癌細胞的同時，對身體其他地方造成傷害極小，我還不信，現(xiàn)在看來，這是真的！”吳奶奶開心地說道。

質(zhì)子重離子射線之所以能夠做到精準治療腫瘤，主要是依靠它在人體內(nèi)形成的“布拉格峰”：質(zhì)子或重離子射線在進入人體時能量釋放很小，當射線到達腫瘤所處位置時射線的速度減緩，同時瞬間釋放幾乎所有的能量，形成能量釋放的高峰。也就是說，質(zhì)子重離子放療能夠?qū)⑸渚€大部分能量全部打在腫瘤上，從而有效保護了腫瘤前后的正常組織。

質(zhì)子重離子治療設備

靠近心臟的腫瘤，哪怕只是一例3cm以內(nèi)的早期肺癌，質(zhì)子重離子相較光子放療，都可以大幅度減少心臟所受到的輻射量。所以，對于心臟不允許再遭受任何傷害的吳奶奶來說，質(zhì)子重離子放療無疑是一個非常理想的治療方法。

基于“布拉格峰”的優(yōu)勢，質(zhì)子重離子放療對于治療肺癌擁有其他治療方法無法比擬的優(yōu)勢：

1．腫瘤的發(fā)病率隨著年齡的增加而不斷升高，如今高齡的腫瘤患者越來越多。質(zhì)子重離子放療技術(shù)給高齡、心肺功能不佳的患者帶來了更好的治療機會。

2.由于對正常組織保護較好，因此在治療實施過程中，可對腫瘤給予更大劑量的照射，由此可以帶來更好的治療效果。

3.在整個生命周期中，放射線治療可能引起諸多長期副作用，比如心臟受照射后發(fā)生冠心病、心梗等的風險大大提高。傳統(tǒng)放療還可能在治療多年后，誘發(fā)另外惡性腫瘤的發(fā)生。而質(zhì)子重離子射線照射涉及的正常組織范圍遠遠低于傳統(tǒng)光子射線，這無疑減少射線帶來的長期副反應。對于早期肺癌、胸腺等縱隔惡性腫瘤等預期治療效果較好、預期生存時間長的患者尤其有益。

4.腫塊較大的患者（如直徑大于4~5cm），腫瘤內(nèi)存在較多對于傳統(tǒng)光子射線不敏感的乏氧細胞，因此腫瘤不易被控制或者將來復發(fā)的可能性增大。重離子射線對于乏氧細胞的殺滅作用遠優(yōu)于傳統(tǒng)光子射線，對于這類患者，腫瘤獲得局部控制的可能性更大。
　　

對于腫瘤治療而言，各種治療方式都是相互補充的，各有優(yōu)點，需要經(jīng)過醫(yī)生的判斷綜合運用于患者的治療。質(zhì)子重離子放療作為目前國際最尖端的腫瘤放射治療技術(shù)，也存在它的局限性，比如它只是一種局部治療的手段、無法替代化療等全身治療，同時質(zhì)子重離子治療的經(jīng)濟成本也比傳統(tǒng)治療方法要高。

目前，上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心）可收治40余類腫瘤疾病。醫(yī)院結(jié)合我國惡性腫瘤發(fā)病情況，以患者需求為導向，突出重離子技術(shù)優(yōu)勢，圍繞鼻咽癌、顱內(nèi)顱底腫瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌等5個重點病種開展臨床治療，并對胰腺癌開展重點臨床研究（“5+1”重點病種），重點病種收治例數(shù)已占收治總數(shù)的60%以上，患者即期療效良好，不良反應輕微。

截止2018年11月15日數(shù)據(jù)

但不能因此就將質(zhì)子重離子放療視為抗癌神器，因為仍有很多腫瘤患者明確不適用質(zhì)子重離子治療：

1.非實體性腫瘤，如血液腫瘤（白血病）等；胃、小腸、結(jié)腸等對射線敏感的空腔臟器的腫瘤（上、中段食管癌和直腸癌除外）。

2.腫瘤已發(fā)生多發(fā)（如3個以上）遠處轉(zhuǎn)移、尤其是多器官的轉(zhuǎn)移。

3.同一部位短期（如半年至1年）內(nèi)接受過放療，或同一部位曾經(jīng)接受過2次及以上的放療，或有放射性粒子植入的。

4.同時，醫(yī)院暫時未開展兒童（＜14周歲）腫瘤的質(zhì)子重離子治療。
　

腫瘤治療仍是一個世界性難題，腫瘤治療模式也已經(jīng)由單一學科治療發(fā)展為多學科綜合治療模式。質(zhì)子重離子放療與手術(shù)治療、藥物治療、傳統(tǒng)光子放療等方法一樣，都是腫瘤治療體系中不可缺少的一部分，取長補短，充分發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢，讓患者獲得最佳的綜合治療效果，是大家共同的目標。

任何人的基因都會攜帶不同的基因變異，其中最常見的就是老百姓知道的所謂“基因突變”。這些基因突變有些是遺傳的，有些則是由于環(huán)境等因素造成的。需要強調(diào)的是，絕大多數(shù)基因突變是“非致病性突變”或者是“意義未明的突變”，換言之：基因突變不一定跟癌癥發(fā)生有關聯(lián)。

針對健康人群的全套腫瘤基因檢測報告，往往刻意將某些基因突變與腫瘤發(fā)生聯(lián)系起來，比如“某某基因突變，意義不明”，或者“可能有30%的膀胱癌發(fā)病概率等等”等描述，其實都沒有明確的臨床參考價值，根本無法給受試者提供明確的預防或治療建議。

事實上腫瘤本身是一種“老年病”，它最大的發(fā)病特征就是與年齡相關，年齡越大，腫瘤發(fā)病率就越高。上海市疾病預防控制中心的數(shù)據(jù)顯示：在上海，一個人如果活到85歲，罹患腫瘤的概率約為33%，在美國則是45%。
因此，對于健康人群的基因檢測，非但對受試者防病沒有任何幫助，還會徒增了他們的心理壓力和恐懼感，讓人無所適從。總之，健康人群，沒有必要去做所謂的全套腫瘤基因檢測。

1. 有腫瘤家族遺傳史，且腫瘤的發(fā)生呈現(xiàn)家族聚集性，比如家族中，祖父、伯伯、父親、姑姑都患過大腸癌，那就提示家族中很可能存在遺傳性大腸癌基因，對于還未發(fā)病的其他家族成員來說，有必要提前做一下基因檢測，看看自己是否攜帶了相關基因。如果發(fā)現(xiàn)有，那么就可以提前采取一些防治措施。

2. 雖然沒有明確的家族遺傳病史，但已經(jīng)發(fā)生腫瘤，且發(fā)病年齡早，比如年輕患者大腸內(nèi)出現(xiàn)非常多的腺瘤或同時發(fā)生二個以上惡性腫瘤等，有必要做遺傳相關的基因檢測。

3. 患者腫瘤類型非常特殊、或少見，往往可能與遺傳性腫瘤相關，因此也建議腫瘤患者做一下遺傳性基因檢測。

對于后二種情況，如果能發(fā)現(xiàn)遺傳相關的致病性突變基因，明確是遺傳性腫瘤，那么在治療和后續(xù)隨訪，也與其他非遺傳性腫瘤有很大差別，對于精準診療意義重大。