心律失常屬于中醫(yī)心悸、怔忡范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》已認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復(fù)感外邪等。漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動(dòng)悸”“心下悸”“心中悸”及“驚悸”等，并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，并記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對(duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述：“怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜，無(wú)時(shí)而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動(dòng)，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也?！薄都t爐點(diǎn)雪·怔忡驚悸健忘》云：“驚者，心卒動(dòng)而不寧也；悸者，心跳動(dòng)而怕驚者；怔忡者，心中躁動(dòng)不安，惕惕然如人將捕之也?！?/p>

余在臨床上大致分型與用方如下。

五臟相關(guān)，又有脾氣虧虛、腎精不足而致心神失養(yǎng)，痰火擾心、水飲凌心而致心神不寧者，當(dāng)隨證施治。

歐陽(yáng)某，女，84歲。

2015年10月22日首診：胸痛、胸悶反復(fù)發(fā)作25年，加重伴頭暈1個(gè)月。上癥于我院心內(nèi)科住院診斷為：冠心病，心絞痛，心律失常；高血壓3級(jí)，很高危組；痛風(fēng)；習(xí)慣性便秘?，F(xiàn)服用硝苯地平、腦心通、銀杏葉膠囊，無(wú)明顯改善。現(xiàn)癥見(jiàn)：面黃，胸痛陣發(fā)，需含服硝酸甘油方能緩解，頭暈，氣短，上下不相續(xù)接，動(dòng)則胸悶、心悸，發(fā)作則全身乏力，不能行動(dòng)，每日發(fā)作1～2次或2日一發(fā)，背脹，口干口苦，納可，大便結(jié)，寐欠佳，雙下肢不腫。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)緩，35～45次/分。建議起搏器治療，因患者年事已高，拒絕安裝起搏器。

西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛，心動(dòng)過(guò)緩。

中醫(yī)診斷：胸痹，心悸。

病機(jī)：宗氣下陷，心脈瘀阻。

治法：大補(bǔ)宗氣。

方藥：升陷湯加減。

白參10g，黃芪30g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，丹參15g，三七（沖服）5g，九香蟲(chóng)5g，知母6g。7劑。

辨治思路詳解：本病可分兩組癥狀，第一組頭暈，胸痛，心動(dòng)過(guò)緩頻發(fā)，胸悶心悸，發(fā)則氣短，發(fā)后周身無(wú)力，不能行動(dòng)，此組癥狀當(dāng)為宗氣虧虛，不能貫心脈以運(yùn)血；第二組癥狀為便秘，口干口苦，舌苔黃膩，此組癥狀為習(xí)慣性便秘所引起的癥狀，腑氣不通，濁毒之氣上攻，則口干口苦，濁氣上泛于舌，則為苔黃膩。故方以升陷湯（黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）加人參大補(bǔ)宗氣。宗氣虧虛，不能行氣血，以致心脈痹阻而發(fā)心痛，故加丹參、田三七、九香蟲(chóng)行氣活血止痛。

2015年11月17日二診：胸悶痛緩解，仍時(shí)有心動(dòng)過(guò)緩（心率最慢時(shí)36次/分）發(fā)作，發(fā)則心悸，疲乏，氣短，左側(cè)頭痛，肢涼，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉弦。

制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，肉蓯蓉20g，當(dāng)歸20g。7劑。

辨治思路詳解：前用升補(bǔ)宗氣，胸悶痛得以緩解，說(shuō)明患者確實(shí)存在宗氣下陷之病機(jī)。然心動(dòng)過(guò)緩仍發(fā)，肢冷，結(jié)合便秘，脈沉弦，當(dāng)考慮有心腎陽(yáng)氣虧虛，腎陽(yáng)虛不能鼓舞心陽(yáng)，故心動(dòng)過(guò)緩；陽(yáng)虛不能溫煦，達(dá)于四肢，故見(jiàn)四肢冷；陽(yáng)虛不能溫煦推動(dòng)，故見(jiàn)大便秘結(jié)。故方以升陷湯去苦寒之知母加人參升補(bǔ)宗氣；以四逆湯溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣，加桂枝通心陽(yáng)；配肉蓯蓉、當(dāng)歸潤(rùn)腸通便。

按語(yǔ)：當(dāng)歸味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為血中之要藥。因而，它既能補(bǔ)血，又能活血；既可通經(jīng)，又能活絡(luò)?！蹲⒔鈧摗吩疲骸懊}者血之府，諸血皆屬心，凡通脈者必先補(bǔ)心益血，故張仲景治手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，用當(dāng)歸之苦溫以助心血。”

余在臨床上，凡老年心系疾病有習(xí)慣性便秘者，每以大量當(dāng)歸佐入方中，一則當(dāng)歸可以養(yǎng)血通脈，二則可以益精血、潤(rùn)腸通便，可謂一舉兩得。臨床上常配伍肉蓯蓉、鎖陽(yáng)等。

2015年11月26日三診：上癥好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，心悸發(fā)作明顯減少，氣短，但無(wú)上下氣不相續(xù)接之感，疲乏好轉(zhuǎn)，手冷除。仍大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔黃薄白，脈弦?？淘\：心率71次/分，律齊。

制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參10g，肉蓯蓉20g，當(dāng)歸20g，鎖陽(yáng)20g，陳皮10g，火麻仁15g。7劑。

辨治思路詳解：上方有效，故仍以四逆湯溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣，桂枝通心陽(yáng)。氣短，但無(wú)上下氣不相續(xù)接之感，疲乏好轉(zhuǎn)，大氣下陷之機(jī)已控制，故以參、芪補(bǔ)心氣，而不用升麻、柴胡升陷。便秘仍未解決，故再加鎖陽(yáng)、火麻仁、陳皮潤(rùn)腸理氣通便。

2015年12月3日四診：頭暈除，疲乏，腰下墜，時(shí)咳，大便干而不結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈遲。

制附片（先煎）6g，干姜3g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參5g，肉蓯蓉20g，當(dāng)歸20g，陳皮10g，續(xù)斷10g，杜仲10g，玄參10g。7劑。

辨治思路詳解：腰下墜，疲乏，腎氣虧虛也，故加續(xù)斷、杜仲益腎。久用辛溫，防其溫而過(guò)度，以玄參咸涼反佐。

2015年12月17日五診：諸癥減輕，近10日未發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，大便干。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。心率69次/分，律齊。上方加鎖陽(yáng)20g，升麻5g，枳實(shí)10g。7劑。

辨治思路詳解：溫陽(yáng)補(bǔ)氣已見(jiàn)大效，未再發(fā)作心動(dòng)過(guò)緩，但仍便干，故在前方中加鎖陽(yáng)增強(qiáng)潤(rùn)腸通便作用，以升麻、枳實(shí)升清降濁。

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