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長圓針解結(jié)法治療筋性疼痛65例及安全性觀察* 王 林1△，肖輝燈2，柴 勇1，王 彤3* （1中國中醫(yī)科學(xué)院，北京100700；2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；3中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京100700） 經(jīng)筋病長圓針解結(jié)法［1］，是中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所薛立功教授研創(chuàng)的治療筋性疼痛（筋痹），尤其是頑固性疼痛的一種有效療法，并作為國家中醫(yī)藥管理局臨床適宜技術(shù)進(jìn)行推廣和應(yīng)用，歷經(jīng)30余年臨床觀察，療效確切。但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，鮮見對其安全性的系統(tǒng)研究和評價(jià)。本研究旨在通過65例筋性疼痛患者臨床觀察，驗(yàn)證和評價(jià)長圓針解結(jié)法治療筋性疼痛的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 臨床資料 選取2017年9月至2018年9月中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院骨傷科門診收治的65例筋性疼痛患者。其中男19例，女46例；年齡最小24歲，最大73歲，平均58.4歲；經(jīng)筋病史最短2周，最長30年，平均3.3年。腰部筋病28例，包括慢性腰肌勞損、腰椎間盤突出伴神經(jīng)根癥、腰椎管狹窄等；頸部筋病13例；肩部筋病8例，包括肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩關(guān)節(jié)粘連、肩關(guān)節(jié)痛等；膝部筋病15例，包括膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)退行性病變、膝關(guān)節(jié)軟骨炎、膝關(guān)節(jié)痛等；肘部筋病1例（肱骨外上髁炎）。 經(jīng)筋病屬于中醫(yī)學(xué)的“痹癥”范疇，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表現(xiàn)為全身肌肉、筋膜、肌腱等軟組織的痛性疾病［2］。目前就痹癥之筋痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未有統(tǒng)一的指南，結(jié)合臨床、參考1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］尪痹、骨痹、肌痹等診斷依據(jù)，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①初起見全身大小關(guān)節(jié)處及周圍軟組織隱隱作痛，疼痛性質(zhì)多酸、脹，關(guān)節(jié)等功能活動不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。②多急性或亞急性發(fā)病、病程漫長，可觸及肌肉持續(xù)緊張、條索、結(jié)節(jié)等。③局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。后期嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝。④X線片檢查：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。⑤排除因內(nèi)臟器質(zhì)性病變、外傷等其他病變引起的疼痛。查血沉、抗“O”、黏蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕性疾病相鑒別。 2 治療方法 2.1 經(jīng)筋選穴 應(yīng)用傳統(tǒng)四診法（望、聞、問、切）確定患者病痛的范圍及大概區(qū)域，進(jìn)而在十二經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進(jìn)行循按、觸診，尋找“橫絡(luò)卡壓”之處，“以痛為腧、以結(jié)為腧”。另外，根據(jù)現(xiàn)代解剖知識，通過肌肉、肌群、肌腱、筋膜等軟組織的分布和起止點(diǎn)及關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行觸診，同樣“以痛為腧，以結(jié)為腧”。每次治療根據(jù)病情的輕重緩急、范圍大小選取5~20個(gè)經(jīng)筋穴位?，F(xiàn)已規(guī)范定位且常用的結(jié)筋病灶點(diǎn)稱為“次”［2］，因其結(jié)筋病灶點(diǎn)常在腧穴旁的肌肉韌帶止點(diǎn)處，在筋骨之上有痛性條索或結(jié)節(jié)，別于腧穴，以鄰近腧穴名加次而命名。臨床治療常用經(jīng)筋取穴如下（詳情可參考《中國經(jīng)筋學(xué)》［2］）。 ①足太陽經(jīng)筋：委陽次、合陽次、陰谷次、L1~S4棘突次、腎俞次、關(guān)元俞次、氣海俞次、大腸俞次、髂后上棘次、小腸俞次、膀胱俞次、承山次等；②足少陽經(jīng)筋：成骨次、成腓間、腓骨小頭、陵下次、健胯次、中空次、外承扶次、上風(fēng)市次、風(fēng)市次、陽陵泉次等；③足陽明經(jīng)筋：鶴頂次、髕內(nèi)、髕內(nèi)上、髕內(nèi)下次、脛骨內(nèi)髁、髕下、髕外上、髕外、髕外下、脛骨外髁、維道次、髀關(guān)下、伏兔次、曲骨次、解溪次等；④足三陰經(jīng)筋：陰陵上、髎髎次、髎膝間、膝關(guān)次、脛骨內(nèi)髁、曲泉次、髀關(guān)次、府舍次、地五里次、箕門次、血海次、橫骨次、公孫次、照海次、太溪次等；⑤手太陽經(jīng)筋：肩貞次、臑俞次、肩痛點(diǎn)次、下肩痛點(diǎn)次、膈關(guān)次、附分次；⑥手少陽經(jīng)筋：天井次、消濼次、肩髎次、肩峰、岡外、天宗次、肩胛岡、頸橫突1-7、天髎次；⑦手陽明經(jīng)筋：肩髃次、巨骨次、肩胛上、秉風(fēng)次、曲垣次、肩井次；⑧手太陰經(jīng)筋：天府次、肩內(nèi)陵次、抬肩次、中府次、云門次；⑨手厥陰經(jīng)筋：肱中次、舉肩次；⑩少陰經(jīng)筋：青靈次、極泉次。 2.2 操作方法 于選取的穴位常規(guī)消毒、鋪巾，0.２%利多卡因和20 mg曲安奈德混合液５mL局部注射進(jìn)行浸潤麻醉，每個(gè)穴位1~2 mL。麻醉后，用薛氏長圓針從注射點(diǎn)進(jìn)針，行“關(guān)刺、恢刺、短刺”3種長圓針特殊操作手法。關(guān)刺：“直刺左右盡筋上，以治筋痹”，即直刺刺入皮膚和筋膜之間，進(jìn)行橫向刮撥探查以解除表層粘連及探查粘連程度及范圍；恢刺：“直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹”，即直刺肌肉間深面保持一定深度水平再縱向撥動針尖，挑撥甚至切斷結(jié)筋點(diǎn)與周邊組織的粘連；短刺：“直刺至骨，以上下摩骨”，即在足底足背及手掌手背等肌肉附著少或病灶位置表淺或有骨膜下出血和滲出的患者，直刺結(jié)筋病灶點(diǎn)深層，做摩骨樣切割，使近骨膜橫絡(luò)松解減壓。行針過程中盡量將局部血管、神經(jīng)分離到刀口兩側(cè)，縱行剝離，一般2~3次后出針。出針后，無菌棉球壓迫針孔片刻，待血止后予以創(chuàng)可貼覆蓋包扎。術(shù)后5 min內(nèi)觀察患者有無不適感，并告知患者術(shù)后正常生活活動，兩天內(nèi)術(shù)區(qū)勿沾水，盡量臥床休息，切勿做家務(wù)和劇烈活動。每周治療1次，連續(xù)治療3周。 3 療效觀察 3.1 觀察指標(biāo) （1）癥狀、體征評分：包括疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)活動功能、腫脹4項(xiàng)，累計(jì)各項(xiàng)評分計(jì)算出總分。疼痛、壓痛：無，計(jì)0分；輕度，計(jì)1分；中度，能忍受，計(jì)2分；重度，難忍受，計(jì)3分。關(guān)節(jié)活動功能：正?；蚪咏＃?jì)0分；活動略受限，但無明顯疼痛，計(jì)1分；活動受限，有疼痛，可以忍受，計(jì)2分；活動明顯受限，疼痛劇烈，計(jì)3分。腫脹：無腫脹，計(jì)0分；輕微腫脹，但無皮溫顏色改變，計(jì)1分；明顯腫脹，但無皮溫顏色改變，計(jì)2分；明顯腫脹，局部皮膚紅熱，計(jì)3分。 （2）視覺模擬評分法（VAS）：疼痛測定采用美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心應(yīng)用的疼痛測定方法。即用0～10 cm的一條直線，分成10等分，標(biāo)明數(shù)碼，讓病人根據(jù)自己的痛覺來判定并標(biāo)在數(shù)字上，治療前及治療后均由病人標(biāo)明疼痛所在的位置，最后由醫(yī)生判定疼痛的程度進(jìn)行評分。0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。 3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］尪痹、骨痹、肌痹療效評定。治愈：關(guān)節(jié)等疼痛、腫脹消失，活動功能正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等原發(fā)病灶無變化。 3.3 不良反應(yīng)及安全性評價(jià) 記錄患者治療過程中是否出血、血腫、暈針、神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)疼痛、術(shù)區(qū)青紫、術(shù)區(qū)發(fā)紅、術(shù)口感染等，并詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的程度、發(fā)生日期、結(jié)束日期、有無處理措施及該不良反應(yīng)是否與本操作有關(guān) 聯(lián)等。 根據(jù)臨床觀察到的不良反應(yīng)情況判定長圓針解結(jié)法的安全等級。1級：安全，無任何不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)檢查無異常；2級：比較安全，輕度不良反應(yīng)，不需做任何處理，安全性指標(biāo)檢查無異常；3級：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，需做處理；4級：因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止研究，或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。 3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 記錄的患者所有信息建立成Excel數(shù)據(jù)表格，采用SPSS 22. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.5 治療結(jié)果 （1）65例筋性疼痛患者治療前后癥狀、體征評分比較 治療后癥狀、體征評分為（1.906±0.178）分，低于治療前的（6.092±0.164）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 （2）65例筋性疼痛患者治療前后VAS評分比較 患者治療后VAS評分由治療前（5.769±0.126）分降低至（1.169±0.165）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 （3）臨床療效 經(jīng)治療后，65例筋性疼痛患者，治愈35例，好轉(zhuǎn)30例，無效0例，有效率為100.0%。 （4）不良反應(yīng)及相關(guān)性分析 65例患者治療后，7例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)皮下青紫，發(fā)生率為11.0%。運(yùn)用二元Logistic回歸分析法對患者病程、年齡、性別、癥狀體征評分、VAS評分、行針部位、疾病診斷進(jìn)行不良反應(yīng)相關(guān)因素的分析，結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。說明患者青紫的發(fā)生與患者病程、診斷、行針部位、VAS評分等無明顯的相關(guān)性。 7例術(shù)后皮下青紫患者，青紫部位不紅不腫、不痛不癢，無發(fā)熱等局部不適癥狀，亦無任何全身不適癥狀，未給予任何處理，青紫多術(shù)后2周至1個(gè)月內(nèi)自行吸收消退。臨床檢查無任何不適，屬1級安全。 4 體會 《靈樞·刺節(jié)真邪》載:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通。視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。長圓針療法之所以被稱為“解結(jié)法”是其針具擅長解筋結(jié)、除痹痛。臨床觀察多數(shù)患者術(shù)前自覺身體肌肉繃緊者，施術(shù)部位術(shù)后均感“松快、放松感”，特別是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等承重關(guān)節(jié)最為明顯。眾多臨床報(bào)道亦有顯示，王洪國［4］運(yùn)用解結(jié)法治療肩部經(jīng)筋病；李瑜［5］治療緊張性頭痛；蘇鑫童等［6］治療肩手綜合征Ⅰ期肩關(guān)節(jié)活動度及上肢運(yùn)動功能障礙；李嬌嬌等［7］解結(jié)太白次治療足拇外翻；尚軍［8］運(yùn)用長圓針治療腰三橫突綜合征等，均驗(yàn)證了長圓針“解結(jié)、治痛”的功效。 從本研究觀察可知，長圓針解結(jié)法治療筋性疼痛療效確切、安全可靠，是一種有效的臨床適宜技術(shù)。雖部分患者出現(xiàn)皮下青紫，但患者未經(jīng)任何處理瘀斑自行消退、也未出現(xiàn)任何不適。長圓針不良反應(yīng)相關(guān)因素的回歸分析未見與之發(fā)生的密切因素，原因可能是觀察病例不足、觀察病史不全等。臨床診療中發(fā)現(xiàn)，隨著每次診治，患者的病痛逐步在降低，疼痛評分也在逐步減少，所以全療程治療是非常有必要的。 基于長圓針的“解結(jié)治痛”的良效，在今后的臨床診治中，對于一些頑固性的非器質(zhì)性疾病從經(jīng)筋角度出發(fā)，將治療直接化。采用長圓針解結(jié)法，“針至病所”，解除“橫絡(luò)卡壓”，達(dá)到治療效應(yīng)。例如王淑娟等［9］治療乳腺增生病，尚軍等［10］治療頑固性呃逆，均顯示運(yùn)用長圓針解結(jié)法收到良好的療效。 本研究不足之處：較之其他研究來說，在經(jīng)筋病的診斷治療中，尚未形成一套完善的診療標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指南。希望在以后的發(fā)展道路上，全體中醫(yī)工作者能在個(gè)體中尋求到整體，從差異中找到共性，找到各類疾病的共同規(guī)律。（選自《中國針灸》雜志2019年第4期） |
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